肝性腦病的護(hù)理查房演示文稿

肝性腦病的護(hù)理查房演示文稿本文檔共26頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\19點24分一、病史匯報二、護(hù)理計劃三、健康教育四、相關(guān)知識本文檔共26頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\19點24分一、病史匯報

一般資料床號：14床姓名：?？∶餍詣e：男年齡：59歲職業(yè)：退休教師入院時間：2015-01-1810:17生命體征：T:36℃，P:84次/分，

R:20次/分，BP:102/64mmHg本文檔共26頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\19點24分二、現(xiàn)病史患者因發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性6年，嘔血2小時入院患者有肝硬化病史6年1月18日患者以肝硬化并上消化道出血入院患者于1-195:00神志出現(xiàn)呼之不應(yīng)，雙瞳圓形對光反射消失，壓眶反射存在，呈淺昏迷狀。出現(xiàn)肝性腦病。本文檔共26頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\19點24分三、入院體查患者入院時神志清楚，慢性病容，查體合作，面色晦暗，貧血貌，自主體位。T:36℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:102/64mmHg，1月18日23:00T39.7℃。壓瘡評分22分，自理能力評分70分，跌倒評分入院清醒時3分，昏迷、煩躁時9分。輔助檢查：暫缺。本文檔共26頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\19點24分實驗室檢查1月18日1月19日1月22日WBC:2.5X10-9/LWBC:3.3X10-9/LWBC:1.9X10-9/LRBC:1.58X10-12/LPLT:4110-9/LRBC:1.23X10-12/LPLT:3710-9/LRBC:1.64X10-12/LPLT:2910-9/LHGB:51g/LHGB:30g/LHGB:57g/L白蛋白：20.3g/LCa:1.91mmol/L白蛋白：23.6g/LCa:1.87mmol/L磷:0.92mmol/LMg:1.62mmol/LPH:7.6磷:0.61mmol/LMg:0.67mmol/LPT:19.3sPT:22.5sAMM:122.5umol/LAMM:32.2umol/LAMM:102.6umol/L大便隱血：陽性大便隱血：陽性血培養(yǎng)：大腸埃希菌本文檔共26頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\19點24分病情動態(tài)本文檔共26頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\19點24分

相關(guān)診療計劃：感染科護(hù)理常規(guī)、一級護(hù)理、下病危通知，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，止血、抑酸、降溫、降血氨、灌腸酸化腸道糾正肝昏迷，護(hù)肝、抗感染等治療。本文檔共26頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\19點24分護(hù)理診斷意識障礙:與血氨升高有關(guān)嘔血、黑便：與食管胃底靜脈破裂出血有關(guān)體溫過高：與感染、膿毒血癥有關(guān)有受傷的危險：與意識改變有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與臥床、約束帶約束有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與出血引起失血性貧血，低于機體需要量有關(guān)照顧者角色緊張：與患者意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)本文檔共26頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\19點24分護(hù)理措施1、取仰臥位、頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢。2、密切觀察神志、雙側(cè)瞳孔、生命體征。3、準(zhǔn)確記錄尿量；嚴(yán)密觀察大便的性狀、顏色、量；有無繼續(xù)出血。4、禁食禁飲，做好口腔護(hù)理，高熱的護(hù)理。5、加床擋保護(hù)，給予約束帶約束，陪護(hù)24小時專人守護(hù)；疾病恢復(fù)期，要特別警惕病人單獨下床活動，防止跌倒。本文檔共26頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\19點24分6、給病人取舒適臥位，定時翻身、防止壓瘡發(fā)生。保持皮膚干燥、及床單元的清潔。7、遵醫(yī)囑止血、抗感染、補充電解質(zhì)、糾正貧血，降血氨，補充營養(yǎng)物以滿足病人的生理需要量。8、監(jiān)測血氨及血離子。9、理解家屬、關(guān)心病人，耐心告知家屬疾病的相關(guān)知識10、取得家屬配合一起完成病人的日常生活護(hù)理，預(yù)防感染及并發(fā)癥。本文檔共26頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\19點24分護(hù)理評價1、意識障礙2、嘔血、便血3、體溫過高4、有受傷的危險5、有皮膚完整性受損的危險6、營養(yǎng)失調(diào)7、照顧者角色緊張正確的護(hù)理措施1、神志清醒，生命體征正常2、無嘔血、便血3、體溫下降3、所采取的措施有效、安全，無受傷。4、病人皮膚完好無破損，無并發(fā)癥5、已了解該病的相關(guān)知識，焦慮減輕。本文檔共26頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\19點24分健康教育健康指導(dǎo)：1、向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識，指導(dǎo)其認(rèn)識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，并要求病人自覺避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對肝臟有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染。2、指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，并定期隨訪復(fù)診。3、使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病時能及時被發(fā)現(xiàn)，及時得到治療。協(xié)助家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本文檔共26頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\19點24分飲食指導(dǎo)：以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則切忌暴飲暴食及進(jìn)食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性腦病前期時，應(yīng)禁食高蛋白食物，應(yīng)以碳水化合物為主，如粥、面條、藕粉等。少量多餐。但應(yīng)注意禁食蛋白不易過久，隨病情改善可給予少量豆?jié){、牛奶或肉湯、蛋類，同時要密切觀察患者神志，監(jiān)測血氨、電解質(zhì)、血氣等結(jié)果。本文檔共26頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\19點24分

相關(guān)知識本文檔共26頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\19點24分肝性腦病肝性腦病(HE):過去稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為異常和昏迷。本文檔共26頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\19點24分病因肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見門體分流術(shù)后重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病。原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染本文檔共26頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\19點24分本文檔共26頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\19點24分發(fā)病機制至今尚未完全明了病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間側(cè)支分流來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。本文檔共26頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\19點24分發(fā)病機制氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說Υ-氨基丁酸學(xué)說本文檔共26頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\19點24分

氨中毒學(xué)說

(ammoniaintoxication)

本文檔共26頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\19點24分結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄有毒性，通過血腦屏障相對無毒性，不能通過血腦屏障結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄有毒性，通過血腦屏障相對無毒性，不能通過血腦屏障本文檔共26頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\19點24分NH3鳥氨酸循環(huán)尿素（肝）α-酮戊二酸谷氨酸ATPNH3谷氨酰胺ATP（肝、腦、腎）NH4+NH3（腎、腸）（肺）血漿氨的去路本文檔共26頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\19點24分肝性腦病時血氨增加的原因及毒性作用產(chǎn)生↑①上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨↑②腸黏膜水腫-腸功能↓-細(xì)菌生長-氨↑③腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑④肌肉產(chǎn)氨增加氨氨氨清除能力↓①鳥氨酸循環(huán)底物缺失②ATP不足③肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞NH3NH3NH3腸道氨吸收↑↑對腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)↓抑制性遞質(zhì)↑NH3于K+有競爭影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo)昏迷本文檔共26頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\19點24分分期意識狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，但應(yīng)答準(zhǔn)確?？沙霈F(xiàn)撲翼樣震顫輕度變化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜醒、理解力、定向力、計算力等意識障礙和行為失常。出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性。異常三期（昏睡期）昏睡能喚醒、常有意識