藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表

藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)：南岸區(qū)XXX藥店隸屬單位：無(wú)聯(lián)系人：林XX聯(lián)系電話(huà)：186XXXXXXXX填報(bào)日期：201X年X月X日重慶市食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說(shuō)明1、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報(bào)送申請(qǐng)書(shū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)附送以下材料：（1）法定代表人身份證復(fù)印件；企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、其他從業(yè)人員的身份證、學(xué)歷證、執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)的復(fù)印件。（2）擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況的說(shuō)明，附房屋產(chǎn)權(quán)證、房屋租賃合同等復(fù)印件。3、凡申請(qǐng)企業(yè)申報(bào)材料時(shí)，申請(qǐng)人不是法定代表人或負(fù)責(zé)人本人，企業(yè)應(yīng)當(dāng)提交《授權(quán)委托書(shū)》。4、申請(qǐng)書(shū)以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。藥品零售企業(yè)籌建審批表法定代表人林XX女500XXXXXXXXXX大專(zhuān)藥師無(wú)企業(yè)負(fù)責(zé)人張XX女500XXXXXXXXXX大專(zhuān)執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)中藥師質(zhì)量負(fù)責(zé)人張XX女500XXXXXXXXXX大專(zhuān)執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)中藥師設(shè)施設(shè)備情況表藥品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備空調(diào)X1冷藏柜X1聲明XX藥店法定代表人XXX（或企業(yè)負(fù)責(zé)人XXX）、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人XXX，均無(wú)《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形。法定代表人（或企業(yè)負(fù)責(zé)人）（簽字）：XXX質(zhì)量負(fù)責(zé)人（簽字）：XXX二○一X年X月X日申報(bào)資料真實(shí)性自我保證聲明本單位（人）根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》和《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》等有關(guān)法律的規(guī)定，特申請(qǐng)藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并保證提供的所有申報(bào)資料和復(fù)印件真實(shí)、有效。特此聲明連鎖公司法定代表（委托人）簽字：XX（公章）藥店（單體）負(fù)