冠心病早期診斷策略

關于冠心病早期診斷策略第1頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三冠心病早期診斷策略冠心病基本診斷方法的評價冠心病的早期診斷思路第2頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三冠心病早期診斷策略第3頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三主要有三點：診斷出心肌缺血或梗死鑒別是心肌缺血還是心肌梗死明確引起心肌缺血或梗死的冠狀動脈病變第4頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三診斷出心肌缺血或梗死發(fā)作時和緩解后的癥狀特點心電圖的特征性改變心肌酶學或心肌損傷標志物的異常升高第5頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三若錯過發(fā)作時診斷機會有無心肌缺血心臟負荷（運動、藥物）實驗（心電圖、超聲心動圖、核素心肌灌注顯像），在心臟負荷狀態(tài)下誘發(fā)并檢出可逆性心肌缺血有無心肌梗死心電圖演變心肌酶學第6頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三鑒別心肌缺血還是心肌梗死（非常重要）依據(jù)：發(fā)作時的臨床特點（最重要）心電圖特征性改變（佐證）心肌酶學、損傷標志物異常升高（最終依據(jù)）第7頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三明確引起心肌缺血或梗死的冠狀動脈病變是診斷冠心病的最直接解剖依據(jù)依據(jù)：無創(chuàng)冠狀動脈CT有創(chuàng)冠狀動脈造影（金標準）第8頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三關鍵點：慢性穩(wěn)定性冠心病盡早檢出心肌缺血和冠狀動脈嚴重狹窄病變急性冠脈綜合癥盡快診斷出心肌缺血或心肌梗死，以便急救和規(guī)范治療特別是急性冠脈綜合癥雖多有前驅(qū)癥狀，但很輕微，極易忽視而漏診，是冠心病早期診斷中的重點和難點第9頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三冠心病基本診斷方法的評價第10頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三常用方法：臨床癥狀、靜息心電圖、運動心電圖、負荷超聲心動圖、負荷同位素心肌顯像、冠狀動脈CT血管成像技術、冠狀動脈造影術。難點：合理和優(yōu)化應用

評價：臨床癥狀和靜息心電圖心臟負荷試驗心肌酶學和心肌損傷標志物第11頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三臨床癥狀和靜息心電圖特征性發(fā)作的臨床表現(xiàn)伴心電圖特征性改變（診斷的基石和重要依據(jù)）臨床癥狀：胸痛或胸悶發(fā)作的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式等特征性表現(xiàn)。結合心電圖特征性改變。尤其對ACS的早期診斷更為重要。第12頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三心電圖：心肌缺血心絞痛：胸痛發(fā)作時ST段變化，胸痛緩解后ST段回復心肌梗死：典型心肌梗死的動態(tài)演變。在非胸痛發(fā)作時診斷冠心病有局限性：不發(fā)作時心電圖正常不能除外有冠心病心絞痛非心肌缺血發(fā)作時持續(xù)無演變的非特異性ST-T改變，臨床上不能單憑靜息心電圖輕易下結論為心肌缺血。第13頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三心臟負荷試驗定義：患者在運動或藥物負荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血，同時應用心電圖、超聲心動圖或核素心肌灌注現(xiàn)象等方法觀察和記錄的系列檢查。作用：直接檢出心肌缺血，間接提示血供區(qū)冠狀動脈有嚴重的狹窄和病變存在。臨床應用：慢性穩(wěn)定性冠心病常規(guī)篩查診斷。準確性70%~90%。包括：運動心電圖、負荷超聲心動圖、負荷核素心肌灌注顯像。第14頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三心電圖運動試驗：平板或踏車運動試驗患者在運動負荷下，觀察心電圖變化，檢測是否誘發(fā)出心肌缺血，準確率約70%。優(yōu)點：簡便易行。缺點：有一定的假陽性率和假陰性率，冠狀動脈低于70%的狹窄很難早期發(fā)現(xiàn)。第15頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三負荷超聲心動圖：依據(jù)負荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血時表現(xiàn)的室壁運動異常診斷冠心病，準確率約80%。不如運動心動圖簡便易行，臨床未常規(guī)應用。第16頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三負荷核素心肌灌注顯像：通過檢測負荷狀態(tài)下心肌可逆性灌注缺損即心肌缺血而診斷冠心病，準確率約90%。診斷穩(wěn)定性冠心病最準確的無創(chuàng)方法，診斷價值國際公認。檢查價格較貴，同位素供應不方便，有放射性。第17頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三多層螺旋CT（MSCT）：MSCT冠狀動脈能通過造影劑直接顯示冠狀動脈病變部位、狹窄程度甚至性質(zhì)，是目前診斷冠狀動脈狹窄和斑塊最新的無創(chuàng)影響方法。對直徑≥1.5mm的冠狀動脈節(jié)段，診斷冠狀動脈狹窄敏感性為83%~93%，特異性為82%~97%，陽性預測率92%~98%。通過CT值，能夠判斷冠狀動脈斑塊大體組織成分和性質(zhì)，從而初步評估板塊的危險性。第18頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三MSCT會受到心率、節(jié)律、冠狀動脈鈣化、支架、起搏器等因素影響，還存在X射線輻射安全問題，應嚴格把握檢查指征，不能作為冠心病診斷的篩查手段。第19頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三冠狀動脈造影：通過選擇性冠狀動脈內(nèi)注入造影劑而使冠狀動脈顯影的有創(chuàng)技術，可直接顯示冠狀動脈解剖及冠狀動脈病變部位、狹窄程度和基本性質(zhì)。是診斷冠心病及其他冠狀動脈疾病最準確的檢查方法和金標準?？梢悦鞔_診斷，決定治療策略；評價和預測患者長期預后。有創(chuàng)檢查，有并發(fā)癥風險，應嚴格指征。第20頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三新技術：光學相干顯像（OCT）：分辨率更高，是IVUS的10倍，達10um，對不穩(wěn)定斑塊診斷和評估前景更好。虛擬組織成像第21頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三心肌酶學和心肌損傷標志物項目升高達峰消失Myo3~4小時12小時24小時CPKCK-MB6~8小時12~24小時48~72小時TnT或TnI6~8小時4~6天2周第22頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三臨床上采用多指標（如心肌梗死3項：Myo、CK-MB、TnT）相互應證、多檢測點（至少3個，如梗死后6~8小時、16~24小時、24~48小時）連續(xù)檢測應證，觀察峰值，降低漏診率，提高診斷準確性。心肌酶雖然是急性心肌梗死最后診斷的最終依據(jù)，但在診斷ST段抬高型急性心梗中，決不能因等待酶的升高確診而耽誤冠狀動脈血運重建治療（急診PCI或溶栓治療），應根據(jù)癥狀和心電圖盡快迅速作出診斷，盡快行血運重建。TnT或TnI主要在ACS的非ST段抬高型急性心梗的診斷和不穩(wěn)定心絞痛危險分層中價值很大。第23頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三冠心病的早期診斷思路第24頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三無論是穩(wěn)定性冠心病還是ACS，冠心病早期診斷基本策略是：早期診斷心肌缺血或梗死早期診斷出缺血或梗死相關病變第25頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三病史臨床癥狀心電圖直接建議冠狀動脈造影相關冠狀動脈血運重建心臟負荷試驗CTA冠狀動脈造影相關冠狀動脈血運重建系統(tǒng)檢查確定或排除其他心血管疾病冠狀動脈造影確診或除外冠心病穩(wěn)定冠心病可確診不可確診負荷試驗陽性或CTA顯示較重冠狀動脈狹窄仍不能確診第26頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三急性冠脈綜合癥ACS胸痛特點心動圖變化盡快冠狀動脈血運重建溶栓急診PCI確診ST段抬高型急性心梗危險分層和相應治療確診非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定心絞痛可疑和不能確診者再觀察6~12小時測定心肌酶學和損傷標志物水平確診相應治療除外ACS進一步檢查