細(xì)菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用

細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–813.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12本文檔共52頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\18點55分TB-MDR

病原體的多樣化和復(fù)雜化

H7N9SARS

超級細(xì)菌Ebolavirus本文檔共52頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\18點55分

抗菌藥物耐藥問題是21世紀(jì)

最大的健康問題之一

即將進(jìn)入后抗生素時代？

？？？開發(fā)新抗菌藥物用好現(xiàn)有抗菌藥物疾病患者抗菌藥耐藥Cryingisuseless!!!2023/6/283本文檔共52頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\18點55分全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)技術(shù)方案

（2014年）全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（ChinaAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem，CARSS）是唯一由政府建立，覆蓋全國二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。通過本監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，可獲取有科學(xué)價值的、分層的細(xì)菌耐藥性及變遷資料，掌握全國細(xì)菌耐藥性流行趨勢及新威脅，為政府、衛(wèi)生行政部門制定相關(guān)政策，以及評估干預(yù)措施的有效性提供科學(xué)依據(jù)。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)包括主動監(jiān)測和被動監(jiān)測兩種形式，常規(guī)開展被動監(jiān)測，定期或不定期開展主動監(jiān)測。主動監(jiān)測技術(shù)方案根據(jù)監(jiān)測目標(biāo)另行制定。本方案僅涉及被動監(jiān)測。為了維持監(jiān)測結(jié)果的可比性及有效性，保證監(jiān)測結(jié)果質(zhì)量，特制訂本方案。本方案由衛(wèi)生部合理用藥專家委員會全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測學(xué)術(shù)委員會討論通過，定期修訂。本文檔共52頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\18點55分

WHY?!我認(rèn)真做了 的呀!

感控、藥學(xué)、微生物臨床一線如何正確、有效地溝通？本文檔共52頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\18點55分溝通要點--對微生物報告的解讀正確理解細(xì)菌在標(biāo)本中的臨床意義?細(xì)菌標(biāo)本的局限性正確理解陰性檢測結(jié)果的臨床意義?采樣、運送流程的質(zhì)控?“真”陰性的解釋正確理解細(xì)菌藥敏報告的意義?藥敏報告的局限性正確理解其它感染相關(guān)的報告本文檔共52頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\18點55分細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院本文檔共52頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\18點55分15386株細(xì)菌分布情況8本文檔共52頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\18點55分臨床病原菌分離菌情況細(xì)菌株數(shù)數(shù)百分比(%)大腸埃希菌270517.6銅綠假單胞菌215014.0鮑曼不動桿菌195113.0肺炎克雷伯菌164211.0金黃色葡萄球菌12978.0腸球菌屬12765.0念珠菌屬8315.0凝固酶陰性葡萄球菌8245.0腸桿菌屬4443.0變形桿菌屬3112.0其他假單胞菌屬2982.0草綠色鏈球菌2852.0嗜麥芽窄食單胞菌2452.0沙雷菌屬2051.0枸櫞酸桿菌屬1231.0其他腸桿菌屬970.2苛養(yǎng)菌（肺鏈、流感、卡他）2951.9β溶血鏈球菌1300.8其他2741.8總計153861009本文檔共52頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\18點55分10419株革蘭陰性菌分布本文檔共52頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\18點55分4125株革蘭陽性菌分布本文檔共52頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\18點55分重點科室主要細(xì)菌檢出率排名12本文檔共52頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\18點55分重點科室主要細(xì)菌檢出排名13本文檔共52頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\18點55分重點科室主要細(xì)菌檢出排名14本文檔共52頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\18點55分重點科室主要細(xì)菌檢出排名15本文檔共52頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\18點55分重點科室主要細(xì)菌檢出排名16本文檔共52頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\18點55分細(xì)菌標(biāo)本來源構(gòu)成比17本文檔共52頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\18點55分微生物專家的煩惱為何都是用藥后取標(biāo)本？為何送來的50%都是痰標(biāo)本？標(biāo)本污染，怎么辦？……臨床專家的煩惱微生物學(xué)報告時間較長，報告出來后可能對治療的指導(dǎo)意義已經(jīng)不是很大了血培養(yǎng)陽性率比較低；當(dāng)送檢血液標(biāo)本但檢不出病原體時，這些情況又該如何解決？本文檔共52頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\18點55分微生物專家的煩惱影響病原學(xué)結(jié)果的因素；不同標(biāo)本對病原體診斷的臨床意義，如痰標(biāo)本和血標(biāo)本檢查的病原體，哪個可信性更強(qiáng)？臨床專家的煩惱檢出的病原體是否就是真正的致病菌？對臨床送檢的標(biāo)本實驗室如何進(jìn)行下一步的操作？本文檔共52頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\18點55分

送檢標(biāo)本種類與臨床意義

臨床意義低的標(biāo)本痰、咽拭子（HI，SP除外）糞便、肛拭子（ADCD除外）臨床意義中等的標(biāo)本尿膿、傷口分泌物臨床意義大的標(biāo)本血、腦脊液、胸腹水、無菌體液本文檔共52頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\18點55分對呼吸道標(biāo)本臨床意義的判斷感染？定植（寄植）？污染？鮑曼不動桿菌感染與定植比例為1:3.5-12

在ICU中院感控制的意義大于治療本身ICU環(huán)境“無處不在，無時不有”很少有單獨ABA在HAP感染的病例有統(tǒng)計，ABA相關(guān)的HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異誤區(qū)：找到細(xì)菌就一定要用抗菌藥CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582本文檔共52頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\18點55分痰和血

?痰雖然臨床意義有限，但仍然是臨床送檢 率最高的標(biāo)本

CHINET2010:46.9%(血11.6%)

MOHNARIN2012:45.5%（血7.2%）

MOHNARIN2013河南3級醫(yī)院（血15.0%）MOHNARIN2013河南2級醫(yī)院（血6.1%）我院2013痰標(biāo)本41.0%（血12.0%）

?痰培養(yǎng)陽性：感染？定植？污染？

?痰菌構(gòu)成比的不科學(xué)性

苛養(yǎng)菌比例低血培養(yǎng)：陽性檢出率低本文檔共52頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\18點55分陰性檢測結(jié)果臨床意義微生物標(biāo)本陰性檢測結(jié)果的原因

?醫(yī)生

非感染性、已使用抗菌藥物

采樣部位、采樣時機(jī)、標(biāo)本質(zhì)量

送檢目的（細(xì)菌？真菌？非典型病原體？）

?護(hù)理或護(hù)工

保存、運送

采樣部位（血）

?微生物室

檢驗手段和技能本文檔共52頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\18點55分“陰性”結(jié)果分析呼吸道標(biāo)本

?常規(guī)方法（SP、BLAF）仍可能50%陰性， 漏檢的可能病原菌為：

肺鏈、流感嗜血、軍團(tuán)菌

病毒、分典型病原體

少見特殊病原體（分支桿菌）膿標(biāo)本

?專性厭氧菌

?苛養(yǎng)菌（淋球菌）本文檔共52頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\18點55分涂片檢測：–痰的性狀觀察：拉絲狀（曲霉）–硫磺顆粒（放線菌）–一定要作涂片染色和半定量!!!標(biāo)本培養(yǎng)陰性的應(yīng)對思路合格標(biāo)準(zhǔn)只有一個：鱗狀上皮細(xì)胞＜10，中性粒細(xì)胞＞25(E<10，W>25)

多個顯微鏡視野的查看 是必需的?。”疚臋n共52頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\18點55分有菌標(biāo)本質(zhì)量評價>10鱗狀上皮細(xì)胞/LPF——拒收！彈性纖維，中性粒細(xì)胞多，鱗狀上皮細(xì)胞少，有代表性的好標(biāo)本本文檔共52頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\18點55分標(biāo)本質(zhì)量評估－痰涂片本文檔共52頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\18點55分實驗前的質(zhì)量控制一份不合格的標(biāo)本可能造成所有的努力功虧一簣測量越準(zhǔn)確，結(jié)果越錯誤www

.本文檔共52頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\18點55分痰和支氣管吸取物培養(yǎng)的評價不應(yīng)過渡重視的痰培養(yǎng)結(jié)果

?非發(fā)酵菌（銅綠、鮑曼、嗜麥芽）

?念珠菌屬

?凝固酶陰性葡萄球菌革蘭染色、培養(yǎng)結(jié)果、臨床治療反應(yīng)的一致性!本文檔共52頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\18點55分Case#1ICU患者，黃色濃性痰，痰培養(yǎng)大量銅綠假單胞菌痰涂片：G+球菌本文檔共52頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\18點55分Case#2呼吸道標(biāo)本：幾種細(xì)菌的混合形態(tài)，缺乏鱗狀上皮，考慮混合厭氧菌感染；報告臨床提示：吸入性肺炎的可能！痰涂片陽性，培養(yǎng)陰性！本文檔共52頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\18點55分不應(yīng)忽略的痰培養(yǎng)陰性結(jié)果?鑒定霉菌、分枝桿菌和奴卡菌(常規(guī)抗酸和弱酸染色)、隱球菌等?TB:連續(xù)三天晨痰?病毒檢測病毒培養(yǎng)PCR?分子學(xué)方法檢測?免疫學(xué)檢測尿抗原：軍團(tuán)菌、肺鏈本文檔共52頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\18點55分基礎(chǔ)疾病流行病學(xué)史用藥史關(guān)注患者的病史資料微生物室在進(jìn)行檢測時，應(yīng)持“主動性”態(tài)度，這樣更易發(fā)現(xiàn)有用的實驗室指標(biāo)！臨床送檢同樣要做到有的放矢本文檔共52頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\18點55分內(nèi)、外科患者?外科患者手術(shù)、引流是主體、藥物為輔助年輕，無基礎(chǔ)疾病，急性感染?社區(qū)獲得性呼吸道感染

病毒、肺鏈、流感嗜血桿菌、非典病原體為主?泌尿系統(tǒng)往往以大腸埃希菌最為常見年輕，無“基礎(chǔ)疾病”，慢性感染隱匿性免疫功能缺陷所致的機(jī)會感染年輕，重癥肺炎病毒、軍團(tuán)菌、PCP、真菌，罕見病原體關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾??！本文檔共52頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\18點55分從患者的流行病學(xué)史挖掘“真金”摘自卓超教授case本文檔共52頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\18點55分Pseudallescheriaboydii尖端賽多孢子菌Microascales(小囊菌目)

污水淹溺是最常見的易感因素

兩性霉素Ｂ對賽多胞菌天然耐藥。本文檔共52頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\18點55分細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院本文檔共52頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\18點55分金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的敏感性本文檔共52頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\18點55分糞腸球菌對抗菌藥物的敏感性本文檔共52頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\18點55分屎腸球菌對抗菌藥物的敏感性本文檔共52頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\18點55分大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感性本文檔共52頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\18點55分克雷伯菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性本文檔共52頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\18點55分腸桿菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性本文檔共52頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\18點55分銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性本文檔共52頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\18點55分不動桿菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性本文檔共52頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\18點55分抗菌藥物的選擇有無感染？感染的部位？病原體？抗生素敏感性？單藥還是聯(lián)合？本文檔共52頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\18點55分有時體內(nèi)外藥敏結(jié)果不一致真正致病菌—排除污染菌考慮是否合并厭氧菌感染感染部位（藥物的濃度）細(xì)菌的耐藥機(jī)制本文檔共52頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\18點55分正確理解細(xì)菌的藥敏報告意義?體外藥敏試驗的局限性?CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)制定中的局限性?體外藥敏試驗不能反應(yīng)病原菌和藥物在體內(nèi)的 動態(tài)變化?體外藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)未考慮藥代學(xué)因素藥物本身 的特性(PK/PD)

不能完全反映體內(nèi)的抗菌效果！本文檔共52頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\18點55分細(xì)菌對某種抗菌藥物是敏感還是耐藥，

常以該抗菌藥物的治療濃度與MIC的關(guān)系而定敏感MIC大于治療濃度的上限MIC小于治療濃度的下限耐藥中介治療濃度MIC提示某種藥物常用劑量治療有效提示臨床治療往往失敗加大劑量有可能獲得臨床療效CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S22.本文檔共52頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\18點55分抗菌藥物敏感性折點的判定及臨床意義權(quán)威機(jī)構(gòu)制定MIC折點MIC是判斷藥物活性最基本的指標(biāo)，所指的濃度一般為血藥濃度細(xì)菌的MIC值越高，臨床實踐的療效越差，治療的失敗率越高敏感：在正常劑量下，藥物在體內(nèi)達(dá)到的濃度能夠有效殺死細(xì)菌(超過折點的4~8倍)，則為敏感中介：如果常規(guī)劑量的血藥濃度沒有達(dá)到折點，但藥物可以在某些感染部位濃縮而得到更高濃度，或給予