進修講課風濕病學概論

風濕病是泛指影響骨、關節(jié)、滑囊、肌肉及其周圍軟組織（肌腱、韌帶和筋膜）等的一組疾病。

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風濕性疾病中，各種原因所致的關節(jié)炎占重要組成部分,但風濕性疾病不只限于關節(jié)炎。由于缺乏特異診斷和治療，致殘率和病死率較高。結締組織病只是風濕性疾病的一個重要組成部分，不能把風濕性疾病僅理解為結締組織疾病。6/29/2023本文檔共56頁；當前第2頁；編輯于星期二\21點32分風濕性疾病不只是關節(jié)病而是全身性疾??；不只是內科學中的一個分支，而與皮科、放射科、神經科、理療科、矯形外科、骨科及基礎醫(yī)學相互交叉滲透。風濕科醫(yī)師必須是全科醫(yī)師，具有堅實的免疫、生化、生理、病理、遺傳等基礎知識及豐富的臨床經驗。6/29/2023本文檔共56頁；當前第3頁；編輯于星期二\21點32分第一節(jié)風濕性疾病基礎和與疾病分類彌漫性結締組織病：RA，JRA，SLE，SSC，彌漫性筋膜炎，PM/DM，血管炎,pSS,重疊綜合征，MCTD，其他如風濕性多肌痛,RP等。脊柱關節(jié)病：AS，ReA,PA等OA原發(fā)性OA繼發(fā)性OA結晶性關節(jié)病6/29/2023本文檔共56頁；當前第4頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第5頁；編輯于星期二\21點32分中軸關節(jié)與外周關節(jié)6/29/2023本文檔共56頁；當前第6頁；編輯于星期二\21點32分ThenomenclatureandclassificationofarthritisandrheumaticdiseasesfromACRin1993。ArthritsRheum26:1029~1032,1993一、Diffuseconnectivetissuediseases1、Rheumatoidarthritis，RA2、Juvenilerheumatoidarthritis，JRA3、Systemiclupuserythematosus，SLE4、Systemicsclerosis，SSc5、Diffusefasciitis，EF6、Polymyositis/Dermatomyositis，PM/DM7、Vasculitis8、Sjogrensyndrome，SS9、Overlappingsyndrome，OS10、others:Polymyalgiarheumatica6/29/2023本文檔共56頁；當前第7頁；編輯于星期二\21點32分風濕性疾病的臨床特點

風濕性疾病，尤其是彌漫性CTD的共同的特點：一、自身免疫反應：常有自身抗體，可有免疫球蛋白升高，病變中有纖維樣壞死、血管炎和免疫復合物沉淀。二、炎癥ESR加快，CRP升高三、與遺傳的關聯(lián)：

如AS大多HLA-B27陽性。RA與HLA-DR4、SLE與HLA-DR2、DR3有關。四、病程：大多呈慢性、遷延反復。五、臨床表現(xiàn)錯綜復雜：

不規(guī)則發(fā)熱、關節(jié)痛、侵犯多系統(tǒng)、多器官，常有重疊癥狀。六、激素、免疫抑制劑治療有效6/29/2023本文檔共56頁；當前第8頁；編輯于星期二\21點32分常見風濕病的組織病理學疾病基本病理改變檢查方法RA滑膜炎雙手X線片，RFSpA附著點炎骶髂關節(jié)OA軟骨雙膝、腰椎、頸椎痛風關節(jié)腔骨病骨MRI炎性肌病肌肉肌酶等6/29/2023本文檔共56頁；當前第9頁；編輯于星期二\21點32分第二節(jié)風濕性疾病的系統(tǒng)檢查6/29/2023本文檔共56頁；當前第10頁；編輯于星期二\21點32分病史采集一般項目-(年齡和性別)其意義疼痛，僵硬和腫脹，乏力，發(fā)病前的健康狀況、發(fā)病的年齡和誘因、起病方式、前驅表現(xiàn)、首發(fā)部位、演變過程、病變范圍、加劇或緩解的因素，伴隨全身表現(xiàn)（如發(fā)熱、咽痛、腹瀉、尿頻、尿痛、眼紅、紅斑、結節(jié)、肌痛、口干、眼干、指端變色和乏力等），接受過的檢查、治療及對治療的反應；家族史。風濕性疾病的診查6/29/2023本文檔共56頁；當前第11頁；編輯于星期二\21點32分查體全面關節(jié)檢查周圍神經的檢查6/29/2023本文檔共56頁；當前第12頁；編輯于星期二\21點32分實驗室檢查重視常規(guī)檢查自身抗體的檢測6/29/2023本文檔共56頁；當前第13頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第14頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第15頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第16頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第17頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第18頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第19頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第20頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第21頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第22頁；編輯于星期二\21點32分Figure65-1TheseswanneckdeformitiesarearesultofParkinson'sdisease,notrheumatoidarthritis(RA).(FromOrdensteinL:Surlaparalysieagitanteetlascleroseenplaquesgeneralisee.Paris,ImprimeriedeEMartinet,1864.)

6/29/2023本文檔共56頁；當前第23頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第24頁；編輯于星期二\21點32分五、實驗室檢查：(1)

對其實驗結果的判斷應該結合臨床，客觀全面地加以分析。常用的實驗室檢查：1、類風濕因子（RF）2、抗核抗體（ANA）3、抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA）4、抗ENA多肽抗體譜5、抗組蛋白（Histon）抗體6、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）7、補體，8、免疫球蛋白（Ig）9、抗磷脂抗體（APL抗體）10、抗鏈球菌溶血素O（ASO）6/29/2023本文檔共56頁；當前第25頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第26頁；編輯于星期二\21點32分PsoriaticArthritisModeratenarrowingandsclerosisoftheLsacroiliacjoint.Therightisrelativelynormal.AsymmetricsacroiliitisismorecommoninReiter'sandpsoriaticarthritis,whereas,bilateralinvolvementisusuallyfoundinankylosingspondylitisandinflammatorybowelassociatedarthritis.ProgressivechangesintheDIPjointsofapatientwithpsoriaticarthritis.A)mildsofttissueswellingandearlyerosion,B)greaterlossofbonesubstanceandearlyproliferation,andC)bonelossandtaperingproximallyleadingtoa"pencil-in-cup"deformity.SwellinganddeformityoftheDIPjointsalongwithpsoriaticnailchanges

6/29/2023本文檔共56頁；當前第27頁；編輯于星期二\21點32分不能教條6/29/2023本文檔共56頁；當前第28頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第29頁；編輯于星期二\21點32分實驗室檢查6/29/2023本文檔共56頁；當前第30頁；編輯于星期二\21點32分炎性實驗室指標主要針對疾病活動性ESR:CRP:2周內>80%,大于4周<25%OTHER:1.白細胞及中性粒細胞.2.糖蛋白及粘蛋白等.6/29/2023本文檔共56頁；當前第31頁；編輯于星期二\21點32分ANAsANA是指抗細胞內DNA,RNA,AHA,no-AHA,phospholipid……蛋白質分子及其復合物成分的抗體.Miescher于1957年發(fā)現(xiàn)。1957年Ceppelini發(fā)現(xiàn)DNA:ssDNA,dsDNA.AHA:H1,H2A,H2B,H3,H4.ENA:Sm,Nrnp,rRNP,SSA/SSB,ScL-70,Jo-1,PM-1,PCNA,RA33,centromere…..6/29/2023本文檔共56頁；當前第32頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第33頁；編輯于星期二\21點32分類風濕因子（RheumatoidFactor）

抗變性IgGFC段的抗體，普通測的是IgMRF抗環(huán)胍氨酸(CCP)抗體6/29/2023本文檔共56頁；當前第34頁；編輯于星期二\21點32分抗核抗體（ANA）ANA：指抗細胞核成分（DNA，RNA，蛋白質和酶）的抗體。ANA存在一個譜ANA新概念：抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱某些核抗原成分在核仁和胞漿內比核質內更豐富有助于疾病的診斷，如抗Sm是SLE標記抗體；抗ScL-70是SD的標記抗體，抗Jo-1是PM/DM的標記抗體觀察疾病活動度和治療反應研究發(fā)病機理6/29/2023本文檔共56頁；當前第35頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第36頁；編輯于星期二\21點32分熒光顯微鏡下ANA的染色型別均質型：與抗組蛋白和抗DNA有關斑點型：與抗ENA有關周邊型：與抗dsDNA有關核仁型：4-6sRNA著絲點型：在SD及CREST中出現(xiàn)6/29/2023本文檔共56頁；當前第37頁；編輯于星期二\21點32分抗雙鏈DNA抗體

（短膜蟲免疫熒光法﹥1:5） 病例數(shù) 陽性率（%）正常人 1100 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 64 活動期 31 93.6 緩解期 33 3.0 類風濕關節(jié)炎60 1.8 硬皮病 13 0 多發(fā)性肌炎 8 0 干燥綜合癥 15 0 白塞病5 0 非結締組織病2221.7 6/29/2023本文檔共56頁；當前第38頁；編輯于星期二\21點32分幾種ENA的由來及同義詞Sm：病人名：SmithRNP:u1RNP或nRNPNuclear

RibonucleoproteinSSA:ROSjogren’ssyndromeASSB:La,Ha,Sjogren’ssyndromeBJo-1:病人JohnScL-70:Scleroderma6/29/2023本文檔共56頁；當前第39頁；編輯于星期二\21點32分抗磷脂抗體及其綜合征抗磷脂抗體綜合征(Anti-phosholipidsyndrome,APS)：反復血管內栓塞，血小板減少，習慣性流產或胎死宮內。臨床上可有肺動脈高壓，腦病，高凝狀態(tài)等多見于SLE（70%），SS、白塞病、自身免疫性血小板減少、真性紅細胞增多、免疫性血管炎、習慣性流產、惡性腫瘤、多發(fā)性硬化、傳染性疾病、腎上腺出血和Addison病均可陽性6/29/2023本文檔共56頁；當前第40頁；編輯于星期二\21點32分抗中性粒細胞胞漿抗體

（Anti-NeutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）cANCA:中性粒細胞胞漿內熒光染色，其主要抗原(PR3蛋白酶)是中性粒細胞顆粒內的和單核細胞溶酶體的絲氨酸蛋白酶，此種抗體主要與Wegener’s肉芽腫相關，少數(shù)結節(jié)性多動脈炎也可陽性。pANCA:指核周染色，并非周邊型核抗體。其主要抗原（MPO）是胞漿內髓過氧化物酶，彈力蛋白酶及某些成分，此種抗體在特發(fā)性新月體腎小球腎炎和血管炎（顯微鏡下多動脈炎）中陽性。6/29/2023本文檔共56頁；當前第41頁；編輯于星期二\21點32分6/29/2023本文檔共56頁；當前第42頁；編輯于星期二\21點32分六、放射學檢查

X線、CT、MRI檢查對風濕性疾病的骨、關節(jié)病變、肺、腦等病變的診斷、病情的估價及隨診是必不可少的。6/29/2023本文檔共56頁；當前第43頁；編輯于星期二\21點32分七、組織病理學檢查

唇腺活檢——診斷干燥綜合征肌肉活檢——診斷肌炎/皮肌炎滑膜活檢——關節(jié)炎的鑒別診斷血管活檢——血管炎的鑒別診斷腎活檢——SLE及其它風濕性病腎損害的鑒別診斷皮膚、皮下結節(jié)活檢——血管炎、類風濕關節(jié)炎等的診斷。6/29/2023本文檔共56頁；當前第44頁；編輯于星期二\21點32分

風濕性疾病的診斷

通常以疾病分類標準用作疾病診斷，之所以稱為分類標準，是這些標準為流行病的調查而設，其診斷的敏感性及特異性皆不可能達到100%。任何標準皆有假陽性及假陰性，因此，醫(yī)生的鑒別及判斷能力顯得尤為重要。敏感性=本標準可以發(fā)現(xiàn)多少病人(%)特異性=本標準所診斷的病人，多少是準確的(%)6/29/2023本文檔共56頁；當前第45頁；編輯于星期二\21點32分風濕病的治療:(1)

強調早期治療。治療的目的是控制病變發(fā)展，保持關節(jié)功能、改善生活質量。一、一般治療患者教育飲食治療功能鍛煉6/29/2023本文檔共56頁；當前第46頁；編輯于星期二\21點32分二、藥物治療：1、非甾體類抗炎藥（對癥治療）2、慢作用藥（改善病情藥）3、免疫抑制劑4糖皮質激素5、生物制劑6/29/2023本文檔共56頁；當前第47頁；編輯于星期二\21點32分三、特殊治療

1、血漿置換療法2、康復治療3、外科手術治療4、免疫重建5、基因治療6/29/2023本文檔共56頁；當前第48頁；編輯于星期二\21點32分非甾體抗炎藥（NSAIDs）

作用機制

抑制環(huán)氧化酶減少花生四烯酸轉變?yōu)榍傲邢偎?、前列環(huán)素、血栓素等炎性介質而能減輕、消除關節(jié)炎癥。注意：抗風濕劑量要足，不要同時使用2種NSAIDs6/29/2023本文檔共56頁；當前第49頁；編輯于星期二\21點32分NSAIDs藥物甲酸類乙酰水楊酸（阿司匹林）乙酸類吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸、阿西美辛丙酸類布洛芬、萘普生苯乙酸類雙氯芬酸（雙氯滅痛）昔康類吡羅昔康（炎痛喜康）非酸類尼美舒利環(huán)氧化酶-2特異性抑制劑：塞來昔布依抗炎、鎮(zhèn)痛強度和藥代動力學不同，計量用法各異，其副反應主要有胃腸刺激與間質性腎損害。NSAIDs至少服兩周方能判斷其療效，同時服兩種非甾體類抗炎藥療效并不協(xié)同而副反應會增加。6/29/2023本文檔共56頁；當前第50頁；編輯于星期二\21點32分病情緩解藥（DMARDs）或慢作用抗風濕藥（SAARDs）1、氯喹：250mg1-2次/日羥化氯喹：200mg-400mg/日2、青霉胺：125mg1-2次/日漸增加至750mg/日

3、來氟米特10-20mg/d4、SASP每日0．5g開始，至日服⒉0~⒊0g，連用6月無效則應換藥。

6/29/2023本文檔共56頁；當前第51頁；編輯于星期二\21點32分

細胞毒藥物1.MTX，抑制細胞內二氫葉酸還原酶兼有抗炎作用。每周⒎5~25mg，療程至少