醫(yī)療保險學(xué)重點整理

風(fēng)險:指意外事故及其損失發(fā)生的可能性,是一種客觀存在的、損失的發(fā)生具有不確定性的狀態(tài)保險：是一種經(jīng)濟補償制度，它以合同的方式集合眾多受同樣風(fēng)險威脅的人，按損失分攤的原則預(yù)先收取保險費，建立保險基金，用以補償風(fēng)險發(fā)生后給被保險人所帶來的經(jīng)濟損失醫(yī)療保險：指以社會保險形式建立的，為居民提供因疾病所需醫(yī)療費用資助的一種保險制度醫(yī)療保險費用：參保人員因疾病造成的風(fēng)險補償之和，即參保人員患病后根據(jù)醫(yī)療保險規(guī)定支取的醫(yī)療補償費用醫(yī)療被保險方償付方式：被保險方在醫(yī)療保險過程中分擔(dān)一部分醫(yī)療費用的方法起付線方式（扣除保險）：由保險機構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險費用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線以下的醫(yī)療費用全部由病人自負或由病人與其單位分擔(dān)，超過起付線以上的費用由醫(yī)療保險機構(gòu)償付按比例分擔(dān)（共付保險）：保險機構(gòu)和被保險人按一定的比例共同償付醫(yī)療費用。封頂線（限額保險）：是與起付線相反的費用分擔(dān)方法。該方法先規(guī)定一個費用封頂線，醫(yī)療保險機構(gòu)只償付低于封頂線以下的費用，超出封頂線以上的費用由被保險人或由被保險人與其單位共同分擔(dān)。醫(yī)療保險方償付方式：指醫(yī)療保險機構(gòu)作為第三者代替被保險人向醫(yī)療服務(wù)供方償付醫(yī)療服務(wù)費用的方法（這是醫(yī)療保險主要的償付方式）按服務(wù)項目付費：（是所有費用償付辦法中最傳統(tǒng)、運用最廣泛的一種。）指對醫(yī)療服務(wù)過程中每一個服務(wù)項目制定價格，病人在接受醫(yī)療服務(wù)時按服務(wù)項目價格計算費用，然后由醫(yī)療保險機構(gòu)向病人或醫(yī)療服務(wù)提供者償付費用按人頭付費的：根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)療保險對象的人數(shù)和每個人的償付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先向醫(yī)院償付一定的費用。按服務(wù)人次（平均定額付費）支付方式：制定每一門診人次或每一住院人次的費用支付標(biāo)準(zhǔn)。按住院床日支付方式：根據(jù)醫(yī)院提供的住院床日支付費用。按病種支付（又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制）支付單元是病種：按照病種主要診療項目（或臨床路徑），結(jié)合DRG分類方法，制定該病的付費標(biāo)準(zhǔn)?？傤~預(yù)付制：醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院共同協(xié)商制定某一醫(yī)院的年度總預(yù)算風(fēng)險儲備金：指為應(yīng)付超常風(fēng)險或由于費率厘定誤差而造成保險基金出現(xiàn)赤字而籌集的在純保費之外的專用后備基金。醫(yī)藥補償費：又稱醫(yī)療保險的純保費，是保險機構(gòu)用于對責(zé)任范圍內(nèi)的損失進行比例補償?shù)馁M用保險因子：指當(dāng)補償比為R時的醫(yī)藥費用是某一對比補償點R0時的fi倍補充醫(yī)療保險：泛指對某一主體醫(yī)療保險的各種補充形式，既可以是非營利性的醫(yī)療保險組織形式，也可以是營利性的商業(yè)醫(yī)療保險。醫(yī)療保險評價：醫(yī)療保險評價是根據(jù)一個國家的衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)，對醫(yī)療保險資金的籌集、分配和使用，醫(yī)療保險實施的社會效益和經(jīng)濟效益進行綜合分析和評判；是對目標(biāo)實現(xiàn)程度進行評價的系統(tǒng)分析方法，是對實現(xiàn)目標(biāo)價值的衡量。醫(yī)療保險需求：在一定時期內(nèi)，在某一價格水平下，消費者愿意并且能夠購買的商品的數(shù)量。醫(yī)療保險供：給是指在特定時間內(nèi)，特定保險價格條件下，保險機構(gòu)愿意并且能夠提供的醫(yī)療保險產(chǎn)品的數(shù)量。醫(yī)療保險市場：是進行醫(yī)療保險商品交易的場所或領(lǐng)域的總稱，是保險經(jīng)濟活動與市場機制的有機結(jié)合體。信息不完全：指經(jīng)濟活動主體（個人或機構(gòu)）不能充分了解所需要的一切信息。信息不對稱：指經(jīng)濟交易的雙方對有關(guān)信息了解和掌握得不一樣多。風(fēng)險的特點：客觀性、損失性、不確定性疾病風(fēng)險的特點：嚴重性、基本性、復(fù)雜性、社會性保險的職能：1風(fēng)險轉(zhuǎn)移2補償損失根據(jù)保險性質(zhì)的不同，可將醫(yī)療保險分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險，社會醫(yī)療保險屬社會保險范疇，商業(yè)性醫(yī)療保險屬商業(yè)性保險范疇，兩者基本屬性不同，區(qū)別：1、保險性質(zhì)不同：社是具有福利性的公益事業(yè)，帶有強制性；商屬于商業(yè)性質(zhì)，以營利為目的，經(jīng)營運行主要靠市場機制，資源投保、退保。2、管理體制不同：社由中央政府或地方政府集中領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)療保險機構(gòu)具體管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一般屬于財政差額預(yù)算管理單位；商由金融機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，由保險公司具體承辦，保險公司作為相對獨立的經(jīng)濟實體，實行自主經(jīng)營、自負盈虧。3、保險對象不同。社是以勞動者對象，凡是法定參保人必須一律參加，對參保條件沒有什么特殊規(guī)定，健康人可以參保，病人也可以參保，一般只接受單位參保；商的參保條件使參保人必須未患有指定范圍內(nèi)的疾病，否則不接受參保，可以接收個人也可以接受單位參保。4、保險范圍不同。社的保險范圍較廣，不僅保大病，而且保小病，不僅對參保人的住院費用給予一定補償，而且對其門診費用給予一定補償；商的保險范圍較小，一般只對指定范圍內(nèi)的幾種疾病或某一疾病的住院費用給予一定金額的補償5、保險待遇不同：社著眼于保障，一般按醫(yī)療費用的一定比例給予補償，保障基本醫(yī)療，一般有最高補償限額；商著眼于償還，保險金給付按保險契約規(guī)定定額給付，繳納的保險費越高，補償金額也就越高。為什么我國醫(yī)療保險制度以社會醫(yī)療保險為主影響醫(yī)療保險需求的主要因素/人們對醫(yī)療保險的需求受哪些因素影響？疾病風(fēng)險；醫(yī)療保險的承保范圍；消費者的收入；醫(yī)療保險費率；消費者的避險心態(tài)；醫(yī)療費用負擔(dān)方式；醫(yī)療服務(wù)的提供；其他醫(yī)療保險需求的特點：需求的不確定性；需求的多元性；需求的差異性；需求的發(fā)展性醫(yī)療保險供給行為的影響因素/會影響醫(yī)療保險供給的因素有哪些？1.供給價格2.醫(yī)療保險成本4.承保能力5.醫(yī)療保險技術(shù)6.醫(yī)療服務(wù)因素（醫(yī)療服務(wù)價格等）7.其他醫(yī)療保險供給的特點：醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)密不可分；醫(yī)療保險的承保范圍有限；醫(yī)療保險的功能日益強大；醫(yī)療保險的專業(yè)性強；醫(yī)療保險供給的不均衡性醫(yī)療保險市場的特點（1）契約性：醫(yī)療保險市場中保險人與被保險人之間的交換關(guān)系是契約交換關(guān)系。（2）期限性。信息不充分的原因是多方面的：1．認識能力有限。2．掌握信息的成本太高。3．信息商品特殊。4．機會主義傾向。不完全信息與市場失靈：信息不完全會導(dǎo)致市場失靈，即在信息不完全、不對稱的情況下，市場價格機制無法使資源優(yōu)化配置。在保險市場上發(fā)生的敗德行為和逆向選擇就是在信息不對稱時發(fā)生的。它們都會妨礙保險市場的有效運轉(zhuǎn)。1、逆選擇：由于信息不對稱，保險公司假設(shè)所有消費者都面臨著相同概率的疾病風(fēng)險，根據(jù)平均預(yù)期損失和平均風(fēng)險來計算保險費。實際上，不同消費者所面臨的疾病風(fēng)險和預(yù)期損失是不同的。消費者個人比保險公司更了解自己的病傷風(fēng)險。那些高風(fēng)險消費者就會比低風(fēng)險者更愿意購買和參加醫(yī)療保險，因為，根據(jù)平均風(fēng)險所確定的保險金，低于根據(jù)高風(fēng)險所確定的保險金。而低風(fēng)險人群將不愿意購買保險，因為根據(jù)平均風(fēng)險所確定的保險金高于根據(jù)低風(fēng)險所確定的保險金。人們將這樣的現(xiàn)象稱為“逆向選擇”。逆向選擇的結(jié)果是參保人群中醫(yī)療服務(wù)需求低的人的比例低于普通人群，從而導(dǎo)致整個保險的醫(yī)療需求水平比測算水平高，造成保險機構(gòu)入不敷出。如果保險機構(gòu)再提高保險費，那么保險人群中又有一部分人進行逆向選擇，最后保險人群就是高危人群，導(dǎo)致疾病風(fēng)險難以播散，最終導(dǎo)致保險公司的破產(chǎn)。控制逆向選擇的措施：①強制參加保險；②按人群的年齡、性別、職業(yè)和健康水平精確地計算不同價格水平下的保險費2、醫(yī)療保險需求下的“道德風(fēng)險”道德風(fēng)險：指人群參保后由于醫(yī)藥費可以報銷，看病時自己直接支付的費用減少，相當(dāng)于醫(yī)療服務(wù)價格的下降，從而提高了消費者實際購買能力，使消費者過多地利用醫(yī)療服務(wù)，需求量就會比他自付全部醫(yī)療費用時的消費量要多，消費者的這種行為稱為“道德風(fēng)險”。道德?lián)p害又稱消費者的不理性。道德風(fēng)險的后果：一方面有“道德風(fēng)險”的情況下，“過多”的醫(yī)療服務(wù)被消費掉。另一方面“道德風(fēng)險”還會減少消費者對醫(yī)療保險的需求。因為道德風(fēng)險行為使消費者醫(yī)療服務(wù)需求量增加，這將導(dǎo)致保險費的增加。而保險費的增加有可能超過低風(fēng)險人群所愿意支付的保險費的水平，從而導(dǎo)致對保險需求量的下降。控制道德風(fēng)險的兩大策略：①通過采取不同的支付制度限制醫(yī)療服務(wù)供方對醫(yī)療服務(wù)的提供量；②通過實行費用分擔(dān)機制和對投保人的宣傳教育、增加投保人的費用意識等措施控制醫(yī)療服務(wù)需求。3、風(fēng)險選擇保險公司為了獲取更大的利潤，都盡可能地吸收高收入、年輕、健康的人參加醫(yī)療保險，而將老年人、殘疾人、低收入人群等排除在他們的保險范圍之外，將這部分高風(fēng)險、高成本的人群轉(zhuǎn)嫁給社會，致使保險的公平性降低。小結(jié):醫(yī)療保險市場特點醫(yī)療保險市場存在著信息不對稱和信息不完全，使得這一市場存在一定程度的市場失靈，需要設(shè)計出種種有效制度和措施，有時還需政府加以干預(yù)。政府可以采用的手段:參與和彌補醫(yī)療保險市場的不足；如:實行強制性醫(yī)療保險制度；由政府提供對窮人和老人的醫(yī)療保險等醫(yī)療保險基金籌集原則1、法制化原則2、多方負擔(dān)原則3、以支定收、收支平、略有節(jié)余的原則4、基本保險的原則5、統(tǒng)一費率的原則6、相對穩(wěn)定原則7、現(xiàn)收現(xiàn)付制原則從資金積累狀況可以把醫(yī)療保險基金的籌集模式分為3類：現(xiàn)收現(xiàn)付制、部分積累制、完全積累制我國在現(xiàn)階段醫(yī)療保險基金的籌集模式采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，即由用人單位和職工個人按一定繳費率當(dāng)年繳納的醫(yī)療保險金，剛好能夠滿足或略大于當(dāng)年的醫(yī)療費用支出特點：1、以支定收，每年籌集的醫(yī)療保險費與當(dāng)年的醫(yī)療保險基金支出基本平衡，并略有結(jié)余2、費率調(diào)整靈活，易于操作3、醫(yī)療費用代際轉(zhuǎn)移，體現(xiàn)了人與人之間的橫向調(diào)劑，事實上，今天的勞動者就是明天的退休者，這也正好體現(xiàn)了社會保險的互助共濟屬性；4、調(diào)整和縮小了社會成員之間的收入差距，消除了國民收入初次分配的懸殊，實現(xiàn)了國民收入二次分配的公平性缺陷：1、無法應(yīng)對大規(guī)模的風(fēng)險爆發(fā)；2、不是用經(jīng)濟不景氣的時期；3、如果醫(yī)療費用完全代際轉(zhuǎn)移，又不能妥善解決好代際之間的矛盾，容易造成勞動者代際之間的矛盾激化。醫(yī)療保險基金籌集模式中收稅式籌資方式的優(yōu)缺點：優(yōu)：1、能有效地籌集到大量的資金，資金的來源穩(wěn)定。2、社會共濟能力最強，在全體國民之間分攤疾病醫(yī)療風(fēng)險。3、社會公平性最高，全民享受，人人平等。4、對醫(yī)療費用控制能力較強。5、有利于政府宏觀調(diào)控，計劃性強。缺：1、政府參與過多，個人負擔(dān)過低，費用節(jié)約意識較差，醫(yī)療服務(wù)提供方效率較低。2、受稅收政策的影響較大，相對獨立性較差，靈活性不夠，受國民經(jīng)濟波動較大。3、形式單一，若保障水平較高，國家財政不堪重負；若保障水平較低，難以滿足國民多層次的醫(yī)療需求。強制繳費式籌資方式的優(yōu)缺點：優(yōu)：1、資金來源穩(wěn)定，相對獨立性較強，可以根據(jù)國力和國民收入水平進行調(diào)節(jié)，靈活性較高。2、社會共濟性較強，在法定的大范圍人群內(nèi)實現(xiàn)風(fēng)險分攤。3社會公平度較高，權(quán)力與義務(wù)基本一致。4、保險效率較高，制度統(tǒng)一，運行集中，管理成本較低。5、有專門的社會保險機構(gòu)，對費用的增長有一定控制能力。缺：1、不同社會保險組織的對象之間，以及參保對象與非參保對象之間存在一定的不公平性。2、主要實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，在人口逐漸老齡化的情況下，代際矛盾日漸突出。3、不同社會保險組織間存在著負擔(dān)水平和待遇水平的差異。醫(yī)療保險費用的影響因素：1、政府干預(yù)因素2、文化教育因素3、人口、系統(tǒng)因素4、經(jīng)濟和時間因素醫(yī)療保險費用控制特點：1、公平性2、平衡性3、科學(xué)性醫(yī)療保險費用償付分類：1、按償付時間分類：后付制預(yù)付制2、按償付內(nèi)容分：對醫(yī)生的償付方式對醫(yī)療服務(wù)的償付方式3、按償付對象分：直接償付間接償付4、按償付水平分：全額償付部分償付5、按償付主體分：分離式一體化式醫(yī)療保險費用償付方式的意義：供方醫(yī)療保險費用的不同支付方式將會對醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生不同的經(jīng)濟激勵，進而影響提供者的醫(yī)療服務(wù)提供行為。 醫(yī)療被保險方償付方式：1、起付線方式（扣除保險）2、按比例分擔(dān)（共付保險）3、封頂線（限額保險）4、混合支付起付線方式（扣除保險）：概念：由保險機構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險費用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線以下的醫(yī)療費用全部由病人自負或由病人與其單位分擔(dān)，超過起付線以上的費用由醫(yī)療保險機構(gòu)償付特點：1、起付線以下的醫(yī)療費用由病人自負或病人與其單位分擔(dān)，增強了被保險人的費用意識，有利于減少浪費；2、將大量的小額醫(yī)療費用剔除在醫(yī)療保險償付范圍之外，減少了保險結(jié)算工作量，有利于降低管理成本；3、小額費用由被保險人自負，有利于保障高額費用的疾病風(fēng)險，即保大病難點：在于起付線的合理確定，起付線的高低直接影響醫(yī)療服務(wù)的利用效率和被保險人的就醫(yī)行為。起付線過低，可能導(dǎo)致被保險人過度利用衛(wèi)生服務(wù)，不利于有效控制醫(yī)療費用；起付線過高，可能超過部分參保者的承受能力，抑制其正常的醫(yī)療需求，可能導(dǎo)致少數(shù)被保險人小病不及時就醫(yī)而變成大病，反而增加醫(yī)療費用。另外過高的起付線可能影響參加醫(yī)保的積極性，造成保險覆蓋面和受益面下降。完善：采用各種具體形式按比例分擔(dān)（共付保險）：概念：保險機構(gòu)和被保險人按一定的比例共同償付醫(yī)療費用。特點：1、簡單直觀，易于操作，被保險人可根據(jù)自己的償付能力適當(dāng)選擇醫(yī)療服務(wù)，有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療消費，控制醫(yī)療費用；2、由于價格需求彈性的作用，被保險人往往選擇價格相對較低的服務(wù)，有利于降低衛(wèi)生服務(wù)價格。難點：在于自付比例的的合理確定，自付比例的高低直接影響被保險人的就醫(yī)行為。自付比例過低，就被保險人制約作用就小，達不到控制醫(yī)療費用不合理增長的目的；自付比例過高，可能會超越被保險人的承受能力，抑制正常的醫(yī)療需求，造成小病不治釀成大病，反而加重被保險人的經(jīng)濟負擔(dān)，達不到保險的目的。另外，不同人群和不同收入狀況采用同一自付比例，可能出現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的不公平性現(xiàn)象。改善：采用變動比例自付或相應(yīng)輔助辦法封頂線（限額保險）：概念：是與起付線相反的費用分擔(dān)方法。該方法先規(guī)定一個費用封頂線，醫(yī)療保險機構(gòu)只償付低于封頂線以下的費用，超出封頂線以上的費用由被保險人或由被保險人與其單位共同分擔(dān)。特點：1、在社會經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力比較低的情況下，醫(yī)療保險只能保險保障享受人群廣、費用比較低，各方都可以承受的基本醫(yī)療，因而本著保障基本醫(yī)療，提高享受面的原則，將高額醫(yī)療費用剔除在保險償付范圍之外；2、有利于限制被保險人對高額醫(yī)療服務(wù)的過度需求，以及醫(yī)療服務(wù)提供者對高額醫(yī)療服務(wù)的過度提供3、有利于鼓勵被保險人重視衛(wèi)生保健，防止小病不治釀成大病，提高被保險人的身體素質(zhì)。醫(yī)療保險方償付方式包括：1、按服務(wù)項目付費：總償付金額=服務(wù)項目X服務(wù)價格優(yōu)點：操作簡單病人的選擇余地較大有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性缺點：醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療費用不合理增長；導(dǎo)致高、精、尖醫(yī)療技術(shù)過度使用。2、2、按人頭支付方式：按人頭付費的概念：根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)療保險對象的人數(shù)和每個人的償付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先向醫(yī)院償付一定的費用。特點：是醫(yī)院的收入和服務(wù)人數(shù)成正比。優(yōu)點：能有效控制醫(yī)院的過度提供行為；能促使醫(yī)院開展預(yù)防工作。缺點：減少了患者對醫(yī)療服務(wù)的選擇性；不能很好的保證服務(wù)質(zhì)量；醫(yī)院可能會進行“風(fēng)險選擇”。3、按服務(wù)人次（平均定額付費）支付方式：制定每一門診人次或每一住院人次的費用支付標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)點：有控制每服務(wù)人次醫(yī)療費用和減少不必要服務(wù)的作用；費用的支付和結(jié)算相對便捷、簡單。有利于監(jiān)督和審核。缺點：每一服務(wù)人次費用較難確定標(biāo)準(zhǔn)；不利于選擇正確的質(zhì)量方式和開展新技術(shù)；可能會出現(xiàn)分解醫(yī)療服務(wù)項目的現(xiàn)象4、按住院床日支付方式：概念：根據(jù)醫(yī)院提供的住院床日支付費用。優(yōu)點：易于操作，管理成本較低；醫(yī)院有提高效率和降低成本的激勵。缺點：醫(yī)療服務(wù)提供方可能延長病人的住院時間；醫(yī)院可能人為選擇住院病人。5、按病種支付（又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制）支付單元是病種：按照病種主要診療項目（或臨床路徑）,結(jié)合DRG分類方法，制定該病的付費標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)點：激勵醫(yī)院重視疾病診療的成本，提高工作效率；促進醫(yī)療質(zhì)量的提高；引導(dǎo)醫(yī)院提高管理水平。缺點：易于攀升高支付費用病種；易于推諉高費用病人；對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生不利影響；管理成本高。按病種付費在我國：（多數(shù)地區(qū)對惡性腫瘤放、化療，腎透析，腎移植術(shù)后抗排異，高血壓皿期，糖尿病，精神病等疾病常采用病種付費。） 6、總額預(yù)付制：概念：醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院共同協(xié)商制定某一醫(yī)院的年度總預(yù)算。優(yōu)點：控制費用的效果較好。缺點：適用性較差；合理確定和管理預(yù)算總額難度較高。我國醫(yī)療保險費用償付方式的選擇：如何選擇合理的支付方式？首先要明確優(yōu)先目標(biāo):費用控制；風(fēng)險分擔(dān)；病人滿意其次，要考慮各種支付方式的特點:優(yōu)點；缺點；前提條件；配套措施第三，要考慮現(xiàn)實管理能力和實施條件管理體制；價格體系；診療規(guī)范；成本；信息系統(tǒng)等選擇償付方式的基本依據(jù)：1、符合國家衛(wèi)生事業(yè)和健康保障事業(yè)的政策方向；2、適應(yīng)我國衛(wèi)生服務(wù)和社會醫(yī)療保險管理體制；3、充分考慮醫(yī)院管理和醫(yī)療保險管理現(xiàn)實水平；4、兼顧控制費用和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量兩方面的要求；5、有利于促進醫(yī)療保險和衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。選擇適宜支付方式的一般原則：1、針對性：無最佳只有最適合2、有效性：控制費用與保障醫(yī)療的平衡3、科學(xué)性：盡可能標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、公開化4、穩(wěn)定性：不要過于頻繁地改變支付制度醫(yī)療被保險方償付方式的選擇：1、確定與參保對象承受能力相適應(yīng)的費用分擔(dān)能力；2、綜合運用多種償付方式。醫(yī)療服務(wù)提供方償付方式的選擇：1、以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，實行預(yù)付制與后付制的有機結(jié)合；2、綜合運用各種償付方式。 保險費&醫(yī)藥補償費C+管理費+風(fēng)險儲備金醫(yī)藥補償費=醫(yī)藥費基線數(shù)據(jù)*增加系數(shù)*保險因子*補償比管理費=上年實際管理費*估計下年物價增長指數(shù)儲備金=（第i年的赤字費用總和/第i年參保人年數(shù)）*（1+a）第i年的赤字費用=第1年實際補償?shù)尼t(yī)藥費-第i年預(yù)測的醫(yī)藥補償費，1+a是考慮了a的安全系數(shù)補充醫(yī)療保險建立的必要性：1、基本醫(yī)療保險的實施提出了發(fā)展補充醫(yī)療保險的需要2、人口增長、人口老齡化、經(jīng)濟發(fā)展、收入分化、醫(yī)療技術(shù)進步條件下的多層次醫(yī)療需求3、醫(yī)療消費和醫(yī)療保險的特殊性4、特殊人群的醫(yī)療需求補充醫(yī)療保險建立的作用：1、有利于提高醫(yī)療保障水平2、有利于增進職工對企業(yè)的凝聚力、向心力3、鼓勵健康儲蓄，引導(dǎo)合理消費4、有利于醫(yī)療保險制度改革的深化5、在滿足高層次醫(yī)療需求的同時，促進醫(yī)療高科技發(fā)展醫(yī)療保險評價的原則：1、全局性原則2、客觀性原則3、可操作性原則4、動態(tài)性原則5、公平性原則：在醫(yī)療保險評價中公平可以從籌資的公平性、分配的公平性、使用的公平性三方面來進行水平公平：籌資的水平公平性；分配和使用的水平公平性；健康產(chǎn)出的公平性垂直公平：籌資的垂直公平；分配和使用的垂直公平6、效率性原則：管理效率；資源配置效率；技術(shù)效率醫(yī)療保險實施的程序分類：結(jié)構(gòu)評價；過程評價；結(jié)果評價醫(yī)療保險評價的基本內(nèi)容：1、醫(yī)療保險目標(biāo)實現(xiàn)程度的評價：醫(yī)療保險范圍評價；醫(yī)療保險基金運行狀況評價；醫(yī)患雙方制約機制形成的評價。2、醫(yī)療保險效率的評價：醫(yī)療保險管理、服務(wù)效率評價；醫(yī)療保險基金的籌集效率評價；醫(yī)療保險基金的分配和使用效率評價。3、醫(yī)療保險效益評價：醫(yī)療保險經(jīng)濟效益評價；醫(yī)療保險社會效益評價。 居民參保率=參?？?cè)藬?shù)*統(tǒng)籌地區(qū)的總?cè)丝跀?shù)籌資率=實籌當(dāng)年醫(yī)療保險基金-應(yīng)籌醫(yī)療保險基金反映參保人員醫(yī)療費用的指標(biāo)：1、參保人員醫(yī)療總費用；2、個人賬戶支付、統(tǒng)籌基金支付、風(fēng)險調(diào)節(jié)基金支付、單位支付、個人支付等指標(biāo)。3、門診醫(yī)療費用占總費用的比例=門診費用*參保人員醫(yī)療總費用4、住院醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的比例=住院醫(yī)療費用*參保人員醫(yī)療總費用5、參保人員人均醫(yī)療費用、增長幅度6、在職人員人均醫(yī)療費用、退休人員人均醫(yī)療費用、其他人員人均醫(yī)療費用。7、人均門診醫(yī)療費用=門診醫(yī)療費用*參保人數(shù)8、人均住院醫(yī)療費用=住院醫(yī)療費用*參保人數(shù)9、人均醫(yī)療保險基金支出=醫(yī)療保險基金支出總數(shù)-參?？?cè)藬?shù)10、人均個人賬戶支出=個人賬戶支出*建立個人賬戶的參保人數(shù)11、人均統(tǒng)籌基金支出=（統(tǒng)籌基金支出+風(fēng)險調(diào)節(jié)基金支出）*參保總?cè)藬?shù)反映醫(yī)療保險效益的指標(biāo)1、醫(yī)療保險基金當(dāng)年節(jié)余額：當(dāng)年節(jié)余額=當(dāng)年全部收入—當(dāng)年全部支出2、醫(yī)療保險基金累計節(jié)余總額3、衛(wèi)生總費用以及增長幅度4、參保人員兩周患病率5、參保人員兩周患病就診率：兩周患病就診率=樣本范圍兩周就診人次*兩周患病人次6、參保人員人均門診就診次數(shù)：參保人員人均門診就診人次=參保基本醫(yī)療保險每年門診總?cè)舜?基本醫(yī)療保險參保人數(shù)7、參保人員人均住院次數(shù)：人均住院次數(shù)=參保人員全年住院人次*參保人員參數(shù)8、保人群滿意度醫(yī)療保險制度的主要模式：一、國家保障型醫(yī)療保險：指政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收形式籌措醫(yī)療保險基金，采取預(yù)算撥款方法補償國立醫(yī)療機構(gòu)的人力、物力消耗，國立醫(yī)療機構(gòu)向本國居民直接提供免費醫(yī)療服務(wù)代表性國家：英國，原蘇聯(lián)，東歐國家特征：1、醫(yī)療保險基金絕大部分來源稅收，政府可以根據(jù)資金投入量來控制醫(yī)療費用總量。2、政府衛(wèi)生部門直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)院基本建設(shè)與日常運行費用用過各級財政下?lián)芙o醫(yī)療機構(gòu)（或由政府采購民辦醫(yī)療機構(gòu)、私人醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)）。醫(yī)療服務(wù)具有國家壟斷性。3、為全體公民提供免費或低收費的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)社會公平與福利照顧。4、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)價格等主要通過計劃體制的行政手段，市場機制的作用不明顯優(yōu)點：體現(xiàn)公平性和福利性，最大限度地滿足社會成員的醫(yī)療需求缺點：供需雙方缺乏費用意識，倒是醫(yī)療費用增長快，政府財政不堪重負，難以滿足國民不斷增長的醫(yī)療需求，使各國政府將越來越多地公共資金用于醫(yī)療費用開支，對其經(jīng)濟和其他社會事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生了不利影響；醫(yī)療資源浪費，各國都存在著比較嚴重的醫(yī)療設(shè)備閑置，病床使用率不高；醫(yī)療機構(gòu)微觀運行缺乏活力，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差。二、社會保險型醫(yī)療保險：由國家通過立法形式強制實施相對統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度代表性國家：德國，歐洲多數(shù)國家，日本，韓國，我國臺灣省特征：醫(yī)療保險基金的籌集方式由政府、企業(yè)、個