美國肝病學(xué)會演示文稿

美國肝病學(xué)會演示文稿本文檔共28頁；當前第1頁；編輯于星期二\19點0分（優(yōu)選）美國肝病學(xué)會本文檔共28頁；當前第2頁；編輯于星期二\19點0分臨床表現(xiàn)半數(shù)隱匿起病，無任何臨床癥狀。有癥狀者，臨床表現(xiàn)無特異性，最常見癥狀：乏力、肌肉酸痛，其他如食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、皮膚瘙癢、皮疹、發(fā)熱、不同程度的黃疸?？捎衅渌憩F(xiàn)：關(guān)節(jié)痛、皮膚損害、血液系統(tǒng)、肺、腎、內(nèi)分泌、其他風濕病。本文檔共28頁；當前第3頁；編輯于星期二\19點0分自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）以血清轉(zhuǎn)氨酶升高、循環(huán)中存在自身抗體、高γ-球蛋白血癥、肝組織學(xué)特征性改變（界面性肝炎、匯管區(qū)淋巴漿細胞浸潤和玫瑰花結(jié)樣變）以及對免疫抑制治療應(yīng)答為特點的肝臟疾病。本文檔共28頁；當前第4頁；編輯于星期二\19點0分肝細胞壞死伴淋巴細胞和漿細胞浸潤本文檔共28頁；當前第5頁；編輯于星期二\19點0分壞死后結(jié)節(jié)性肝硬化本文檔共28頁；當前第6頁；編輯于星期二\19點0分本文檔共28頁；當前第7頁；編輯于星期二\19點0分2010年美國肝病學(xué)會自身免疫性肝炎指南解讀

王綺夏，邱德凱，馬雄（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科；上海市消化疾病研究所，上海200001）本文檔共28頁；當前第8頁；編輯于星期二\19點0分

自身免疫性肝炎的診斷標準與方法

（1）AIH的診斷基于其相應(yīng)臨床體征、實驗室生化、免疫指標異常[血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），免疫球蛋白IgG或γ-球蛋白升高）]、血清自身抗體陽性［抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體Ⅰ型抗體（LKM-1）或抗肝細胞胞漿Ⅰ型抗體（LC-1）］以及肝臟組織學(xué)（界面性肝炎）等依據(jù)。此外，診斷AIH前需排除其他可導(dǎo)致慢性肝炎的病因，如：病毒性、遺傳性、代謝性、膽汁淤積性及藥物損傷性等（表1）（Ⅰ類，B級）。本文檔共28頁；當前第9頁；編輯于星期二\19點0分本文檔共28頁；當前第10頁；編輯于星期二\19點0分（2）診斷那些臨床表現(xiàn)、實驗室生化、血清免疫學(xué)或肝組織學(xué)非典型的病例時，建議使用AIH診斷評分系統(tǒng)進行綜合評估（表2）（Ⅱa類，B級）。本文檔共28頁；當前第11頁；編輯于星期二\19點0分本文檔共28頁；當前第12頁；編輯于星期二\19點0分AIH的診斷是一個排除性診斷，又是一個綜合性診斷，需結(jié)合患者臨床特點、自身抗體、免疫球蛋白水平和組織學(xué)特點進行綜合考慮。本文檔共28頁；當前第13頁；編輯于星期二\19點0分（3）對于那些常規(guī)自身抗體陰性卻仍疑診AIH的患者，建議檢測至少包括抗可溶性肝抗原（SLA）和非典型核周型抗中性粒細胞胞漿抗體（pANCA）的其他血清學(xué)指標（Ⅰ類，B級）。（4）對于AIH合并多種內(nèi)分泌功能障礙的患者，建議檢測其自身免疫調(diào)節(jié)因子（AIRE）基因是否存在特征性突變以排除自身免疫性多內(nèi)分泌障礙－念珠菌?。馀邔訝I養(yǎng)不良（APECED）綜合征（Ⅰ類，C級）。本文檔共28頁；當前第14頁；編輯于星期二\19點0分2依據(jù)自身抗體的AIH分類AIH根據(jù)自身抗體的不同被分為兩型：ANA和SMA陽性者為1型AIH；抗LKM-1和LC-1陽性者為2型AIH。分型的意義在于臨床觀察中總結(jié)相應(yīng)特征或血清學(xué)同質(zhì)性。建議常規(guī)檢測抗LKM-1，從而避免漏診2型AIH（Ⅱa類，C級）。2型AIH多見于兒童，而1型AIH可見于各年齡段。我國AIH患者以中老年女性為多，病情相對較輕。而年輕女性患者病情較重，治療應(yīng)答相對較差，病情進展較快，初診時肝硬化發(fā)病率較高。本文檔共28頁；當前第15頁；編輯于星期二\19點0分3診斷難點

（1）對于所有病因不明的急性或慢性肝炎患者，包括急性重癥肝炎在內(nèi)均需考慮AIH的可能（Ⅰ類，C級）。（2）糖皮質(zhì)激素治療3個月無應(yīng)答的成人患者建議行膽管造影檢查以排除原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）（Ⅱb類，C級）。（3）所有兒童AIH患者及AIH合并炎癥性腸病（IBD）的成人患者均建議行膽管造影以排除PSC（Ⅰ類，C級）。本文檔共28頁；當前第16頁；編輯于星期二\19點0分4治療指征(1)（1）AIH免疫抑制治療指征包括：①血清AST或ALT水平＞10倍正常上限（ULN）；②AST或ALT至少＞5ULN且γ-球蛋白至少＞2ULN；③肝組織學(xué)存在橋接樣壞死或多小葉壞死表現(xiàn)（Ⅰ類，A級）。（2）對于無癥狀、實驗室和組織學(xué)輕度異常的成人AIH患者可考慮行免疫抑制治療，但治療方案應(yīng)個體化并權(quán)衡潛在的治療風險。建議治療前轉(zhuǎn)診至肝病專科（Ⅱa類，C級）。（3）對于輕微或無疾病活動的AIH患者和非活動性肝硬化AIH患者，無需免疫抑制治療，但應(yīng)長期密切隨訪（如每隔3～6月隨訪1次）（Ⅱa類，C級）。本文檔共28頁；當前第17頁；編輯于星期二\19點0分4治療指征(2)（4）對于已存在嚴重伴發(fā)情況（椎體壓縮、精神疾病、脆性糖尿病、控制不佳的高血壓）的AIH患者或已知不能耐受潑尼松者不應(yīng)給予免疫抑制治療。但上述AIH患者若肝病進程加劇、病情嚴重，則在控制伴發(fā)情況的前提下可給予免疫抑制治療（Ⅲ類，C級）。（5）硫唑嘌呤在以下患者中禁用：治療前存在嚴重血細胞減少者（WBC＜2.5×109/L或血小板＜50×109/L），或已知有巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性完全缺乏者（Ⅲ類，C級）。（6）無論臨床癥狀嚴重與否，兒童AIH患者應(yīng)在確診后立即啟動免疫抑制治療（Ⅰ類，C級）。本文檔共28頁；當前第18頁；編輯于星期二\19點0分5治療方案（1）成人AIH患者治療方案：①潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤治療：其中，潑尼松初始劑量為30mg/d，并于4周內(nèi)逐漸減量至10mg/d；硫唑嘌呤為50mg/d或歐洲學(xué)者習慣按1～2mg/kg體重計算用量。優(yōu)先推薦聯(lián)合治療方案，特別適用于同時存在下述情況的AIH患者：絕經(jīng)后婦女、骨質(zhì)疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤瘡、情緒不穩(wěn)及高血壓患者。②大劑量潑尼松單用：初始劑量為40～60mg/d，并于4周內(nèi)逐漸減量至20mg/d。單藥治療適用于合并血細胞減少、巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏、妊娠、惡性腫瘤以及療程小于6個月的AIH患者。注：潑尼松龍可等劑量替代潑尼松（Ⅰ類，A級）本文檔共28頁；當前第19頁；編輯于星期二\19點0分5治療方案（2）兒童AIH患者治療方案：潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤治療。其中，潑尼松劑量為1～2mg/（kg?d），最大劑量60mg/d；硫唑嘌呤為1～2mg/（kg?d）或6-巰基嘌呤1.5mg/（kg?d）（Ⅰ類，B級）。（3）需長期接受糖皮質(zhì)激素治療的AIH患者，建議治療前做基線骨病檢測并每年監(jiān)測隨訪（Ⅱa類，C級）。（4）骨病的輔助治療包括：堅持規(guī)律的負重鍛煉、補充維生素D和鈣質(zhì)，以及適時給予骨活性制劑如二磷酸鹽治療（Ⅱa類，C級）。（5）未行甲型和乙型病毒性肝炎疫苗接種或?qū)ι鲜霾《疽赘械腁IH患者均應(yīng)在治療前接種上述疫苗（Ⅱa類，C級）。本文檔共28頁；當前第20頁；編輯于星期二\19點0分6治療相關(guān)的不良反應(yīng)（1）治療前需與患者共同評估糖皮質(zhì)激素治療可能帶來的潛在不良反應(yīng)（Ⅰa類，C級）。（2）鑒于妊娠期間服用硫唑嘌呤的風險尚不明確，建議孕婦盡可能停用（Ⅲ類，C級）。（3）美國食品藥物管理局（FDA）將硫唑嘌呤定為妊娠D級，故建議盡量在妊娠期間停用（Ⅲ類，C級）。（4）鑒于產(chǎn)后AIH病情可能發(fā)生惡化，可在分娩前2周重新予以標準化治療。并且產(chǎn)后每3周監(jiān)測1次血清AST或ALT水平，至少隨訪3個月（Ⅱa類，C級）。（5）硫唑嘌呤治療前或治療過程中出現(xiàn)血細胞減少的AIH患者，建議檢測其血巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性（Ⅱa類，C級）。本文檔共28頁；當前第21頁；編輯于星期二\19點0分7治療終點和效果評價（表3）(1)本文檔共28頁；當前第22頁；編輯于星期二\19點0分7治療終點和效果評價（2）（1）療程中每3～6個月檢測1次血清AST或ALT、總膽紅素和γ-球蛋白或IgG水平，以觀察是否有所改善（Ⅱa類，C級）。（2）治療應(yīng)維持AST或ALT、總膽紅素、γ-球蛋白或IgG水平降至正常值，并且肝組織學(xué)恢復(fù)正常、無炎癥活動的表現(xiàn)（Ⅱa類，C級）。（3）建議免疫抑制治療至少持續(xù)24個月，停藥前一段時間內(nèi)患者的生化指標應(yīng)已達到緩解（Ⅱa類，C級）。本文檔共28頁；當前第23頁；編輯于星期二\19點0分7治療終點和效果評價（3）（4）常規(guī)治療過程中出現(xiàn)臨床癥狀、實驗室檢查或組織學(xué)惡化，即治療失敗的患者，建議給予大劑量潑尼松（60mg/d）單藥或潑尼松（30mg/d）＋硫唑嘌呤（150mg/d）聯(lián)合治療（Ⅱa類，C級）。（5）對于已接受至少36個月連續(xù)治療但臨床、實驗室和組織學(xué)的改善未達到治療終點的不完全應(yīng)答患者，建議潑尼松或硫唑嘌呤調(diào)整至適合劑量以長期維持治療，使此類患者處于無癥狀、實驗室指標穩(wěn)定的狀態(tài)（Ⅱa類，C級）。（6）不能耐受藥物（藥物毒性）的患者應(yīng)減量或停用（Ⅱa類，C級）。本文檔共28頁；當前第24頁；編輯于星期二\19點0分8撤藥后的復(fù)發(fā)（1）撤藥后初次復(fù)發(fā)患者，建議再次以初始治療的劑量給予潑尼松＋硫唑嘌呤聯(lián)合治療，減量并以硫唑嘌呤[（2mg/（kg?d）]單藥維持治療；而硫唑嘌呤不能耐受的患者可給予潑尼松小劑量（≤10mg/d）長期維持治療（Ⅱa類，C級）。（2）對于有AIH復(fù)發(fā)史、以硫唑嘌呤或小劑量潑尼松長期維持治療的患者，建議至少治療24個月且血清AST或ALT持續(xù)正常，經(jīng)充分權(quán)衡利弊后才可嘗試逐漸停藥（Ⅱa類，C級）。本文檔共28頁；當前第25頁；編輯于星期二\19點0分9應(yīng)答不完全患者的替代性藥物治療（1）治療失敗的成人AIH患者在考慮換用其他藥物如：環(huán)孢素、他克莫司或嗎替麥考酚酯之前，應(yīng)先予以大劑量潑尼松（60mg/d）或潑尼松（30mg/d）＋硫唑嘌呤（150mg/d）聯(lián)合治療（Ⅱa類，B級）。（2）嗎替麥考酚酯或環(huán)孢素是在治療失敗的患者中應(yīng)用最多的試驗性替代免疫抑制劑。目前嗎替麥考酚酯（2g/d）的應(yīng)用前景最佳（Ⅱa類，C級）。（3）病情惡化的、依從性良好的初治AIH兒童患者，建議增加其潑尼松和硫唑嘌呤的服用劑量。此類患者有可能成為肝移植的候選者（Ⅱa類，C級）。本文檔共28頁；當前第26頁；編輯于星期二\19點0分10肝細胞癌

一如其他病因所致肝硬化，AIH肝硬化患者同樣需每6個月隨訪1次肝臟超聲以防肝細胞癌的發(fā)生（Ⅱa類，C級）。本文檔共28頁；當前第27頁；編輯于星期二\19點0分11肝移植(1)（1）下列AIH患者需考慮肝移植：急性肝功能衰竭、失代償期肝硬化且MELD≥15分，或符合肝移植標準的肝癌患者（Ⅰ類，C級）。（2）AIH復(fù)發(fā)的肝移植