糖尿病患者的微血管并發(fā)癥詳解演示文稿

糖尿病患者的微血管并發(fā)癥詳解演示文稿本文檔共74頁；當前第1頁；編輯于星期二\4點43分（優(yōu)選）糖尿病患者的微血管并發(fā)癥本文檔共74頁；當前第2頁；編輯于星期二\4點43分概述微血管并發(fā)癥（視網膜病變、腎病、神經病變）可于2型糖尿病診斷之前出現，最早達7年這在一定程度上是由于很多2型糖尿病患者高血糖的發(fā)生是隱匿的本文檔共74頁；當前第3頁；編輯于星期二\4點43分微血管疾病的影響視網膜病變:

20-74歲成年人新發(fā)失明的最常見原因。腎病:

以尿白蛋白排泄率增高、高血壓、腎功能不全為特征，占終末期腎病新發(fā)病例(ESRD)的~40%神經病變:

糖尿病患者中發(fā)病率很高。60%~70%的糖尿病患者患有不同形式的神經病變，通常為末梢對稱性感覺神經病變。本文檔共74頁；當前第4頁；編輯于星期二\4點43分視網膜病變本文檔共74頁；當前第5頁；編輯于星期二\4點43分視網膜病變的病理生理學同時出現微血管阻塞和毛細血管漏出:小血管閉塞可導致視網膜缺血，動靜脈吻合，和新生血管形成。毛細血管漏出導致視網膜內出血，局部或彌漫性水腫本文檔共74頁；當前第6頁；編輯于星期二\4點43分糖尿病視網膜病變的臨床分期糖尿病視網膜病變是由于供血視網膜組織的血管的進展性破壞引起的早期臨床表現為小動脈瘤，可能不引起視覺改變在早期，特征性改變?yōu)檠軡B透性增高本文檔共74頁；當前第7頁；編輯于星期二\4點43分1型和2型糖尿病患者的視網膜病變Wisconsin州糖尿病視網膜疾病流行病學研究(WESDR)隨訪1型和2型糖尿病患者

FongDSetal.DiabetesCare2004;27(Suppl1):S84-S87.1型糖尿病患者2型糖尿病患者患者診斷糖尿病到發(fā)生視網膜病變的時間在糖尿病最初的3–5年內很少多達21%出現任何視網膜病變的糖尿病患者在20年內幾乎100%在20年內>60%糖尿病視網膜病變患者失明3.6%(86%可歸因于糖尿病)1.6%(33%可歸因于糖尿病)本文檔共74頁；當前第8頁；編輯于星期二\4點43分糖尿病視網膜病變的自然史分為兩類: 非增殖性病變(NPDR) 增殖性(PDR)NPDR進一步分為輕度，中度和重度糖尿病黃斑水腫(DME)可發(fā)展包括NPDR和PDR新血管的失控增長(新生血管形成)和DME是1型和2型糖尿病患者視覺喪失的主要原因。本文檔共74頁；當前第9頁；編輯于星期二\4點43分糖尿病視網膜病變的自然史輕度非增殖性糖尿病視網膜病變(NPDR)中度NPDR重度NPDR極重度NPDR(增殖前期DR)增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)本文檔共74頁；當前第10頁；編輯于星期二\4點43分正常眼底檢查本文檔共74頁；當前第11頁；編輯于星期二\4點43分視網膜病變的早期征象本文檔共74頁；當前第12頁；編輯于星期二\4點43分進展性毛細血管阻塞本文檔共74頁；當前第13頁；編輯于星期二\4點43分更廣泛的毛細血管阻塞本文檔共74頁；當前第14頁；編輯于星期二\4點43分增殖性視網膜病變本文檔共74頁；當前第15頁；編輯于星期二\4點43分增殖性視網膜病變期的纖維組織增生本文檔共74頁；當前第16頁；編輯于星期二\4點43分黃斑水腫的臨床征象本文檔共74頁；當前第17頁；編輯于星期二\4點43分糖尿病視網膜病變的危險因素其發(fā)生和進展與高血糖的持續(xù)時間和嚴重性有關高血壓和其他血管危險因素（如肥胖，高血脂）可參與視網膜病變的發(fā)生/進展妊娠期偶爾可與DR的快速進展有關本文檔共74頁；當前第18頁；編輯于星期二\4點43分視網膜病變的診斷FongDSetal.

DiabetesCare2004;27(Suppl1):S84-S87.視網膜病變的癥狀可采用的實驗室檢查視物模糊或復視擴大的間接的檢眼鏡檢查聯合組織顯微鏡檢查環(huán)狀、閃光或空白斑七-標準野立體30°眼底照相暗點或浮動的斑點一只或雙眼疼痛或壓力增高周邊視覺損失無散瞳照相本文檔共74頁；當前第19頁；編輯于星期二\4點43分降低視網膜病變發(fā)生或進展的危險性血糖控制–1型糖尿病糖尿病控制和并發(fā)癥研究(DCCT)

DCCT對1441名采用強化及常規(guī)高血糖治療的1型糖尿病患者進行了比較受試者在進入研究時沒有視網膜病變，與常規(guī)治療組相比，隨機接受強化治療的受試者DR發(fā)生危險性下降76%進入研究時已發(fā)生DR的受試者中，隨機接受強化治療的受試者視網膜病變進一步加重的危險性較常規(guī)治療組下降54%本文檔共74頁；當前第20頁；編輯于星期二\4點43分血糖控制–2型糖尿病英國前瞻性糖尿病研究

(UKPDS)UKPDS對3867名采用強化及常規(guī)高血糖治療的新診斷2型糖尿病患者進行了比較隨機接受強化治療的受試者發(fā)生微血管并發(fā)癥，包括需要視網膜成像的危險性較常規(guī)治療組下降流行病學分析顯示A1C每下降1%，微血管并發(fā)癥的危險性下降35%。降低視網膜病變發(fā)生或進展的危險性本文檔共74頁；當前第21頁；編輯于星期二\4點43分血壓控制UKPDS同樣觀察了血壓控制的影響，1148名受試者隨機接受嚴格血壓控制（目標血壓BP<150/85mmHg)和一般血壓控制（目標BP<180/105mmHg)嚴格和一般血壓控制的血壓達標：144/82vs

154/87mmHg隨機接受嚴格血壓控制的受試者視網膜病變加重減少34%，視覺減退的危險性下降47%降低視網膜病變發(fā)生或進展的危險性本文檔共74頁；當前第22頁；編輯于星期二\4點43分阿司匹林治療是否有效?糖尿病視網膜病變早期治療研究(ETDRS)對阿司匹林650mg/天是否可延緩視網膜病變的進展進行了觀察結果顯示阿司匹林治療無效本文檔共74頁；當前第23頁；編輯于星期二\4點43分1型糖尿病–診斷后3-5年2型糖尿病–

診斷時妊娠–

已確診糖尿病婦女應在懷孕前和妊娠前三個月進行篩查隨訪檢查每年如果有異常情況需要更頻繁隨訪一次或更多次眼底檢查正?？煽紤]減少篩查次數(每2–3年一次)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2009;32(Suppl1):S6-12.視網膜病變篩查的推薦指南?本文檔共74頁；當前第24頁；編輯于星期二\4點43分是否需要篩查視網膜病變?是一個重要的健康問題有比較明確的自然史早期檢查可有效治療篩查是:易于操作患者可接受有效花費是的，因為視網膜病變…本文檔共74頁；當前第25頁；編輯于星期二\4點43分誰可以操作視網膜病變篩查?首選眼科醫(yī)師配鏡師視網膜成像/照相工作人員可選擇的*糖尿病醫(yī)師/內分泌醫(yī)師醫(yī)院基礎的糖尿病中心臨床醫(yī)生全科醫(yī)師*Trainingrequired本文檔共74頁；當前第26頁；編輯于星期二\4點43分檢眼鏡的作用本文檔共74頁；當前第27頁；編輯于星期二\4點43分眼科醫(yī)師工作的標準常規(guī):

DR眼底伴有大量滲出或視力減退早期:

DR眼底伴有硬性滲出物或出血，任何黃斑或增殖前期病變重度:

增殖性病變，視網膜前或玻璃體出血、視網膜剝離、黃斑水腫本文檔共74頁；當前第28頁；編輯于星期二\4點43分糖尿病視網膜病變治療:

外科手術激光照射凝血:有效延緩疾病進展和降低失明危險性，但不能恢復已喪失的視力玻璃體切割術

(高危手術):移除積血、碎片和瘢痕組織，減輕視網膜牽引力本文檔共74頁；當前第29頁；編輯于星期二\4點43分糖尿病視網膜病變的治療:藥物干預黃斑變性的超劑量維生素療法?實驗性藥物如生長抑素類似物（如奧曲肽）和蛋白激酶C（PKC）抑制劑可能有效噻唑烷二酮治療與黃斑水腫的發(fā)生有關本文檔共74頁；當前第30頁；編輯于星期二\4點43分未治療的DR導致失明

FongDSetal.

DiabetesCare2004;27(Suppl1):S84-S87.血管滲透性增加輕度非增殖性病變中重度非增殖性糖尿病視網膜病變增殖性糖尿病視網膜病變失明神經血管性青光眼血管阻塞黃斑水腫,血管滲漏導致視網膜增厚糖尿病視網膜病變的進展視網膜和玻璃體新生血管增長視網膜前和玻璃體出血纖維組織收縮和視網膜剝離本文檔共74頁；當前第31頁；編輯于星期二\4點43分預防糖尿病視網膜病變相關失明需要…嚴格血糖控制嚴格控制血壓(<130/80mmHg)常規(guī)綜合性眼科檢查本文檔共74頁；當前第32頁；編輯于星期二\4點43分糖尿病腎病本文檔共74頁；當前第33頁；編輯于星期二\4點43分概述:糖尿病腎病超過40%的終末腎病新發(fā)病例(ESRD)可歸因于糖尿病少數高于腎病和腎臟疾病的平均發(fā)病率19%3%12%23%43%本文檔共74頁；當前第34頁；編輯于星期二\4點43分糖尿病腎病的定義糖尿病微血管并發(fā)癥的特征為:出現白蛋白尿(≥30mg/G肌酐)血壓升高>130/80腎小球濾過率逐漸下降

本文檔共74頁；當前第35頁；編輯于星期二\4點43分糖尿病腎病的自然史1型糖尿病和2型糖尿病相似~20-30%的1型糖尿病患者在診斷后15內出現微量白蛋白尿，2型糖尿病為10年2型糖尿病患者微量白蛋白尿通常在診斷時出現約50%白蛋白尿患者將發(fā)展為明確的腎病其他腎病發(fā)展的危險因素：老年、合并血管疾病、高血壓本文檔共74頁；當前第36頁；編輯于星期二\4點43分慢性腎病的分期分期描述GFR(mL/min/1.73m21腎臟損傷伴GFR正常或↑≥902腎臟破壞伴輕度↓GFR60-893中度↓GFR30-594重度↓GFR15-295腎衰<15(或透析)本文檔共74頁；當前第37頁；編輯于星期二\4點43分CKD五期1期超過濾,或出現腎小球濾過率(GFR)↑;腎臟體積增大2期腎小球開始出現破壞，伴微白蛋白尿發(fā)生3期

白蛋白排泄率(AER)超過200mcg/min;血肌酐和尿素氮升高;這一時期血壓可能升高本文檔共74頁；當前第38頁；編輯于星期二\4點43分CKD5期4期

GFR↓下降至<60ml/min,蛋白尿增加;高血壓常見;血肌酐和BUN進一步升高5期腎衰竭，或終末期腎病(ESRD);

GFR<10ml/min

平均進展時間:1型糖尿病患者1-4期CKD~17年到第五期5~23年本文檔共74頁；當前第39頁；編輯于星期二\4點43分糖尿病腎病篩查對≥5年病程的1型糖尿病患者和新診斷2型糖尿病患者每年檢測尿白蛋白:肌酐比(UACR)尿微量白蛋白<30mg/24h在3-6個月內復查UACR兩次3次檢測中2次

UACR>30mg/G肌酐微量白蛋白尿開始治療1年后復查是否尿微量白蛋白≥30mg/24h1年后復查本文檔共74頁；當前第40頁；編輯于星期二\4點43分可使UACR升高的因素:高蛋白飲食運動發(fā)熱感染月經期本文檔共74頁；當前第41頁；編輯于星期二\4點43分微量白蛋白尿篩查三種方法:隨機一次尿液測量的白蛋白/肌酐比*24小時尿白蛋白一定時間內收集的尿液(4小時或過夜)*首選本文檔共74頁；當前第42頁；編輯于星期二\4點43分微量白蛋白尿定義Stage 24hTimedSpot collectioncollectioncollection時期24h尿液一定時間內尿液隨機正常蛋白尿<30mg/24h<20g/min<30g/mgcreat微量白蛋白尿30-300mg/24h20-200g/min30-300g/mgcreat臨床蛋白尿>300mg/24h>200g/min>300g/mgcreat本文檔共74頁；當前第43頁；編輯于星期二\4點43分隨機點收集首次排尿或晨尿一定時間的收集易于操作;一般可提供準確的信息可消除白蛋白排泄的晝夜差異金標準眾所周知的勞動/時間患者操作困難微量白蛋白尿分析方法:優(yōu)點和缺點本文檔共74頁；當前第44頁；編輯于星期二\4點43分糖尿病腎病–篩查

原理微量白蛋白尿篩查為早期干預提供唯一可能，尤其是使用ACE抑制劑應每年進行以下檢查:一次尿液白蛋白/肌酐比血肌酐測定GFR估測(MDRD計算)本文檔共74頁；當前第45頁；編輯于星期二\4點43分腎病飲食改變（MDRD）GFR計算本文檔共74頁；當前第46頁；編輯于星期二\4點43分腎病飲食改變（MDRD）GFR計算本文檔共74頁；當前第47頁；編輯于星期二\4點43分代謝控制的重要性強化血糖控制嚴格控制血壓本文檔共74頁；當前第48頁；編輯于星期二\4點43分控制目標AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2004;27(Suppl1):S79-S83.檢查時間正常值血壓每次就診<130/80mmHg尿白蛋白2型:診斷后每年一次1型:診斷5年后，每年一次<30mg/day<20μg/min<30μg/mg肌酐本文檔共74頁；當前第49頁；編輯于星期二\4點43分糖尿病腎病的血糖控制1型糖尿病–DCCT1441名1型糖尿病,半數伴有輕度腎病,隨機接受強化(A1C7%)或常規(guī)(A1C9%)胰島素治療強化治療使大量蛋白尿危險性下降56%

本文檔共74頁；當前第50頁；編輯于星期二\4點43分2型糖尿病–UKPDS為了確定:2型糖尿病患者嚴格控制血壓是否可降低發(fā)病率和死亡率1148名新診斷2型糖尿病患者隨機接受強化或常規(guī)血壓治療

隨機接受嚴格BP控制的受試者隨機選用ACE抑制劑（卡托普利）或beta-阻滯劑（阿替洛爾)血壓控制與糖尿病腎病本文檔共74頁；當前第51頁；編輯于星期二\4點43分UKPDS嚴格vs常規(guī)BP控制選擇終點的事件發(fā)生率UKPDSStudyGroup.BMJ1998;317(7160):703-13.任何糖尿病相關終點糖尿病相關死亡中風微血管并發(fā)癥每1000患者-年事件P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009常規(guī)(n=390)平均達到BP154/87mmHg嚴格(n=758)平均達到BP144/82mmHg80706050403020100本文檔共74頁；當前第52頁；編輯于星期二\4點43分1375名在1993年完成DCCT研究的受試者隨訪

7年(688名常規(guī)組和687名強化組)由患者自己的醫(yī)生提供治療評估:每年一次A1C每年一次眼底照相檢查視網膜病變第4和第6年檢查尿白蛋白排泄率和肌酐清除率以明確腎功能糖尿病干預和并發(fā)癥流行病學(EDIC)–DCCT8年隨訪DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed2000;342:381-89.本文檔共74頁；當前第53頁；編輯于星期二\4點43分DCCT強化&常規(guī)組在EDIC中的A1C分布常規(guī)強化A1C(%)68101214DCCT結束12345678p<.0001.0001.0001.002.04.08.037.59.83EDIC研究期間平均A1C常規(guī)8.2%強化8.0%EDICYearP=.0019DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed2000;342:381-89.本文檔共74頁；當前第54頁；編輯于星期二\4點43分WritingTeamfortheDCCT/EDICResearchGroup.JAMA2003:290:2159-67.DCCT/EDIC–微量白蛋白尿患病率和發(fā)病率，強化治療持續(xù)獲益常規(guī)強化Log-RankP<0.001Years1-2Years3-4Years5-6Years7-8586626545609509586480576EDIC高危人數

常規(guī)

強化2520151050累積發(fā)病率(%)2520151050患病率(%)Years1-2Years3-4Years5-6Years7-8DCCTCloseout強化常規(guī)EDIC本文檔共74頁；當前第55頁；編輯于星期二\4點43分Copyrightrestrictionsmayapply.DCCT/EDIC–蛋白尿患病率和發(fā)病率，強化治療持續(xù)獲益WritingTeamfortheDCCT/EDICResearchGroup.JAMA2003:290:2159-67.EDICYears1-2Years3-4Years5-6Years7-8DCCT結束常規(guī)強化Log-RankP<0.001Years1-2Years3-4Years5-6Years7-8累積發(fā)生率(%)EDIC強化常規(guī)653666高危人數

常規(guī)強化64366161566060765812患病率(%)1086420121086420本文檔共74頁；當前第56頁；編輯于星期二\4點43分結果顯示早期強化血糖控制對微血管并發(fā)癥，心梗和全因死亡率的長期效果HolmanRRetal.

NEnglJMed2008;359:1577-89.UKPDS強化血糖控制:1997vs20070-5-10-15-20-25-30-35心梗微血管病變任何DM終點死亡率19972007二甲雙胍本文檔共74頁；當前第57頁；編輯于星期二\4點43分UKPDS強化血壓控制:1997vs2007早期嚴格血壓控制的受益未能長期維持HolmanRRetal.

NEnglJMed2008;359:1577-89.0-5-10-15-20-25-30-35-40心梗微血管疾病任何DM終點死亡率19972007本文檔共74頁；當前第58頁；編輯于星期二\4點43分

ADVANCE

糖尿病和血管疾病研究問題強化治療(A1C<6.5%)降低BG是否可改善預后?研究人群:年齡≥55，伴有已知血管疾病或

≥1個CVD危險因素平均年齡66進入研究時平均A1C7.2%DM病程8years主要治療強化治療:格列齊特vs

無格列齊特而根據需要添加其他藥物標準治療:無格列齊特而根據需要添加其他藥物.NEnglJMed2008;358:2560-2572AdvanceStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72本文檔共74頁；當前第59頁；編輯于星期二\4點43分

ADVANCE

基線時和研究中的A1CAdvanceStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.A1C6.5%7.3%p<0.001標準控制強化控制隨訪月06121824303642485460660.05.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0本文檔共74頁；當前第60頁；編輯于星期二\4點43分主要結果聯合微血管事件(腎病,DR)和大CVD事件(MI,CVA,CVD死亡)強化治療減少主要后果(HR0.90CI:0.82-0.98)強化治療主要在微血管并發(fā)癥中獲益(主要是蛋白尿)大血管事件沒有顯著減少HR0.94(.84–1.06)強化治療總死亡率或CV死亡率沒有增加ADVANCE研究NEnglJMed2008;358:2560-2572AdvanceStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.本文檔共74頁；當前第61頁；編輯于星期二\4點43分血壓研究11,140名2型糖尿病和高血壓患者隨機制定:聯合使用培哚普利/吲達帕胺強化治療安慰劑隨訪4.3年隨訪期間BP強化治療組135/75安慰劑組140/77

ADVANCE

糖尿病和血管疾病PatelA.Lancet2007;370(9590):829-40.本文檔共74頁；當前第62頁；編輯于星期二\4點43分新診斷或加重的腎病大量蛋白尿終末期腎病血肌酐加倍230162236929223136600.51.02.01Toatleast200mol/L(2.3mg/dl)患者事件數強化(n=5571)標準(n=5569)危險比例強化標準相對危險度下降(95%CI)21%(7to34)30%(15to43)36%(-8to62)-15%(-63to18)*P=0.006?P<0.001*?PatelA.Lancet2007;370(9590):829-40.腎病本文檔共74頁；當前第63頁；編輯于星期二\4點43分ADVANCE:次要結果聯合使用ACE抑制劑/利尿劑降低血壓可使腎病并發(fā)癥發(fā)生危險性降低20%.患者是由于藥物獲益還是不同組間血壓控制差別獲益目前仍不完全清楚。本文檔共74頁；當前第64頁；編輯于星期二\4點43分血糖控制目標:

餐前血糖90-130mg/dl (5-7.2mmol/l)A1C<7.0%餐后血糖峰值<180mg/dl (<10.0mmol/l)血糖自我檢測(SMBG)營養(yǎng)醫(yī)學治療/生活方式干預預防腎病考慮:飲食蛋白限制RDA：在CKD早期每天0.8-1.0g/kg體重，CKD進展期0.8g/kg體重本文檔共74頁；當前第65頁；編輯于星期二\4點43分控制血壓目標:降低血壓至<130/80mmHg抗高血壓藥物血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑作為一線