繼發(fā)性高血壓篩查的時機與治療策略中的取舍

目錄1.繼發(fā)性高血壓定義和流行病學(xué)2.繼發(fā)性高血壓篩查時機3.常見繼發(fā)性高血壓治療策略取舍1.繼發(fā)性高血壓定義和流行病學(xué)本文檔共39頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\18點56分定義及流行病學(xué)

繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)

是病因明確的高血壓，當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對高血壓發(fā)病機制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升。本文檔共39頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\18點56分(一)腎性：

1．腎實質(zhì)性疾病(1)急性、慢性腎小球性腎炎，腎盂腎炎(2)遺傳性、放射性、紅斑狼瘡性腎炎(3)多囊腎(4)腎盂積水(5)腎素分泌性腫瘤(6)糖尿病性腎病(7)結(jié)締組織病2．腎血管性(1)纖維肌性結(jié)構(gòu)不良所致腎動脈狹窄(2)動脈粥樣硬化致腎動脈狹窄(3)腎梗塞(4)多發(fā)性大動脈炎致腎動脈狹窄(5)腎動脈血栓形成(6)腎動脈夾層3．腎外傷繼發(fā)性高血壓病因分類本文檔共39頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\18點56分繼發(fā)性高血壓病因分類(二)內(nèi)分泌性1．甲狀腺及甲狀旁腺(1)甲狀腺功能亢進(2)甲狀腺功能減退

(3)甲狀旁腺功能亢進2．腎上腺(1)庫欣綜合征(2)原發(fā)性醛固酮增多癥(3)嗜鉻細胞瘤(5)糖類皮質(zhì)激素反應(yīng)性腎上(4)先天性腎上腺皮質(zhì)增生性異常綜合征腺皮質(zhì)功能亢進3．垂體：肢端肥大癥(三)睡眠呼吸暫停綜合征本文檔共39頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\18點56分繼發(fā)性高血壓病因分類(四)神經(jīng)原性1．腦部腫瘤2．腦炎

3．延髓型脊髓灰質(zhì)炎4．自主神經(jīng)功能異常5．腎上腺外嗜鉻細胞瘤6．腦外傷(五)機械性血流障礙1．動靜脈瘺(動脈導(dǎo)管未閉等)2．主動脈瓣關(guān)閉不全3．主動脈縮窄4．動脈粥樣硬化性收縮期高血壓(六)外源性1．中毒2．藥物(1)交感神經(jīng)胺類(3)避孕藥(4)大劑量強的松(2)單胺氧化酶抑制劑與麻黃素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、紅酒)合用(5)腎移植后用藥(6)大量甘草制劑的攝入(七)其他1．妊娠高血壓2．真性紅細胞增多癥

3．燒傷本文檔共39頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\18點56分6作者、報告年份Gifford1969Berglun等1976

Rudnich等1977Danielson等1981Siuclair等例數(shù)N=433968966510003783原發(fā)性高血壓89%94%94%95.3%92.1%慢性腎臟疾病5452.45.6腎血管疾病410.21.00.7主動脈縮窄10.10.2——原發(fā)性醛固酮0.50.1—0.10.3柯興綜合征0.2—0.20.10.1嗜鉻細胞瘤0.2？—

—0.20.1口服避孕藥—

—

0.20.81.0各種病因高血壓的診斷頻率

本文檔共39頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\18點56分繼發(fā)性高血壓的檢出本文檔共39頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\18點56分目錄1.繼發(fā)性高血壓定義和流行病學(xué)2.繼發(fā)性高血壓篩查時機3.常見繼發(fā)性高血壓治療策略取舍本文檔共39頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\18點56分繼發(fā)性高血壓篩查WhoA.全體高血壓人群B.頑固性高血壓人群本文檔共39頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\18點56分反對全人群篩查的原因昂貴費用限制篩查項目可行性差篩查后的治療措施仍以血壓控制為主只篩查重點人群強調(diào)中國國情：投入低，認(rèn)識差本文檔共39頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\18點56分篩查，其實并不難本文檔共39頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\18點56分所有高血壓人群均應(yīng)進行簡單的繼發(fā)性高血壓篩查如果高度懷疑SHT，再進行特殊檢查本文檔共39頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\18點56分繼發(fā)性高血壓的篩查初步排查精確診斷?？茩z查病史體格檢查一般實驗室檢查臨床試驗?？茖嶒炇覚z查確定治療方案可疑患者123本文檔共39頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\18點56分病史1CKD家族史（多囊腎）腎病、尿路感染、血尿、濫用止痛劑（腎實質(zhì)疾?。┧幬?化學(xué)物質(zhì)的攝入，如口服避孕藥、甘草、甘草次酸、血管收縮滴鼻劑、可卡因、安非他命、糖/鹽皮質(zhì)激素、NSAID、EPO、環(huán)孢素反復(fù)發(fā)作出汗、頭痛、焦慮、心悸（嗜鉻細胞瘤

發(fā)作性肌肉無力及抽搐（醛固酮增多癥）甲狀腺疾病癥狀

2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension本文檔共39頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\18點56分體格檢查2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension本文檔共39頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\18點56分實驗室檢查3常規(guī)血紅蛋白、紅細胞壓積。

?空腹血糖TC、LDL-C、HDL-C、TG

?血清鉀，鈉。

?血清尿酸。

?血清肌酐（估測GFR）。

?尿常規(guī)微量白蛋白尿12導(dǎo)ECG4附加HbA1C（FBG>5.6mM/L或患糖尿?。?/p>

?定量蛋白尿（尿蛋白+）尿鉀、鈉自測血壓和ABPM超聲心動圖。

?Holter

?頸動脈超聲外周動脈/腹部超聲。

?PWV

?ABI眼底檢查

2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension本文檔共39頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\18點56分注意事項SH和EH患者可以并存注意隨診觀察——部分疾患無法早期確診不要根據(jù)單一結(jié)果確診不要盲目剖腹探查“占位”性病變與高血壓發(fā)生是否有關(guān)，一定要看結(jié)節(jié)是否有功能，即有生化指標(biāo)支持篩查本文檔共39頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\18點56分發(fā)病年齡<30歲且無高血壓家族史；血壓增高的幅度大，常達高血壓3級（>180/110mmHg）；血壓難以控制,需要使用三種或以上降壓藥；常用的五大類降壓藥物效果不佳；血壓波動大或陣發(fā)性高血壓；堅持服藥情況下控制良好的血壓突然明顯升高；雙上肢血壓不對稱；體檢聞及血管雜音；未服用或服用小劑量利尿劑即出現(xiàn)明顯低血鉀，排除進食差、腹瀉等誘因；服用ACEI/ARB后出現(xiàn)腎功能的急劇惡化，血肌酐明顯升高；高血壓伴有尿常規(guī)異常，如大量蛋白尿，多量紅白細胞等；急性心力衰竭或一過性肺水腫，尤其以晨起和夜間多見；單側(cè)腎萎縮。繼發(fā)性高血壓篩查重點人群本文檔共39頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\18點56分2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertensionESH/ESC高血壓指南對于繼發(fā)性高血壓給出了詳細的診斷方法，包括病史、體格檢查、實驗室檢查以及影像學(xué)檢查。本文檔共39頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\18點56分臥立位血壓、ABPM、

PWV、ABI、腎/腎上腺/腎動脈B超、CT或MR病史、體檢、血/尿常規(guī)、血生化、24h尿蛋白定量、24h尿鉀、ESR、UCG臥立位血醛固酮、腎素、血管緊張素；血CA、尿芐腎上腺素、血皮質(zhì)醇常規(guī)檢查動態(tài)血壓四肢血壓影像學(xué)激素類

化驗睡眠呼吸監(jiān)測完善檢查繼發(fā)性高血壓?？坪Y查本文檔共39頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\18點56分繼發(fā)性高血壓尿檢+Cr↑雙腎B超+腎血管影像+ARR+腎上腺CT+高度懷疑嗜鉻細胞瘤四肢血壓不對稱腎性高血壓腎血管性高血壓原醛確證試驗發(fā)作時CA主動脈CT血管超聲繼發(fā)性高血壓篩查流程肥胖睡眠打鼾白天嗜睡睡眠呼吸監(jiān)測本文檔共39頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\18點56分腎動脈狹窄針對性篩查2-3級高血壓治療效果差合并腎性高血壓可能者;已經(jīng)行腎動脈支架植入術(shù)或腎臟外科手術(shù)的患者;腹部有血管雜音的患者;反復(fù)不明原因的急性左心衰患者；可疑腎血管異常的患者;高度懷疑腎血管引起急性腎衰竭的患者肯定的主動脈夾層或主動脈異?？赡芾奂澳I血管者超聲提示雙側(cè)腎臟大小差異>1.5cm或腎動脈RI升高懷疑慢性腎功能不全是腎血管因素的患者本文檔共39頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\18點56分無RAS有RAS臨床隨訪處理危險因素核素掃描評估腎血流分?jǐn)?shù)雙側(cè)RAS單側(cè)RAS且存在不對稱灌注單側(cè)RAS且存在對稱性灌注考慮再血管化臨床隨訪處理危險因素本文檔共39頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\18點56分

原醛針對性篩查本文檔共39頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\18點56分

ARR切點PRAPRAng/ml.hpmol/L.minPACng/dl201.6302.5403.1PACpmol/L7506010008025本文檔共39頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\18點56分確診試驗26本文檔共39頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\18點56分27高度懷疑PA的高血壓患者腎上腺CTARR篩查確診試驗腹腔鏡腎上腺切除鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑腎上腺靜脈取血亞型判定不考慮手術(shù)單側(cè)雙側(cè)++--排除本文檔共39頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\18點56分嗜鉻細胞瘤臨床可疑陽性24h尿變腎上腺素-變?nèi)ゼ啄I上腺素(≥2次)陰性變腎上腺素↑變?nèi)ゼ啄I上腺素↑腎上腺CTCT/核素追蹤定位排除手術(shù)本文檔共39頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\18點56分SAS針對性篩查確定篩查對象臨床上懷疑為SAS者；臨床上其他癥狀體征支持患有SAS，如難以解釋的白天嗜睡、疲勞、晨起口干；難以解釋的低氧或紅細胞增多癥夜間心率異常、心絞痛疑有肥胖低通氣綜合征慢性心功能不全篩查手段：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測本文檔共39頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\18點56分目錄1.繼發(fā)性高血壓定義和流行病學(xué)2.繼發(fā)性高血壓篩查時機3.常見繼發(fā)性高血壓治療策略取舍本文檔共39頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\18點56分常見繼發(fā)性高血壓篩查及治療策略SHTBECDA腎實質(zhì)性疾病略腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征嗜鉻細胞瘤本文檔共39頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\18點56分腎血管性高血壓SafianRD,etal.CardiovascInterv2009.對于腎血流灌注正常者無需PCI（1A、2A）；腎缺血的患者，無論有無腎病，均需PCI（1B、2B）；有腎缺血，但無腎病或僅有輕微腎病時，再血管化療效最好（1B）；腎缺血合并進展性腎病時，再血管化療效較差（2B）。哪類患者適合再血管化治療？本文檔共39頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\18點56分緩解高血壓防止腎萎縮與腎功能衰竭根據(jù)病情可考慮采用血管重建術(shù)或自體腎移植術(shù)，若患側(cè)腎臟明顯萎縮，腎功能嚴(yán)重受損或喪失，或腎動脈分支廣泛病變，可考慮行腎切除術(shù)。目的術(shù)式腎實質(zhì)正常的腎動脈閉塞；合并動脈炎的RAS；肌纖維發(fā)育不良引起的不能通過球囊成形術(shù)治療的分支血管疾??；支架術(shù)后的再狹窄或同時行大動脈的外科治療(腹主動脈瘤修復(fù)或腹主-髂動脈疾病)。RAS治療外科手術(shù)手術(shù)指征本文檔共39頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\18點56分并發(fā)癥主要是支架內(nèi)血栓形成。預(yù)防對策：①嚴(yán)格的術(shù)前、術(shù)后抗凝治療；②使用耐高壓球囊高壓擴張(10-30秒)。①對不銹鋼過敏者；②有出血性疾病或出血傾向而不適合抗凝者；③對各種抗血小板藥物過敏者；④有嚴(yán)重鈣化且未充分?jǐn)U張的病變；⑤大量血栓。PTCA狹窄復(fù)發(fā)率為30-50%，支架可使其降至15-20%。RAS治療支架植入術(shù)禁忌癥本文檔共39頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\18點56分腎缺血評價腎缺血評價靜息及充血時跨狹窄收縮壓力差(>20mmHg)FFR(<0.8)，且跨狹窄收縮壓差比(遠端壓力/主動脈壓力)<0.9腎數(shù)字電影計幀法血、尿化驗核素顯像腎臟DUSBNP:腎臟分泌的BNP受AngII的調(diào)節(jié)，且RAS時分泌上調(diào)。基礎(chǔ)BNP>80pg/ml預(yù)示支架術(shù)后血壓改善較佳。無創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查Radermacher等的研究表明基礎(chǔ)RI>0.8時血管成形術(shù)后血壓及腎功能改善不佳，但尚有研究表明RI越高，支架術(shù)后預(yù)后越好，因此，目前