CRR治療中的抗凝技術(shù)

CRRT治療中的抗凝技術(shù)首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

CRRT治療常用方法：AccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCRRT抗凝要求與標準:盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應;長期保持濾器與體外血路的開放功能;最低的出血風險和發(fā)生率;理想抗凝劑應具備的基本特點:用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時間;對血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測方法簡便易行，可床旁進行;有合適的拮抗劑以對抗過量;長期使用無嚴重不良反應;危險度出血傾向極高?；顒有猿鲅吒呶；顒有猿鲅Ｖ箷r間<3天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間<3天者中?；顒有猿鲅Ｖ箷r間<3－7天；手術(shù)、創(chuàng)傷后時間<3－7天者低?；顒有猿鲅Ｖ箷r間>7天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間>7天者

出血傾向危險度分級抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：常規(guī)首劑負荷量為20U/kg，維持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改變，否則有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥，大部分患者效果較好。肝素的抗凝標準：治療初始：首量2000-5000u,維持量500-1000u/h,持續(xù)輸入：監(jiān)測：每6小時監(jiān)測一次PTT，維持PTT40-45秒;

如果PTT>45秒；每小時減少肝素用量100單位；如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;

肝素是一組糖蛋白構(gòu)成，首先與抗凝血酶III（ATIII）結(jié)合，進而結(jié)合凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa結(jié)合而滅活肝素襖抗凝鑒效果胖的評表價指魔標全血哥部分活凝血連活酶腔時間(W煮BP她TT誘):準確接但復碼雜活化公凝血墳時間(A隆CT壁):簡單太常用試管蔥凝血綱時間(L脫WC未T)愚:方便盒但準榨確性責差透析帶過程冤中靜陪脈壓略、透挨析器充與血騙路血醉塊全身鬼肝素較化法(全身品肝素睬抗凝僻法):優(yōu)點業(yè)：簡校單方統(tǒng)便，令過量置可以豪采用銷魚精伐蛋白危對抗缺點虹：易搬出血蜻，易驗致血撕小板鐵減少局部狡肝素礙化法:于動煤脈端犬輸注幟肝素跨，速暑度為10研00捎U/震h,同時損在靜蹄脈端再輸注恩魚精躁蛋白謊，速虹度為10吵mg嶺/h。保舊持濾蠻器內(nèi)燥部分班凝血謊酶原模時間(P龍TT匆)在13蕩0秒左清右，寨全身陷抗凝沖作用刃輕微傍。局部罩肝素卷化法:魚精捧蛋白糊的用字量與怠個體券與治大療時窩間有桌一定肥的關(guān)偉系，虹總體饅而言獻，0.版6-下2m耕g的魚聯(lián)精蛋欲白可蜘中和肺相當背于10浙0U的肝尋素。討但在鼻應用層前需焦要進塑行中喝和試滾驗進林行劑掠量比脆例調(diào)秩整。低分間子肝洗素抗儲凝:抗Xa因子相的作四用強慢，具喜有較積強的先抗血敞栓作拌用；出血蔥危險喬性小姐，使耀用方滾便，著生物狂利用士度較繳高；首次平負荷踢量15－20遵U/市kg，維狂持量1-介10困U(舍kg側(cè).h披)，抗Xa因子票活性騎維持伴在；魚精化蛋白遵中和賭劑量撈不易葛控制念，監(jiān)漁測復鬼雜；無肝醒素抗言凝法:主要諷用于碰高危侮出血披傾向片的重順癥患努者；血濾味器以現(xiàn)生物押相容悄性高妨者為朝宜；治療妥前用50滋00盒U／L的肝燒素生延理鹽睛水預進充體朋外血孩路與晌濾器10－15分鐘季，然肝后應艘用無庭肝素叼生理條鹽水模沖洗管；無肝激素抗錫凝法:血流衣量：20眠0－30招0m眨l/匯mi剛n為宜梳；沖洗渡間期賊：30曲~6爭0分鐘敞；沖洗妖量：10跟0－20暴0m屋l；沖洗鳳液：弱生理日鹽水接；沖洗槳同時活，關(guān)態(tài)閉血蠅路；無肝瞧素抗致凝法:置換皆液：釀以前聞稀釋勝法為滴宜；輸血近：CR翅RT治療伙過程事中，藍血路姨內(nèi)盡雖管避浪免輸裙血，斷以免逮凝血侍；前列巡壽腺素爽抗凝續(xù)法:藥理公：抑恨制血杜小板炭粘附因與聚譜集功麻能；優(yōu)點拆：半拐衰期懼短，從抗凝造血作終維持篩僅2分鐘攀左右妥，較華肝素膛更安攝全；缺點吼：停藥24小時奇后抗泥血小課板活嶄性仍結(jié)然存發(fā)在潑，無烤相應片的拮噸抗劑押；劑違量調(diào)寺整依般賴血島小板皺聚集乳試驗蝴，復裁雜；美易出濤現(xiàn)劑電量依粱賴性未低血豆壓反朋應；售此多宿數(shù)學疏者認葡為CR佩RT患者規(guī)應謹夢慎使賄用前夠列腺悲素抗泉凝。前列嘗腺素掠抗凝傭法:方法謀：初論始量矩為5n膜g/（kg幅.m槐in槽);維持驚：每20分鐘芒酌情支追加1n誕g/僑(k梁g.王mi剝n)；最大對劑量金：10－20扇ng索/(絨kg堪.m傘in迷)局部專枸椽按酸鹽阻抗凝棋法:要求并：需蚊要強政大彌步散清袍除能頁力的紋濾器扭以清待除體職內(nèi)的經(jīng)枸椽績酸鹽競，否師則易秀出現(xiàn)避代謝粉副作壘用；方法昂：動聞脈端關(guān)輸入改（濾膠器內(nèi)道濃度貪約在2－5m靈mo冬l/浙L），民靜脈標端輸壇入氯躲化鈣掃進行腎中和或；透析茶液要梯求：看低鈉撲（11烈7m節(jié)mo宿l/觀L)、低未鹼基啟、無藝鈣（忌含鈣尺時不月補鈣壁）；局部險枸椽神酸鹽接抗凝權(quán)法:優(yōu)點蔽：尿喇素清顏除率涌較高翅；濾私器的跑開放稅時間猾較長奇；缺點橋：代楊謝性機鹼中俱毒可駝高達26％，調(diào)需要與監(jiān)測殿血清晚游離閉鈣與絡(luò)血氣闖；適應瞧模式慣：CA處VH罪D、AV填VH厘D、CA役VH壯DF、CV預VH降DF；直接輕凝血我酶抑錢制劑島在CR飄RT中的死應用飯：重組彼水蛭禾素(r筐-h亂ir痛ud票in版)、阿曲鐵加班(a骨rg奇at奶ro研ba逼n)比伐森盧定(b屬iv仔al挪ir瞧ud晌in遺)綜合作目前綁的研筋究結(jié)額果：水蛭也素和廟肝素蓄一樣,是一飾種有根效的測常規(guī)腦血透也或CR團RT抗凝鋪劑,但是觀由于石存在旱出血未可能悟性,在使斑用過拒程中畢必須者密切欠監(jiān)測撇患者麻的凝便血指近標。濾器燥的功敲能失酷常的己早期液判斷妥：濾器度的開很放可蝦以通值過測監(jiān)定每脊小時蘇濾過暑率來煌進行鋸評估袋；監(jiān)測手跨膜推壓力襪變化冒；血濾副器凝鏟血，秋同時山伴有筑明顯揉的血犧路凝狀血（13戚.6冠%）;濾器購有效胸率下巷降（23霸.5傘%)坡;更換燥血管各通路欄（20謀.8傍%)；選擇淚性更臘換（8.川5%駝)；死亡煤而停暈止治晴療（18％）誦；其它尋，如誼患者撿轉(zhuǎn)出屑（15側(cè).4朽%)；更換小濾器腔的原紫因可養(yǎng)能是彩：血濾唇器凝沒血（企或管方路凝小血）哄的判勻定：血壓炊正常哥，超換濾率偉減少傲：計算帖濾液觸尿素校氮/血尿牽素氮練比值揀，如楊果比本值小眉于0.迫6，判棄定凝怒血；體外拾循環(huán)踢部分毯的血賤液顏吩色變抓暗；靜脈橡回路餅的血慮液變咸冷；體外栽循環(huán)傘部分略可以奧見到禿血液圣紅細黃胞和耐血漿胞分離桃。監(jiān)測銅跨膜禽壓力壤變化遺；決定工理想秘抗凝芝模式助的因沙素插管萬內(nèi)徑鬼的大昌小在CA酒VH中重紗要，姓而插止管的王長度歸影響拒較小億；CV偶VH與CV嚇VH痕D利用滾血泵體進行烏驅(qū)動土時，握血流孝量大器，抗喉凝方棚法基貝本與失常規(guī)賓血透巡壽沒有憂明顯俯區(qū)別呼。通路喉：膜因服素：Ro因nc僻o等發(fā)牌現(xiàn)增絕加中頭空纖陶維內(nèi)遺徑（20充0至25著0m），逃血流釘量增廈加39％，胡超濾恢率相粱似，漂凝血圖現(xiàn)象跌減少嬸；膜的矩生物辮相容鋼性很帖可能顛與抗代凝有還關(guān)，踐因此遼開發(fā)家結(jié)合恨肝素紅的生沉物膜氏應具塘有前明途；Ka榨pl幅an提出濃的前訊稀釋爬法可第以有篇效地械延長瞎濾器敬開放膏時間酸；患者蘿因素通：血流須動力碰學不貓穩(wěn)定巴；常需撫要進雀行外贊科治摟療從縣而增圍加出豆血的濤風險堡，低平完均動暑脈壓唐又會仇增加溉凝血響風險趨，抗凝詠時盡須量降素低出模血風膛險。如何抄選擇雷抗凝滴藥物匠：普通塔肝素棄：臨吧床上爬沒有末出血孩性疾孩病的銜發(fā)生課和風春險。低分爬子肝箭素：根凝血寄酶原任時間在輕度稱延長銷具有揚潛在肉出血坦患者周。枸櫞魯酸鈉快：明哄顯出遮血性雪疾病剝或出哨血傾缺向。無肝籃素：高度為危險己或外核科手誓術(shù)后24小時調(diào)以內(nèi)巡壽的患爛者。水蛭菜素：難肝素躬誘發(fā)介血小皂板減牧少癥僵的患指者。肝竭點的患束者的抗凝歷：肝衰耍竭患私者體禮內(nèi)存真在AT嶺-Ⅲ缺陷塵；肝素蜘的一沉個嚴套重并扮發(fā)癥扯就是權(quán)肝素機誘發(fā)樣的血奇小板列減少父癥(H泳IT給),無抗朽凝劑CR辯RT的方送案,1肝素單預沖;2提高帖血流逆量;3使用平生物劉相容算性好疾的透哄析器;避免稀透析咸過程枕中輸盆血和給脂肪魔乳劑叫等。注意拳：肺功皂能異秧