兒科過敏性紫癜和紫癜性腎炎診療規(guī)范

過敏性紫癜ICD-10編碼D69.004定義過敏性紫癜（Henoch-Schonleinpurpura，HSP）是一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的全身中小血管炎綜合征，臨床表現(xiàn)為特征性皮疹，常伴關(guān)節(jié)、消化道及腎臟等多系統(tǒng)器官損害。多見于小兒，男女比例為2:1，20%～50%的HSP患兒有不同程度的腎臟累及，其嚴(yán)重程度與腎外表現(xiàn)并不一致。病因HSP病因不明，許多患者有近期感染史，但尚未證明本病與鏈球菌感染有肯定的關(guān)系。約1/4患者與魚、蝦類過敏或預(yù)防注射、藥物等相關(guān)?，F(xiàn)有資料顯示，HSP是一種系統(tǒng)性免疫復(fù)合物疾病，為IgA循環(huán)免疫復(fù)合物相關(guān)的小血管炎。入院標(biāo)準(zhǔn)（1）第一診斷必須符合過敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。診斷要點臨床癥狀：雙下肢皮疹，可伴有腹痛、關(guān)節(jié)腫痛；體征：對稱性、大小不等、形態(tài)不一、高出皮面可觸及的出血性皮疹，部分患者伴有腹部壓痛，關(guān)節(jié)活動受限及局部壓痛；輔助檢查：血常規(guī)白細胞正常或輕度升高；血小板正?；蛟龈?；免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清補體正常；尿常規(guī)可出現(xiàn)血尿蛋白尿。鑒別診斷（1）特發(fā)性血小板減少性紫癜：多為散在針尖大小出血點、可高出皮面，無血管神經(jīng)性水腫，同時血小板減少。（2）急腹癥：以急性腹部癥狀為主要表現(xiàn)者，應(yīng)排除急性闌尾炎、腸套疊等，注意尋找皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟的綜合表現(xiàn)。（3）感染性疾?。簯?yīng)與敗血癥、腦膜炎雙球菌感染、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等皮疹鑒別，這類疾病中毒癥狀重、起病急，皮疹為淤血斑點，不伴血管神經(jīng)性水腫。治療措施（1）一般治療急性期發(fā)熱、消化道和關(guān)節(jié)癥狀明顯者，應(yīng)注意休息，積極尋找和去除可能存在的過敏原，有明確感染或病灶時，應(yīng)選用敏感抗生素，盡量避免盲目的預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（2）皮膚損害的治療有蕁麻疹樣皮疹和血管神經(jīng)性水腫時，應(yīng)用抗組胺藥和鈣劑?？捎寐壤姿?mg（<30kg體重）或10mg(>30kg體重)，每日1次，也可用氯苯那敏。同時使用H2受體阻滯劑西咪替丁治療本病，對控制皮疹及減輕內(nèi)臟損傷有益，用法：20～40mg/(kg·d),分2次靜滴，1～2周后改為口服，15～20mg/(kg·d)，分3次，持續(xù)1～2周。（3）胃腸道損害的治療一般腹痛時，選用上述抗組胺藥基礎(chǔ)上，可加用解痙藥物，如山莨宕堿。明顯腹痛和（或）胃腸道出血時，應(yīng)選用糖皮質(zhì)激素，對緩解腹部疼痛及胃腸道出血有較好療效，一般用藥72h內(nèi)，嚴(yán)重腹部痙攣性疼痛解除，還可控制便血。由于糖皮質(zhì)激素可減輕腸壁水腫，故有利于預(yù)防腸套疊的發(fā)生。因此，發(fā)生上述癥狀時可短期應(yīng)用。胃腸道出血時，同時應(yīng)用西咪替丁靜滴，同時應(yīng)酌情短期禁食，然后從流食、半流、少渣軟飯逐漸過度到普通飲食；注意外科合并癥，如腸套疊、腸穿孔、腸壞死等，須及時給予相應(yīng)外科治療。（4）發(fā)熱和關(guān)節(jié)損害的治療選用解熱鎮(zhèn)痛藥，如口服對乙酰氨基酚或布洛芬。對嚴(yán)重關(guān)節(jié)腫痛可選用激素，一般用藥后24h內(nèi)腫脹消退。（5）腎臟受累明確臨床類型，必要時行腎組織活檢判斷病理類型作進一步分型治療。（6）激素治療嚴(yán)重胃腸道受累、便血、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎及重型皮疹，有指針使用激素治療，推薦劑量為潑尼松1～2mg/（kg·d），第2周開始減量，療程2-4周左右，必要時根據(jù)病情延長療程。對重型的HSP可考慮甲基強的松龍沖擊治療。（7）其他治療對重型的HSP也可選用靜脈丙種球蛋白治療，劑量可200～400mg/（kg·d），連用5d，但應(yīng)密切注意有無可能發(fā)生的腎臟毒性。，近年報道對重癥HSP（紫癜嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作、腹痛劇烈或消化道出血、腎損害嚴(yán)重者）行血漿置換或血液灌流治療，過清除細胞因子、炎性介質(zhì)以及部分免疫復(fù)合物，從而緩解患兒病情進展，但缺點是成本技術(shù)要求高。預(yù)后估計大多數(shù)HSP預(yù)后良好；有腎臟累及的患者若僅表現(xiàn)為一過性血尿、蛋白尿，腎臟預(yù)后良好，癥狀多在幾個月內(nèi)消失。HSP的復(fù)發(fā)十分常見，大約發(fā)生在1/3的患者，尤其是有腎臟累及的患者。預(yù)計住院天數(shù)7～10日。分級診治指引病情穩(wěn)定者（無反復(fù)大量紫癜、無外科急腹癥、生命體征穩(wěn)定），腎臟風(fēng)濕科門診治療；門診治療病情無緩解，住腎臟風(fēng)濕科病房治療；穿孔、壞死等急腹癥患兒，轉(zhuǎn)外科治療；抽搐昏迷，生命體征不穩(wěn)定者，轉(zhuǎn)PICU治療。入院病情評估（這一部分暫不需要撰寫，另外立項）特殊危重指征（進出ICU標(biāo)準(zhǔn)）血管神經(jīng)性水腫明顯，累及中樞，引起抽搐昏迷者需轉(zhuǎn)入ICU。胃腸道癥狀劇烈，使用常規(guī)治療效果不佳需轉(zhuǎn)入ICU。出現(xiàn)急性腎功能衰竭者需轉(zhuǎn)入ICU。無病情活動性加劇表現(xiàn)，生命體征穩(wěn)定可轉(zhuǎn)入普通病房。會診標(biāo)準(zhǔn)（1）有外科急腹癥表現(xiàn)需請外科會診；（2）有抽搐昏迷表現(xiàn)需請PICU會診。并發(fā)癥及處理（1）腸穿孔、腸壞死：外科手術(shù)干預(yù)，加強抗感染治療；（2）急性腎功能衰竭：血液凈化。病情告知要點（必須交待、告知的項目）（1）行相關(guān)檢查的必要性和相應(yīng)的風(fēng)險；（2）治療方案；（3）過敏性紫癜可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。出院標(biāo)準(zhǔn)（1）皮疹減少或消退；（2）無明顯關(guān)節(jié)癥狀、腹部癥狀；（3）無明顯腎臟功能進行性惡化表現(xiàn)。出院指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)；（2）避免再接觸過敏源，避免交叉感染；（3）按時服藥，門診定期復(fù)查；（4）皮疹反復(fù)，腹痛關(guān)節(jié)痛癥狀反復(fù)，需立即就診。門急診標(biāo)準(zhǔn)流程（1）皮疹不劇、腹痛關(guān)節(jié)痛不劇、生命體征平穩(wěn)至門診就診；（2）腹痛難以緩解、關(guān)節(jié)腫痛明顯、生命體征不穩(wěn)至急診內(nèi)科就診；（3）內(nèi)科就診懷疑有外科并發(fā)癥可請外科急診會診。住院標(biāo)準(zhǔn)流程病情穩(wěn)定，無外科并發(fā)癥者住腎臟風(fēng)濕科；有外科并發(fā)癥者住外科病房；（3）生命體征不穩(wěn)定者就地處理，同時請PICU會診后，由綠色通道收入PICU。制定依據(jù)（1）《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）（2）《諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）（3）易著文.小兒過敏性紫癜的診斷與治療.中國實用兒科雜志,2009,1124:827-829.過敏性紫癜臨床路徑時間住院第1天住院第2-4天住院第5天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房，初步確定診斷對癥支持治療向患者家屬告病重或病危通知，簽署病重或病危通知書（必要時）上級醫(yī)師查房完成入院檢查完成必要的相關(guān)科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情及其注意事項上級醫(yī)師查房完成三級查房記錄評估有無急性并發(fā)癥（如腸穿孔、腸壞死等）評估治療效果重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：過敏性紫癜護理常規(guī)根據(jù)病情禁食、軟食或普食視病情通知病重或病危其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋隱血、尿微量蛋白系列、24小時尿蛋白定量肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、免疫球蛋白、補體胸片、心電圖、腹部B超抗中心粒細胞抗體、自身免疫疾病篩查（有指征時）其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：過敏性紫癜護理常規(guī)根據(jù)病情禁食、軟食或普食酌情使用胃腸粘膜保護劑其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥其他醫(yī)囑根據(jù)腎臟受累程度決定是否腎活檢以及相關(guān)檢查長期醫(yī)囑：過敏性紫癜護理常規(guī)軟食或普食其他對癥治療臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查尿常規(guī)、大便常規(guī)＋隱血其他醫(yī)囑主要護理工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)入院宣教靜脈抽血基本生活和心理護理觀察患者病情變化基本生活和心理護理觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名過敏性紫癜性腎炎ICD-10編碼：D69.005定義：指過敏性紫癜時腎實質(zhì)的損害。在過敏性紫癜病程中(多為病程6個月以內(nèi))出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿即可診斷。病因：病因不明，許多患者有近期感染史，但尚未證明本病與鏈球菌感染有肯定的關(guān)系。約1/4患者與魚、蝦類過敏或預(yù)防注射、藥物等相關(guān)?，F(xiàn)有資料顯示，為IgA循環(huán)免疫復(fù)合物相關(guān)的小血管炎。入院標(biāo)準(zhǔn)（1）規(guī)范治療血尿蛋白尿無緩解；（2）存在腎功能損害。診斷要點（1）臨床癥狀：浮腫，少尿等，有過敏性紫癜病史；（2）體征：浮腫，可伴有高血壓。（3）輔助檢查：尿常規(guī)提示血尿蛋白尿，尿微量蛋白及24小時尿蛋白異常。（4）腎小球病理分級：（病理分級指標(biāo)為1974年ISKDC和2000年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定）I級：腎小球輕微異常；Ⅱ級：單純系膜增生，分為：a.局灶/節(jié)段；b．彌漫性；Ⅲ級：系膜增生，伴有<50％腎小球新月體形成／節(jié)段性病變(硬化、粘連、血栓、壞死)，其系膜增生可為：a.局灶/節(jié)段；b．彌漫性；Ⅳ級：病變同Ⅲ級，50％～75％的腎小球伴有上述病變，分為：a.局灶/節(jié)段；b.彌漫性；V級：病變同Ⅲ級，>75％的腎小球伴有上述病變，分為a.局灶/節(jié)段；b．彌漫性；Ⅵ級：膜增生性腎小球腎炎。（5）腎活檢指征：對于無禁忌證的患兒，尤其是以蛋白尿為首發(fā)或主要表現(xiàn)的患兒(臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、急性腎炎、急進性腎炎者)，應(yīng)盡可能早期行腎活檢，根據(jù)病理分級選擇治療方案。鑒別診斷（1）IgA腎?。阂苑磸?fù)發(fā)作的肉眼血尿或鏡下血尿為主要表現(xiàn)，與紫癜性腎炎的鑒別取決于臨床表現(xiàn)如典型的皮疹；（2）ANCA相關(guān)小血管炎：血清ANCA陽性，臨床可有更多臟器受累如肺、眼、耳和鼻等，其腎臟病理多表現(xiàn)為寡免疫沉積性局灶纖維素樣壞死或新月體性腎小球腎炎。治療措施紫癜性腎炎患兒的臨床表現(xiàn)與腎病理損傷程度并不完全一致，后者能更準(zhǔn)確地反映病變程度。沒有條件獲得病理診斷時，可根據(jù)其臨床分型選擇相應(yīng)的治療方案。（1）孤立性血尿或病理I級：僅對過敏性紫癜進行相應(yīng)治療，密切監(jiān)測患兒病情變化，建議至少隨訪3～5年。（2）孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理IIa級：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物有降蛋白尿的作用，可首選使用。雷公藤多甙1mg／(kg·d)，分3次口服，每日劑量不超過60mg，療程3個月，但應(yīng)注意其胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷、骨髓抑制及可能的性腺損傷的副作用。（3）非腎病水平蛋白尿（尿蛋白＞1.0g/d）或病理IIb、Ⅲa級：參照前一級的用藥。國內(nèi)報道用雷公藤多甙1mg/(kg·d)，分3次口服，每日最大量不超過60mg，療程3～6個月。也有激素聯(lián)合免疫抑制劑治療的報道，如激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A治療。（4）腎病水平蛋白尿、腎病綜合征或病理Ⅲb、IV級：該組臨床癥狀及病理損傷均較重，建議采用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，其中療效最為肯定的是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。若臨床癥狀較重，病理呈彌漫性病變或伴有新月體形成者，可選用甲潑尼龍沖擊治療，15～30mg／(kg·d)或1000mg／(1.73m2·d)，每日最大量不超過1g，每天或隔天沖擊，3次為一療程，1-2個療程。其他可選用免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤等亦有明顯療效?？晒┻x擇的治療方案如下：A.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療：強的松/強的松龍1.5～2mg/(kg·d)，口服4周后漸減量，同時應(yīng)用環(huán)磷酰胺8～12mg/(kg·d)，靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用2d，間隔2周為一療程，共6～8個療程，環(huán)磷酰胺累積量≤150mg/kg。B.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他免疫抑制劑治療糖皮質(zhì)激素+嗎替麥考酚酯（MMF）：MMF15～20mg/(kg·d)，最大劑量1g/d，分為2～3次口服，3～4個月后漸減量至0.25～0.5mg/(kg·d)，療程3～6個月；聯(lián)合強的松/強的松龍0.5～1mg/(kg·d)，并逐漸減量。糖皮質(zhì)激素+環(huán)孢素A：環(huán)孢素A口服5mg/(kg·d)，監(jiān)測血藥濃度，維持谷濃度在100～200ng/ml，療程8～12個月；同時口服強的松/強的松龍1～2mg/(kg·d)，并逐漸減量停藥。糖皮質(zhì)激素+硫唑嘌呤：以強的松/強的松龍2mg/(kg·d)分次口服，加用硫唑嘌呤2mg/(kg·d)，強的松/強的松龍改為隔日2mg/(kg·d)頓服，2個月后漸減量；硫唑嘌呤總療程8個月。（5）急進性腎炎或病理Ⅳ、V級：這類患兒臨床癥狀嚴(yán)重、病情進展較快，現(xiàn)多采用三至四聯(lián)療法，常用方案為：甲潑尼龍沖擊治療1-2個療程后口服強的松/強的松龍+環(huán)磷酰胺(或其他免疫抑制劑)+低分子肝素/肝素+雙嘧達莫。（6）輔助治療：在以上分級治療的同時，可加用抗凝劑和（或）抗血小板聚集藥，多為雙嘧達莫5mg/(kg·d)，低分子肝素50～100U/(kg·d),肝素1-2mg/(kg·d)。臨床過程中應(yīng)注意控制高血壓，特別是本病患者在尿檢完全正常后數(shù)年仍可發(fā)生高血壓。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及其受體拮抗劑（ARB)可以降低血壓、減少蛋白尿和保護腎功能，對于有蛋白尿的患兒，無論有無高血壓均建議使用，ACEI的常用制劑苯那普利5-10mg/d口服，ARB制劑氯沙坦25-50mg/d口服。預(yù)后估計紫癜性腎炎雖有一定的自限性，但仍有部分患兒病程遷延，甚至進展為慢性腎功能不全。對病程中出現(xiàn)尿檢異常的患兒應(yīng)延長隨訪時間，建議至少隨訪3～5年。預(yù)計住院天數(shù)：7-14天分級診治指引（1）病情穩(wěn)定者（無浮腫、無肉眼血尿、無蛋白尿，生命體征穩(wěn)定），腎臟風(fēng)濕科門診治療；（2）門診治療病情無