全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡

關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三關(guān)節(jié)不穩(wěn)力線不正軟組織不平衡假體松動(dòng)聚乙烯過度磨損術(shù)后功能差；影響膝關(guān)節(jié)本體感受；影響假體存留率第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三軟組織平衡正確截骨力線正常間隙平衡適當(dāng)軟組織松解第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三正確截骨：恢復(fù)下肢機(jī)械力線和旋轉(zhuǎn)力線

第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三旋轉(zhuǎn)力線確定

測(cè)量截骨技術(shù)（measuredresectiontechnique）;平衡間隙技術(shù)（balancedgaptechnique）；第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三相對(duì)股骨后髁3°外旋Akagi,etal（1999）認(rèn)為：簡(jiǎn)單、一般情況下精確（中立位、內(nèi)翻膝、輕度畸形、無骨缺損）、改善髕骨軌跡；Whiteside線易于定位、改善髕骨軌跡、對(duì)股骨后髁磨損和發(fā)育不良者尤其適用；股骨通髁線對(duì)股骨后髁磨損和發(fā)育不良，翻修膝尤其適用；Insall（1997）和Miller（2001）：改善髕骨軌跡、改善髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)；Olcott（2000）：有利于獲得矩形屈曲間隙；Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高發(fā)生率；Olcott(2000)比較股骨通髁線、Whiteside線、相對(duì)股骨后髁3°外旋線，獲得3°外旋的精確度分別為90%、83%和70%測(cè)量截骨技術(shù)第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

較好的屈曲穩(wěn)定性；易于操作；股骨后髁磨損；股骨后髁發(fā)育不良；翻修膝；改善髕骨軌跡；Heesterbeek（2009）認(rèn)為平衡間隙技術(shù)受內(nèi)外側(cè)韌帶影響較大；

平衡間隙技術(shù)外側(cè)韌帶松弛導(dǎo)致假體過度外旋內(nèi)側(cè)韌帶松弛導(dǎo)致假體內(nèi)旋第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三測(cè)量截骨技術(shù)和平衡間隙技術(shù)比較第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三恢復(fù)關(guān)節(jié)線關(guān)節(jié)線抬高關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少股四頭肌力量降低髕骨不穩(wěn)，髕骨碰撞，膝前痛膝關(guān)節(jié)中度屈曲位不穩(wěn)腘肌腱易被股骨假體卡壓引起疼痛Partington(1999):關(guān)節(jié)線抬高<8mm,較抬高>8mm者，術(shù)后功能較好（141vs.125）第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三關(guān)節(jié)線的判斷

距股骨外髁：25mm；距內(nèi)髁：30mm；距腓骨小頭：10-15mm；

殘余半月板；髕骨下極；保持關(guān)節(jié)線

正確截骨；

避免過度軟組織

松解恢復(fù)關(guān)節(jié)線第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

最佳

相等矩形的屈伸間隙；內(nèi)外側(cè)間隙無緊張和松弛；伸直和屈曲90°位，股骨

內(nèi)外側(cè)髁抬高1-3mm；

可接受

內(nèi)外側(cè)間隙不平衡<3mm;內(nèi)外側(cè)間隙不平衡<3度;

關(guān)節(jié)間隙稍緊；

屈曲間隙稍松于伸直間隙；

外側(cè)間隙稍松于內(nèi)側(cè)間隙。間隙平衡第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

測(cè)量截骨技術(shù)

先完成脛骨、股骨截骨；

再平衡軟組織；

平衡間隙技術(shù)

先行脛骨和股骨遠(yuǎn)端截骨；

完成伸直間隙平衡；

再行股骨后髁截骨；一般松解1mm，可以糾正1°畸形不同截骨技術(shù)軟組織平衡步驟不同第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

限制內(nèi)外側(cè)間隙的主要組織結(jié)構(gòu)第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三特點(diǎn)：內(nèi)側(cè)間隙狹窄；MCL深層和淺層攣縮；內(nèi)側(cè)平臺(tái)磨損；LCL正常，嚴(yán)重膝內(nèi)翻LCL變細(xì)或拉伸術(shù)前下肢全長(zhǎng)X線片，確定股骨外翻角，特別對(duì)嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形患者，垂直股骨機(jī)械軸截骨；

Mullaji(2009)發(fā)現(xiàn)20%的膝內(nèi)翻畸形患者，冠狀面股骨明顯彎曲，因此如按常規(guī)5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢復(fù)下肢力線；

脛骨側(cè)垂直脛骨機(jī)械軸截骨膝內(nèi)翻畸形24°外翻12°第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三完成骨贅清除，內(nèi)側(cè)緊，常為MCL后纖維和后內(nèi)關(guān)節(jié)囊攣縮，僅需松解后部組織；

伸直間隙的平衡后部緊張前部松弛僅需松解后部組織第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

采用平衡間隙技術(shù)，一般均可得到矩形屈曲間隙，無需再平衡；

采用測(cè)量截骨技術(shù)，矩形屈曲間隙常不能獲得，需要平衡；屈曲間隙不平衡，常為MCL前部纖維攣縮；

屈曲間隙的平衡前部纖維緊張后部纖維松弛僅需松解前部組織第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式輕度，<6°，松解MCL深層中度，8°-15°，松解MCL（餡餅松解技術(shù)，pie-crusting）重度，>15°，MCL廣泛松解外側(cè)副韌帶正常：首選選擇性松解（餡餅松解技術(shù)，pie-crusting），總體松解易導(dǎo)致屈伸間隙不等第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式

嚴(yán)重膝內(nèi)翻（30-45°）：LCL變細(xì)或拉伸LCL緊縮術(shù)：容錯(cuò)性低，極少學(xué)者推薦使用較多學(xué)者推薦使用限制型假體第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三特點(diǎn)：LCL、髂脛束、腘肌腱、弓狀韌帶復(fù)合體攣縮緊張；MCL松弛；股骨外髁磨損松解原則：如果被動(dòng)能糾正力線，則外側(cè)無需松解，否則需要松解；首選選擇性松解：什么組織緊，松解什么；邊松解邊評(píng)估間隙；畸形必須在術(shù)中糾正；

膝外翻畸形第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三伸直間隙的平衡最小化截骨；脛骨5-6mm(內(nèi)側(cè)參考)股骨外側(cè)最小化截骨外側(cè)緊：松解后關(guān)節(jié)囊；髂脛束；

膝外翻畸形第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三外側(cè)緊，松解：后外側(cè)關(guān)節(jié)囊；LCL；腘肌腱；腓腸肌外側(cè)頭屈曲間隙的平衡第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三輕度外翻（<15°）：股骨側(cè)松解腘肌腱；松解髂脛束（餡餅松解技術(shù)）不同程度膝外翻畸形松解方式第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三小知識(shí)第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三不同程度膝外翻畸形松解方式第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三MCL變細(xì)或拉伸重度外翻（>45°）第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

伸直間隙正常vs.屈曲間隙松弛屈伸間隙不相等處理第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

屈曲正常vs.伸直緊第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

屈曲松vs.伸直緊第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三屈曲緊vs.伸直緊脛骨