呼吸機(jī)與轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的使用

關(guān)于呼吸機(jī)與轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的使用第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三機(jī)械通氣（MechinicalVentilation）是指用機(jī)械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機(jī)械通氣的裝置稱通氣裝置。第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

一.呼吸機(jī)的工作原理及分類（一）呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)及其工作原理呼吸機(jī)必須具有下列基本結(jié)構(gòu)：１．呼吸機(jī)的動力來源：壓縮氣體、電力或二者相結(jié)合。氣動靠壓縮氣體推動呼吸機(jī)的閥門、活瓣，運(yùn)用氣體射流原理調(diào)控呼吸機(jī)的運(yùn)行。電動呼吸機(jī)則靠電力來驅(qū)動呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

２．具有靈敏而準(zhǔn)確、可變的通氣壓力及通氣容積的調(diào)控裝置。３．具有可調(diào)節(jié)吸、呼轉(zhuǎn)換和控制呼吸頻率、氣體流速的裝置。４．具有可調(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機(jī)運(yùn)行的靈敏度調(diào)控裝置。第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三二.機(jī)械通氣對生理的影響及其使用的適應(yīng)證、禁忌證第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（一）機(jī)械通氣對生理的影響：機(jī)械通氣為正壓通氣，吸氣是正壓把氣體經(jīng)氣道送入肺內(nèi)，因此吸氣時(shí)肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓明顯高于生理狀態(tài)。由于上述原因機(jī)械通氣對人體帶來的影響有：第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

1．氣道與肺泡擴(kuò)張，肺容積增加，肺血量相對減少。這種影響在吸氣時(shí)間延長，PEEP時(shí)更為明顯，實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)PEEP為0.45kPa(5cmH2O)時(shí)，肺殘氣量（FRC）可增加500-600ml。第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

２．肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓升高，使回心血量減少，心輸出量下降。其影響隨吸氣壓增高，吸氣時(shí)間延長而明顯，還與吸氣未壓時(shí)間的長短及呼氣未壓水平的高低有關(guān)，以上是機(jī)械通氣對循環(huán)影響的主要因素。第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

３．機(jī)械通氣時(shí)吸入的氧濃度(FiO2)＞21%(0.21)時(shí)，可使機(jī)體的化學(xué)感受器對低O2刺激減少；因潮氣量大于生理狀態(tài)肺容量增加使?fàn)繌埜惺芷鞔碳ぴ鰪?qiáng)，從而抑制自主呼吸。如調(diào)節(jié)不當(dāng)即產(chǎn)生負(fù)面影響，發(fā)生呼吸抑制。第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

４．機(jī)械通氣時(shí)，因吸氣為正壓，吸氣時(shí)間較生理狀態(tài)長，肺泡內(nèi)壓增高，使肺泡毛細(xì)血管氧分壓差[P（A-a）O2]增大，有助氧的彌散及氣體在肺內(nèi)均勻分布，可抑制肺毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲，減少肺泡和間質(zhì)肺水，有防治肺水腫作用。第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三機(jī)械通氣模式第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三呼吸機(jī)Questions?

病人自主呼吸情況，需要呼吸機(jī)完成哪些方面的不足？呼吸機(jī)本身是否滿足病人需要？治療目的：幫助病人完成有效肺部通氣和交換首要目標(biāo)：改變病人呼吸氧合狀態(tài)決定因素:病人的病情第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

通氣模式常用模式間歇正壓通氣(IPPV)和SIPPV間歇指令通氣(IMV)和SIMV壓力支持通氣（PSV）

持續(xù)氣道正壓（CPAP）新通氣模式成比例通氣（PAV）氣道壓力釋放通氣（APRV）高頻通氣（HFV），低頻通氣(LFV)，反比通氣（IRV）適宜性支持（ASV）雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三間歇正壓通氣（IPPV）呼吸機(jī)最基本的通氣模式之一不管病人有無自主呼吸，均按預(yù)設(shè)參數(shù)供給可分為定容IPPV和定壓IPPV主要用于無自主呼吸的病人第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三定容IPPV吸入潮氣量恒定預(yù)調(diào)頻率、吸氣t、

吸氣平臺t呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換采用

時(shí)間切換氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)漏氣時(shí)易引發(fā)通氣

不足定壓IPPV預(yù)調(diào)f、呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換多采用t切換預(yù)調(diào)吸氣峰壓，到達(dá)

峰壓由吸轉(zhuǎn)呼無吸氣平臺氣道阻力、肺順應(yīng)

性，可引發(fā)通氣量

不足對比第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三IPPV的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：呼吸機(jī)構(gòu)造簡單、容易操作、使用方便，主要適用于無自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人，以及手術(shù)麻醉期間應(yīng)用肌肉松弛劑者。缺點(diǎn)：若有自主呼吸，會出現(xiàn)人機(jī)對抗，如果調(diào)節(jié)不當(dāng)會出現(xiàn)通氣不足或者通氣過度，尤其定壓IPPV，不利于呼吸機(jī)的鍛煉。第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三間歇指令性通氣（IMV）在病人的自主呼吸期間，間歇性的給予IPPV通氣，即自主呼吸+IPPV，總分鐘通氣量=機(jī)械MV+自主呼吸MV，自主呼吸氣流由呼吸機(jī)的持續(xù)大流量恒流供給，IPPV由呼吸機(jī)預(yù)調(diào)f、TV、吸氣t。第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三IMVf和TV由病人控制，間隔一段時(shí)間給予IPPVSIMVf和TV由病人控制，間隔一段時(shí)間給予IPPV,有觸發(fā)窗第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三SIMV的優(yōu)點(diǎn)自主呼吸與IPPV有機(jī)結(jié)合，可保證病人的有效通氣保留自主呼吸，減少了人機(jī)對抗，減少了鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用降低了平均氣道壓，減少對回心血量和心排出量等循環(huán)指標(biāo)的影響利于呼吸肌鍛煉，預(yù)防呼吸肌萎縮，已成為撤離呼吸機(jī)的必用手段在缺乏血?dú)鈾z測的情況下，當(dāng)PaCO2過高或者過低時(shí)，病人通過自主呼吸加以調(diào)整，從而減少了通氣不足或者過度通氣的機(jī)會第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三SIMV的缺點(diǎn)自主呼吸突然停止時(shí)可能導(dǎo)致通氣不足或者缺氧如果指令通氣頻率過高，會抑制自主呼吸，導(dǎo)致呼吸肌萎縮，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴，造成脫機(jī)困難，如果頻率過低，自主呼吸做功增多，易出現(xiàn)通氣不足及呼吸肌疲勞，不利于全身治療第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三SIMV適用對象呼吸衰竭早期和CPAP同用，治療ARDS撤離呼吸機(jī)前使用，適當(dāng)減少SIMV的量和頻率，利于鍛煉呼吸肌第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三分鐘指令性通氣（MMV）設(shè)計(jì)的初衷是用來解決傳統(tǒng)的IMV法撤機(jī)時(shí)所遇到的困難，設(shè)想研發(fā)一個(gè)每分鐘通氣量恒定的系統(tǒng)，以保證通氣不穩(wěn)定的患者在撤機(jī)過程中的安全。原理：MMV=MVs+MVm=TVs*fs+TVm*fm第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MMV的優(yōu)點(diǎn)與單用IMV相比，能使某些患者的PaCO2得到更大的控制發(fā)生呼吸暫?；蛘呒毙酝獠蛔銜r(shí)不會導(dǎo)致突然的高碳血癥和急性酸血癥的后果不必顧慮因服用鎮(zhèn)靜劑、止疼劑所引起的急性通氣不足MMV保證從機(jī)械通氣平穩(wěn)過渡到自主呼吸呼吸機(jī)自動補(bǔ)給，減少人工監(jiān)測和調(diào)節(jié)，節(jié)約人工成本利于呼吸肌的鍛煉和呼吸肌的撤離第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MMV的潛在隱患自主呼吸淺而頻（胸肺順應(yīng)性降低或者呼吸肌力量不足），使TVs太小，僅滿足死腔通氣，這部分也被計(jì)算在內(nèi)，會導(dǎo)致肺泡通氣嚴(yán)重不足。應(yīng)對：輔以適當(dāng)水平的壓力支持呼吸暫停：患者自主呼吸波動很大，可能出現(xiàn)窒息，出現(xiàn)肺泡萎縮和氣體交換不足，因此對窒息間隔時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格檢測（Drager的特點(diǎn)是取本次強(qiáng)制通氣前1分鐘內(nèi)的MV，只記錄1/2）第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三持續(xù)氣道恒壓（CPAP）定義：CPAP在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期過程中氣道內(nèi)均保持正壓。病人通過按需活瓣或快速持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進(jìn)行自主呼吸。第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三CPAP吸氣期：由于恒定正壓氣流>吸氣氣流TV

吸氣省力，自覺順服呼氣期：氣道內(nèi)正壓，起到了PEEP的作用：

防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺萎陷，從

而增加FRC，降低分流量PaO2增

高，同時(shí)胸內(nèi)壓增加。第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三CPAP適用癥ARDS，可以增加肺泡內(nèi)壓，利于萎陷的肺泡擴(kuò)張，改善肺泡的氣體交換，增加PaO2睡眠呼吸暫停綜合征，使病人的淺睡減少，深睡增加，睡眠呼吸暫停消失或明顯改善支氣管哮喘，可以減少呼吸肌疲勞脫離呼吸機(jī)之前的過渡模式其他，如手術(shù)后肺不張等第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三壓力支持通氣（PSV）定義：自主呼吸期間，病人即開始送氣使氣道壓迅速上升到預(yù)設(shè)的壓力值，并維持這一水平，當(dāng)自主吸氣流速降低到最高流速的25%時(shí)，送氣停止，開始呼氣開始送氣和停止送氣以自主觸發(fā)氣流敏感度來啟動第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三PSV的特點(diǎn)病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人決定TV的多少取決于PSV壓力的高低和自主呼吸的強(qiáng)度：壓力<20cmH2O，TV大部分由病人自主獲得，壓力>30cmH2O，多由呼吸機(jī)提供，相當(dāng)于定壓SIPPV，病人可由PaCO2的高低來調(diào)節(jié)f、吸氣力量，t等來調(diào)整通氣量吸氣壓力輔助，能有效的克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸做功減少，利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)同步性好，減少呼吸困難等不適感同樣通氣效果下，PSV與IPPV相比，氣道峰壓下降，肺泡通氣量增加，更有利于改善氧合糾正高碳酸血癥第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三PSV臨床用途用于呼吸肌功能減弱者，可減少病人呼吸做功，合理使用PSV可以使呼吸f減慢單獨(dú)使用作為撤離呼吸機(jī)的一種主要手段可與SIMV和MMV合用，保證病人的通氣量和氧合對于有人機(jī)對抗者，PSV易于使呼吸協(xié)調(diào)，可以減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量無創(chuàng)通氣的常用模式第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三PSV的不足PSV作為一輔助通氣模式，預(yù)設(shè)壓力水平較為困難，TV依病人的吸氣力量而變化，MV依TV和自主呼吸f而定，病人自主呼吸的頻率、力量時(shí)間的改變都可能導(dǎo)致通氣不足或者通氣過度。呼吸中樞、肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用，可與SIMV、MMV合用，一些呼吸機(jī)上配置了窒息后備通氣功能（BACKUP）,有效地防止了在完全自主通氣PSV模式下由于通氣不足所給病人帶來的危害。第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三壓力輔助自主呼吸（ASB）用于自主呼吸不能完全滿足需要時(shí)的壓力支持。呼吸機(jī)對自主呼吸不夠的患者進(jìn)行支持的功能和麻醉師用捏呼吸袋的方式人工輔助和監(jiān)測患者的自主呼吸是相似。在患者自己控制自主呼吸的情況下，由呼吸機(jī)通氣代替了患者的部分吸氣功能。CPAP系統(tǒng)在自主呼吸的患者呼吸力量很弱的情況下仍能供氣。第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三以下情況下開始ASB系統(tǒng)壓力支持自主吸氣流量達(dá)到流量觸發(fā)的設(shè)定值當(dāng)自主吸氣流量超過25ml（小兒模式為12ml）第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的使用第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三一、目的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)病人，維持病人的呼吸第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三二、組成氧氣筒模擬肺主機(jī)連接病員閥壓力限制調(diào)節(jié)鈕面罩或氣管插管接口接有毒環(huán)境隔離器氣體輸入-接氧氣瓶氣體輸出-接病員壓力通氣管呼氣口第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三模式意義1成人心肺復(fù)蘇和輔助呼吸：提供用于成人心肺復(fù)蘇和輔助呼吸狀態(tài)下的全自動人工呼吸，頻率12次/分，吸氣時(shí)間1.5秒，呼氣時(shí)間3.5秒。2ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&Contents3兒童/嬰兒心肺復(fù)蘇和輔助呼吸：提供用于兒童/嬰兒心肺復(fù)蘇和輔助呼吸狀態(tài)下的全自動人工呼吸，頻率14次/分，吸氣時(shí)間1.5秒，呼氣時(shí)間2.7秒。4兒童/嬰兒輔助呼吸模式：提供用于兒童/嬰兒輔助呼吸狀態(tài)下的全自動人工呼吸，頻率20次/分，吸氣時(shí)間1.0秒，呼氣時(shí)間2.0秒。2成人加壓輔助呼吸模式：提供用于成人加壓輔助呼吸狀態(tài)下的全自動人工呼吸頻率18次/分，吸氣時(shí)間1.5秒，呼氣時(shí)間1.83秒。5兒童/嬰兒加壓輔助呼吸模式：提供用于兒童/嬰兒加壓輔助呼吸狀態(tài)下的全自動人工呼吸，頻率30次/分，吸氣時(shí)間0.75秒，呼氣時(shí)間1.25秒。第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三流程（1）檢查氣管接口與機(jī)器接口是否相匹配，插管深度、氣囊充氣情況，若病人呼吸道有分泌物及時(shí)吸痰（2）連接管路并檢查連接正確（3）打開氧氣開關(guān)用經(jīng)過減壓閥的50PSI的氧氣，不能直接連接高壓氧（4）選擇操作模式（5）連接模擬肺，試用，聽診兩肺呼吸音為對稱，機(jī)器正常運(yùn)作（6）再次檢測病人呼吸道是否通暢，取下模擬肺，連接病人氣管插管接口第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三流程（7）在轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意觀察病人病情、神志、面色、血氧飽和度以及機(jī)器的運(yùn)作情況、管道有無滑脫、阻塞，及時(shí)檢查并處理各種報(bào)警（8）至病房，協(xié)助病房護(hù)士連接病房已準(zhǔn)備的呼吸機(jī)（9）若檢查回室后，30分鐘后查動脈血?dú)夥治觯?0）關(guān)閉機(jī)器，先關(guān)開關(guān)再關(guān)氧源(11)終末處理，洗手記錄（12）主機(jī)充電備用，氧氣筒充氧氣備用評價(jià)：病人或家屬理解并配合使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，使用效果好，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，病人血氧飽和度始終處于90%以上。

第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的注意事項(xiàng)(1)人工氣道的護(hù)理:保證氣管插管或氣管切開導(dǎo)管的良好固定。保持頭部位置的相對固定，由于車輛顛簸或患者煩躁等原因，運(yùn)送途中極易發(fā)生患者頭部位置的改變，導(dǎo)致導(dǎo)管或套管與氣道間的摩擦，使氣道損傷；可增加套管滑出氣道的可能性；也可導(dǎo)致氣囊的損傷與破裂，因此，需特別強(qiáng)調(diào)頭、頸部一致性或同方向的轉(zhuǎn)動。密切觀察氣囊的充盈度。第40頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的注意事項(xiàng)（2）保持呼吸道通暢:在轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用無創(chuàng)脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測，在充分給氧的情況下，患者出現(xiàn)SPO2下降，并有痰鳴音或即使無痰鳴音，也立即給予吸痰護(hù)理，以保持氣道通暢。使用注射器接吸引管，吸引管外徑應(yīng)粗細(xì)適用，以能被順利插入的最大外徑為妥，一般應(yīng)略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2。吸引時(shí)手法輕柔，注意無菌操作，防止氣道損傷和感染。第41頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的注意事項(xiàng)(3)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，若發(fā)生氧氣壓力不足或主機(jī)電源不足，應(yīng)使用簡易呼吸器輔助呼吸。(4）轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，密切觀察病人胸廓起伏情況，呼吸機(jī)工作情況，以及病人氧飽