危重病人的醫(yī)療護(hù)理-培訓(xùn)課件

危重患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)

內(nèi)分泌系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)

概述生殖系統(tǒng)概述ICU收治范圍創(chuàng)傷、休克、感染等引起的MODS心肺腦復(fù)蘇術(shù)后嚴(yán)重多發(fā)傷、復(fù)合傷有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛患者各種術(shù)后重癥患者或者年齡較大，術(shù)后有可能發(fā)生意外的患者嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡甲狀腺、腎上腺和垂體等內(nèi)分泌危象患者各種原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭臟器移植術(shù)后及其他需要加強(qiáng)護(hù)理者ICU危重患者1、生理功能處于不穩(wěn)定的病人，體內(nèi)重要器官功能任何微小改變，即可導(dǎo)致機(jī)體器官系統(tǒng)的不可逆的功能損害或死亡2、需要進(jìn)行某種特殊治療的病人。如MV、CRRT、IABP、低溫治療等概述MV：機(jī)械通氣CRRT：連續(xù)腎臟替代療法IABP：主動(dòng)脈球囊反搏危重癥患者

護(hù)理監(jiān)測(cè)有效反映危重癥患者全身臟器功能和內(nèi)環(huán)境狀況，是重要輔助手段急救護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理心理護(hù)理其他概述提供警報(bào)，掌握最佳救治時(shí)機(jī)評(píng)估治療后反應(yīng)估測(cè)患者預(yù)后5

呼吸監(jiān)測(cè)內(nèi)容呼吸監(jiān)測(cè)癥狀體征血?dú)夥治隽W(xué)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)癥狀體征癥狀---呼吸頻率和節(jié)律頻率異常增快減慢節(jié)律異常潮式間停深淺度異常庫斯莫氏浮淺性音響異常蟬鳴樣鼾聲呼吸困難吸氣性呼氣性混合性呼吸形式異常

胸廓運(yùn)動(dòng)異常反常呼吸體征---視觸叩聽氧飽和度經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）

動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?/p>

血?dú)夥治鲋饕猛居幸韵聝蓚€(gè)

1判斷呼吸功能

判斷有無呼吸衰竭及呼吸衰竭類型的最客觀的指標(biāo)，主要看兩項(xiàng)即PaO2和PaCO22判斷酸堿失衡

動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)于判斷危重病人的呼吸功能和酸堿失衡類型,指導(dǎo)治療,判斷預(yù)后均有重要的作用呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）80～100mmHg

動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35～45mmHg酸堿值（pH值）正常值為7.35～7.45

動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）正常值為93～99%碳酸氫根（HCO3-）正常值為22～28mmol/L堿剩余（BE）正常值為±3mmol/L呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)PaO2：動(dòng)脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為80-100mmHgPaO2

＞80mmHg正常PaO2

＜80mmHg低氧血癥PaO2

＜60mmHg呼吸衰竭PaO2

＜50mmHg發(fā)紺PaO2

＜40mmHg重度缺氧PaO2

＜20mmHg組織攝取氧障礙中度

輕度

重度

PaO2＜60mmHg(SPO2約90%）呼吸衰竭PaO2

＜30mmHg(SPO2約55%-60%）呼吸停止，意識(shí)喪失PaO2

＜20mmHg(SPO2約30%）心跳停止，神經(jīng)細(xì)胞不可逆損傷血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)監(jiān)測(cè)10確定呼吸衰竭的類型和程度

肺通氣及換氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴二氧化碳潴留，引起一系列生理功能紊亂及代謝障礙，產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷：海平面、靜息、呼吸空氣條件下，PaO2≤60mmHg,或伴PaCO2

≥50mmHg定義血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)監(jiān)測(cè)11呼吸衰竭的分類

PaO2

≤60mmHg,PaCO2正常或降低

Ⅰ型

Ⅱ型

PaO2≤60mmHg,PaCO2

≥50mmHg血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?/p>

血?dú)夥治鰠?shù)PH＜7.35酸中毒PH＞7.45堿中毒Paco2＞45Hco3-＜22Paco2＜

35Hco3-

＞27主為呼酸主為代酸主為呼堿主為代堿單純性呼酸呼酸合并代酸呼酸合并代堿單純性代酸代酸合并呼酸代酸合并呼堿單純性呼堿呼堿合并代酸呼堿合并代堿單純性代堿代堿合并呼酸代堿合并呼堿呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)判斷是否存在酸血癥或堿血癥判斷原發(fā)是呼吸還是代謝紊亂

原發(fā)呼吸障礙時(shí)，PH值和PaCO2改變方向相反原發(fā)代謝障礙時(shí)，PH值和PaCO2改變方向相同酸中毒呼吸性PH↓PaCO2

↑酸中毒代謝性PH↓PaCO2

↓堿中毒呼吸性PH↑PaCO2

↓堿中毒代謝性PH↑PaCO2

↑判斷是否存在酸血癥或堿血癥血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)監(jiān)測(cè)肺功能檢查是判斷持續(xù)氣流受限的客觀指標(biāo)

肺總量（TLC）

功能殘氣量（FRC)

殘氣量（RV)

肺活量（VC)

力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用某種刺激使支氣管平滑肌收縮，再用肺功能做指標(biāo)，測(cè)定氣道反應(yīng)性，判定支氣管狹窄的程度

通氣功能檢測(cè)：使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC（1秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量）<70%可確定為持續(xù)氣流受限

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：使用支氣管擴(kuò)張劑后觀察FEV1，如較用藥后增加12%或以上且絕對(duì)值增加200ml或以上；PEF（峰流速）較治療前增加60L/min或增加＞20%為陽性，說明氣道有可逆性改變

力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)盡力最大吸氣后，盡力盡快呼氣測(cè)得的肺活量潮氣量根據(jù)體重選擇5～12ml/kg呼吸頻率成人12～20次/分鐘吸呼比1:1.5～2峰壓一般成人9～

16cmH2O平均氣道壓＜7cmH2O時(shí)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)17

?？谱o(hù)理氧療護(hù)理無創(chuàng)通氣護(hù)理有創(chuàng)通氣護(hù)理呼吸系統(tǒng)護(hù)理氧療目的糾正低氧血癥降低呼吸做功減少心肌做功預(yù)防或減輕心肺負(fù)荷呼吸系統(tǒng)護(hù)理低氧血癥動(dòng)脈血氧分壓低于正常缺氧指氧的供給不能滿足機(jī)體需要，或組織由于氧化過程障礙不能正常利用氧，使機(jī)體發(fā)生代謝功能異常氧療僅能對(duì)低氧血癥導(dǎo)致的缺氧有效氧療氧療的適應(yīng)癥心跳呼吸驟停低氧血癥低血壓低心輸出量及代謝性酸中毒呼吸窘迫創(chuàng)傷或其他急性病Co中毒嚴(yán)重貧血應(yīng)用呼吸抑制劑的藥物等呼吸系統(tǒng)護(hù)理氧療氧療的方式呼吸機(jī)：直接設(shè)定FiO2Venturi面罩：FiO2可調(diào)節(jié)面罩、鼻塞吸氧：FiO2=21+4X吸入流量吸氧濃度如何獲得？呼吸系統(tǒng)護(hù)理氧療氧療過程中的護(hù)理客觀分析缺氧類型操作前認(rèn)真評(píng)估并充分解釋根據(jù)醫(yī)囑正確選擇給氧系統(tǒng)和氧療工具正確連接給氧系統(tǒng)監(jiān)測(cè)氧療療效預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)士職責(zé)確保用氧安全呼吸系統(tǒng)護(hù)理氧療并發(fā)癥無效吸氧氣道黏膜干燥氧中毒晶狀體后纖維組織增生肺不張呼吸抑制感染肺組織損傷呼吸系統(tǒng)護(hù)理持續(xù)超過24小時(shí)氧濃度＞60%僅見于新生兒氮?dú)獗淮罅恐脫Q，一旦支氣管有阻塞時(shí)，因?yàn)檠鯕獾膹浬⑺俾蔬h(yuǎn)遠(yuǎn)高于氮?dú)?，被肺循環(huán)血液快速吸收二氧化碳敏感性降低操作不當(dāng)23

?？谱o(hù)理氧療護(hù)理無創(chuàng)通氣護(hù)理有創(chuàng)通氣護(hù)理呼吸系統(tǒng)護(hù)理無創(chuàng)通氣護(hù)理1.耐心解釋，取得患者合作2.做好健康教育3.嚴(yán)密觀察病情變化

A）呼吸機(jī)開始應(yīng)用后，應(yīng)在床邊觀察15分鐘，注意病人生命體征，末梢血氧飽和度，及時(shí)調(diào)整有關(guān)參數(shù)B）檢查呼吸機(jī)管道有無漏氣，脫落等C）注意濕化液管，保證有效濕化4.飲食護(hù)理5.感染護(hù)理呼吸系統(tǒng)護(hù)理25

?？谱o(hù)理氧療護(hù)理無創(chuàng)通氣護(hù)理有創(chuàng)通氣護(hù)理呼吸系統(tǒng)護(hù)理有創(chuàng)通氣護(hù)理1.密切觀察病情，加強(qiáng)呼吸功能檢測(cè)2.妥善固定導(dǎo)管3.恰當(dāng)支撐呼吸機(jī)、人工管道4.氣囊壓力：25～30cmH2O5.氣道濕化和溫化6.及時(shí)正確吸痰7.預(yù)防VAP呼吸系統(tǒng)護(hù)理有創(chuàng)通氣護(hù)理—呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防定義：VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP呼吸系統(tǒng)護(hù)理與器械相關(guān)的預(yù)防措施集束化護(hù)理（VCB）藥物預(yù)防與操作相關(guān)的預(yù)防措施預(yù)防有創(chuàng)通氣護(hù)理—呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防呼吸系統(tǒng)護(hù)理有創(chuàng)通氣護(hù)理—呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施呼吸機(jī)清潔與消毒呼吸回路的更換濕化器類型細(xì)菌過濾器吸痰裝置及更換頻率纖維支氣管鏡呼吸系統(tǒng)護(hù)理呼吸機(jī)的消毒主要是指對(duì)呼吸機(jī)整個(gè)氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器表面的消毒，若未按照呼吸機(jī)說明書的正規(guī)程序執(zhí)行，或?qū)⒁?guī)定一次性使用的物品重復(fù)使用，會(huì)影響其安全性和有效性。清潔、消毒呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)遵照衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)的說明書規(guī)范進(jìn)行，所有一次性部件使用后應(yīng)按照衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定丟棄并保證環(huán)境安全。呼吸機(jī)清潔與消毒呼吸系統(tǒng)護(hù)理呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一。既往研究認(rèn)為，每天更換呼吸回路可減少VAP的發(fā)生。近年的RCT研究分別比較使用加熱濕化器／熱濕交換器，2d更換和不定期更換呼吸回路(管路破損或污染時(shí)隨時(shí)更換)，結(jié)果顯示，兩種更換方法對(duì)VAP發(fā)病率無影響。還有2項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，無論呼吸回路7d更換、2～3d更換，還是不定期更換，VAP的發(fā)病率均無明顯差別，不定期更換呼吸回路產(chǎn)生的費(fèi)用更少。Han等的Meta分析也發(fā)現(xiàn)，延長呼吸回路更換時(shí)間有降低VAP發(fā)病率的趨勢(shì)。

呼吸回路的更換呼吸系統(tǒng)護(hù)理

機(jī)械通氣患者無需定期

更換呼吸回路?。?A）

推薦呼吸系統(tǒng)護(hù)理建議機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置。(2B)不增加死腔通氣適合分泌物粘稠、痰痂、出血增加感染風(fēng)險(xiǎn)管路干潔、護(hù)理量減少增加死腔通氣增加氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)濕化器類型呼吸系統(tǒng)護(hù)理

熱濕交換器(HMEs)的更換多數(shù)產(chǎn)品說明書建議每天更換1次。但2項(xiàng)RCT研究顯示，每5天或7天更換HMEs與每天更換相比，兩者在VAP發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植及對(duì)氣道阻力的影響方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而頻繁更換濕化器明顯增加費(fèi)用。

推薦機(jī)械通氣患者若使用HMEs，每5～7天更換1次，當(dāng)HMEs受污染、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。(1B)

呼吸系統(tǒng)護(hù)理細(xì)菌過濾器常放置在吸氣管路和(或)呼氣管路端。放置在吸氣管路端可防止呼吸機(jī)送出氣體內(nèi)的病原體進(jìn)入患者氣道，放置在呼氣管路端可防止患者呼出氣中所含病原體污染呼吸機(jī)。細(xì)菌過濾器使用的缺點(diǎn)是可增加氣道阻力和無效腔。已有RCT研究顯示，在呼吸機(jī)的吸氣管路和呼氣管路端均放置細(xì)菌過濾器，并未降低VAP的發(fā)病率，也不能縮短患者ICU留治時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。對(duì)疑似或確診為肺結(jié)核的機(jī)械通氣患者，應(yīng)在呼氣管路端放置細(xì)菌過濾器，避免污染呼吸機(jī)和周圍環(huán)境。建議

機(jī)械通氣患者不常規(guī)

使用細(xì)菌過濾器。(2C)

細(xì)菌過濾器呼吸系統(tǒng)護(hù)理吸痰裝置及更換頻率但多篇Meta分析提示，密閉式吸痰裝開放式吸痰裝置在機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)病率、病死率及1CU留治時(shí)間方面均無明顯差異。目前研究表明，采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生。對(duì)于使用密閉式吸痰裝置時(shí)的更換頻率，2項(xiàng)RCT研究表明，與24h更換相比，48h更換甚至不更換對(duì)VAP的發(fā)病率無影響。2組在住院病死率、住院時(shí)間方面也無差異，而不更換組則明顯節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。推薦除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換。(1B)呼吸系統(tǒng)護(hù)理纖維支氣管鏡在ICU內(nèi)，纖維支氣管鏡的應(yīng)用常包括纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管、纖支鏡診斷(分泌物取樣、活檢)和經(jīng)纖支鏡氣道分泌物引流等2個(gè)觀察性研究顯示，ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用細(xì)菌分子流行病學(xué)調(diào)查的方法對(duì)纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌進(jìn)行同源性分析顯示來源一致，說明纖支鏡在患者間的細(xì)菌傳播中起重要作用。提醒

嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要的臨床意義呼吸系統(tǒng)護(hù)理有創(chuàng)通氣護(hù)理—呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施1.氣管插管2.聲門下吸引3.氣管切開時(shí)機(jī)4.動(dòng)力床治療5.抬高床頭6.俯臥位通氣

7.腸內(nèi)營養(yǎng)8.氣囊壓測(cè)定9.控制外源性感染10.口腔護(hù)理11.呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎12.早期康復(fù)治療呼吸系統(tǒng)護(hù)理氣管插管的固定膠帶編帶

推薦使用編帶打死結(jié)容納一個(gè)手指

呼吸系統(tǒng)護(hù)理氣管插管路徑與鼻竇炎防治氣管插管的途徑：氣管口插管氣管鼻插管推薦

經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎發(fā)病率(1B)建議

經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎，并及時(shí)治療(2B)建議

應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率(2C)呼吸系統(tǒng)護(hù)理

聲門下分泌物引流呼吸系統(tǒng)護(hù)理持續(xù)聲門下吸引是采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)氣管導(dǎo)管球囊上方分泌物進(jìn)行持續(xù)性引流，且引流充分，但可現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。間斷聲門下吸引則間斷進(jìn)行分泌物的引流，如患者分泌物較多時(shí)則不能保證充分引流，增加感染機(jī)率。近期11項(xiàng)RCT研究的Meta分析顯示，持續(xù)吸引和間斷吸引聲門下分泌物均可明顯降低VAP的發(fā)病率；但目前暫無研究比較持續(xù)和間斷聲門下吸引對(duì)VAP發(fā)病率的影響。推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)聲門下分泌物引流呼吸系統(tǒng)護(hù)理氣管切開的時(shí)機(jī)氣管切開：減少無效腔、舒適度、口腔護(hù)理、氣道分泌物引流、縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

早期:8d以內(nèi)晚期:13d以上

多項(xiàng)RCT研究的Meta分析提示，與晚期氣管切開相比，早期行氣管切開不降低已建立人工氣道患者VAP的發(fā)病率，且兩者對(duì)早期病死率的影響無明顯差別。

建議

機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病。(2B)呼吸系統(tǒng)護(hù)理

動(dòng)力床治療改變體位

持續(xù)旋轉(zhuǎn)保持500以上翻身減少并發(fā)癥可能減少VAP建議

機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)病率（2B）呼吸系統(tǒng)護(hù)理

床頭抬高抬高床頭30°～45°減少返流、誤吸改善氧合改善面部水腫但抬高床頭45°不僅患者難以耐受，且增加護(hù)理難度建議

機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率.（1C）呼吸系統(tǒng)護(hù)理俯臥位通氣改善V/Q比例改善氧合降低呼吸功（WOB）促進(jìn)分泌物排出但是

護(hù)理工作量增加，壓瘡、管道滑脫、分泌物堵塞等呼吸系統(tǒng)護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)避免長時(shí)間留置鼻胃管早期胃造瘺和空腸喂養(yǎng)應(yīng)常規(guī)對(duì)喂養(yǎng)管位置是否正確進(jìn)行確認(rèn)胃潴留進(jìn)行監(jiān)控建議

機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行

營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率（2B）呼吸系統(tǒng)護(hù)理氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力建議

機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)

氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力（2B）氣囊作用密閉固定，保證潮氣量、防止誤吸理想的氣囊壓力保持在25-35cmH2O，如仍漏氣，更換大號(hào)導(dǎo)管。氣囊壓過大會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜血液循環(huán)障礙和壞死

Q4h監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)護(hù)理控制外源性感染推薦

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(1C)手衛(wèi)生！!！呼吸系統(tǒng)護(hù)理口腔護(hù)理推薦機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率（1C）口腔衛(wèi)生護(hù)理方法：使用生理鹽水、洗必泰、聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面等。呼吸系統(tǒng)護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎

建議

治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率（2C）

不明原因發(fā)熱，T>380膿性分泌物痰培養(yǎng)陽性插管48小時(shí)后，常規(guī)胸片無新進(jìn)展浸潤陰影呼吸系統(tǒng)護(hù)理早期康復(fù)治療目的

防止肌無力、肌萎縮提高總體機(jī)體狀況提高總體生存時(shí)間呼吸系統(tǒng)護(hù)理適時(shí)吸痰

判斷：

1、呼吸機(jī)高壓報(bào)警

2、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、痰音

3、SPO2下降至90%呼吸系統(tǒng)護(hù)理有效吸痰程序評(píng)估：胸片、聽診、觸診、血?dú)夥治雠袛嗍欠裼刑典罅?、位置根?jù)潴留部位調(diào)整體位，潴留區(qū)在上震蕩胸廓，使痰液向中央氣道移動(dòng)吸引根據(jù)痰粘稠度調(diào)整濕化呼吸系統(tǒng)護(hù)理人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)

a、濕化效果滿意：患者安靜，分泌物稀薄，吸痰順利，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)加，患者安靜，呼吸道通暢；b、濕化不足：分秘物黏稠（有結(jié)痂或黏液塊咳出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重；c、濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。呼吸系統(tǒng)護(hù)理建議

機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP(2C)

機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP建議

機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP(2B)霧化吸入抗菌藥物

靜脈使用抗菌藥選擇性消化道去污染

建議

機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP(2B)益生菌

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防機(jī)械通氣患者的應(yīng)激性潰瘍，選用硫糖鋁可降低VAP發(fā)生的幾率，但需評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)三、藥物預(yù)防呼吸系統(tǒng)護(hù)理抬高床頭每日喚醒和評(píng)估是否能脫機(jī)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓：住院時(shí)間延長，致VAP發(fā)生率上升口腔護(hù)理Q6H清除呼吸機(jī)管路冷凝水手衛(wèi)生翻身機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB呼吸系統(tǒng)護(hù)理是一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能夠提高患者結(jié)局，他們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局四.集束化護(hù)理指南推薦有計(jì)劃性的鎮(zhèn)靜管理策略（每班≥4次采用鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)整劑量）能避免過度鎮(zhèn)靜，具有較好的臨床益處

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略呼吸系統(tǒng)護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略每日喚醒的實(shí)施對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜呼吸系統(tǒng)護(hù)理現(xiàn)病史患者一周前無明顯誘因下出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，未予重視，三天前自覺癥狀加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)體溫40℃，考慮“上呼吸道感染”，予以“青霉素、加替沙星、利巴韋林”抗感染、抗病毒治療，因病情無明顯好轉(zhuǎn)，至**醫(yī)院就診，急查肝腎功能明顯異常，且循環(huán)不穩(wěn)，考慮病情危重，01-01收住ICU循環(huán)系統(tǒng)病例介紹過去史有“高血壓”病史4年，最高血壓150/90mmHg,平時(shí)服用硝苯地平降壓治療，控制血壓在130/80mmHg，7歲時(shí)行“疝氣手術(shù)”（具體不詳），否認(rèn)“糖尿病”史，否認(rèn)“肝炎，結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)食物藥物過敏史，預(yù)防接種隨社會(huì)。循環(huán)系統(tǒng)病例介紹體格檢查

T38.6℃P93次/分R22次/分Bp112/57mmHg神志清，查體合作，全身皮膚粘膜黃染，頸部、軀干及四肢皮膚見廣泛紅色斑丘疹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射存在，頸軟，頸靜脈無怒張，聽診雙肺呼吸音清，未及明顯啰音。心率93次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹稍膨隆，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。循環(huán)系統(tǒng)病例介紹血常規(guī)白細(xì)胞12.6×109/L中性粒細(xì)胞百分比46.4%肝功能谷草轉(zhuǎn)氨酶166U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶253U/L，間接膽紅素92.1μmol/L，白蛋白33g/L腎功能尿素15.0mmol/L，肌酐432μmol/L血?dú)夥治?/p>

PH7.34，PaO285.2mmHg，PaCO233mmHg，SaO294.8血乳酸

3.2mmol/LCT膽囊結(jié)石，膽囊炎循環(huán)系統(tǒng)病例介紹實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)由一組專業(yè)監(jiān)護(hù)人員通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段，依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理學(xué)和病理生理學(xué)的概念，對(duì)循環(huán)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律進(jìn)行定量、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的測(cè)量與分析，以判斷病人的循環(huán)狀態(tài)獲得的數(shù)據(jù)反饋于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)維持最佳氧輸送，保證組織灌注是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要目的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)分類無創(chuàng)監(jiān)測(cè)：指采用對(duì)機(jī)體沒有機(jī)械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數(shù)，特別為使用方便、無創(chuàng)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，從而直接測(cè)定心血管功能參數(shù)的方法，特點(diǎn)為及時(shí)、準(zhǔn)確循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心律、心率無創(chuàng)血壓經(jīng)皮血氧飽和度無創(chuàng)心排出量心臟超聲無創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓中心靜脈壓肺動(dòng)脈壓有創(chuàng)心排量循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)定義：CentralVenousPressure，CVP是

指是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈近右心房壓力

正常值

5～12cmH2O循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)CVP臨床意義

測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓

動(dòng)脈壓

原因

處理原則

低低血容量不足快速補(bǔ)液

低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液

高低心功能不全強(qiáng)心利尿

高正常容量血管過度收縮擴(kuò)張血管肺循環(huán)阻力升高

正常低血容量輕度不足補(bǔ)液試驗(yàn)或心功能不足區(qū)別原因

循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)補(bǔ)液試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5-10分鐘靜脈快速滴入。若血壓升高，中心靜脈壓不變，則提示血容量不足。若血壓不變，中心靜脈壓升高3-5cm水柱，提示心功能不全。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)CVP適應(yīng)癥 各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足的病人心血管及其它大而復(fù)雜的手術(shù)心力衰竭和低排綜合癥大量輸血靜脈高營養(yǎng)療法循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)CVP禁忌證血小板減少或其它凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行鎖骨下靜脈穿刺局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)休克：機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群休克的分類：失血性休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克、心源性休克等膿毒性休克：又稱為感染性休克，盡管進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇，膿毒癥誘發(fā)的低灌注仍持續(xù)存在循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理膿毒性休克臨床表現(xiàn)一般指標(biāo)發(fā)燒（＞38.3℃）體溫過低（＜36℃）每分鐘心率＞90或大于年齡正常心率的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差呼吸急促精神狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡（＞20ml/Kg超過24小時(shí)）高血糖癥（血糖＞7.7mmol/L）而原來沒有糖尿病循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理膿毒性休克臨床表現(xiàn)炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多（＞12*109/L）白細(xì)胞減少（＜4*109/L）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞超過10%血漿C反應(yīng)蛋白大于正常值以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿原降鈣素大于正常值以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理膿毒性休克臨床表現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)收縮壓＜90mmHg平均動(dòng)脈壓＜70mmHg收縮壓下降＞40mmHg或收縮壓值低于年齡正常值下的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理膿毒性休克臨床表現(xiàn)器官功能障礙指標(biāo)動(dòng)脈低氧血癥（Pao2/Fio2

＜300）急性少尿（盡管液體復(fù)蘇充分，至少兩小時(shí)的尿量＜0.5ml/Kg）肌酐升高＞44.2umol/L凝血異常腸梗阻（無腸鳴音）血小板降低（＜10*109/L）高膽紅素（血漿總膽紅素＞70umol/L）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)炎癥反應(yīng)的體征和癥狀再加上感染伴有發(fā)熱或體溫低、心動(dòng)過速（低體溫患者可能不存在）精神狀態(tài)改變、低氧血癥、血清乳酸鹽水平升高或洪脈循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理膿毒性休克的集束化治療中心靜脈壓8～12mmHg平均動(dòng)脈壓＞65mmHg尿量＞0.5ml/kg/hScvo2＞70%6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)6小時(shí)治療措施血清乳酸水平測(cè)定抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本急診3小時(shí)內(nèi)，ICU1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療低血壓或血乳酸＞4mmol/L立即液體復(fù)蘇（20ml/kg）必要時(shí)加用血管活性藥1-2小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管“黃金六小時(shí)”循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理生命體征的觀察醫(yī)生操作的配合特殊醫(yī)囑的執(zhí)行各樣標(biāo)本的采集管路的護(hù)理氣道的評(píng)估和管理鎮(zhèn)靜的評(píng)估和管理多人配合護(hù)理要點(diǎn)(3h)循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理生命體征的觀察和記錄CRRT的護(hù)理(抗凝)液體平衡與管理膀胱沖洗鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理氣道管理并發(fā)癥的預(yù)防（出血壓瘡感染血栓）護(hù)理要點(diǎn)（危險(xiǎn)期）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理液體平衡管理抗感染治療氣道管理SBT鎮(zhèn)靜管理（每日喚醒）腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理要點(diǎn)（平穩(wěn)期）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理呼吸道管理營養(yǎng)支持（避免誤吸）功能鍛煉心理護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)（恢復(fù)期)循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理

重型顱腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器損傷或休克已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸接近停止也有根據(jù)GCS評(píng)分法將傷后評(píng)分3～8分，傷后昏迷在6h以上，或在傷后24h以內(nèi)，意識(shí)惡化再次昏迷6h以上的病人，歸為重型顱腦損傷。其中3～5分者為特重者監(jiān)測(cè)GCS評(píng)分瞳孔神經(jīng)系體征意識(shí)肌力評(píng)分顱內(nèi)壓神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)睜眼反應(yīng)（E）語言反應(yīng)（V）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）能自行睜眼4能對(duì)答，*定向正確5能按吩咐完成動(dòng)作6呼喚睜眼3能對(duì)答，*定向有誤4刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位5刺痛能睜眼2胡言亂語，不能對(duì)答3刺痛時(shí)肢體能回收4不能睜眼1僅能發(fā)音，無語言2刺痛時(shí)雙上肢過度屈3不能發(fā)音1刺痛時(shí)四肢呈過度伸2*有氣管插管時(shí)T刺痛時(shí)肢體松弛無動(dòng)1注：最高15分，表示意識(shí)清醒。8分以下為昏迷。最低3分。（分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)GCS評(píng)分瞳孔神經(jīng)系體征意識(shí)肌力評(píng)分顱內(nèi)壓神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm～

4mm神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)瞳孔瞳孔直徑＞5mm，稱為瞳孔散大顱內(nèi)壓增高、常見于顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)瞳孔直徑＜2mm，稱為瞳孔縮小常見于氯丙嗪中毒、嗎啡、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒兩側(cè)瞳孔大小不等兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者使用黃光兩側(cè)瞳孔觀察時(shí)間要相差3～5秒神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)GCS評(píng)分瞳孔神經(jīng)系體征意識(shí)肌力評(píng)分顱內(nèi)壓神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系體征一、肌容積觀察肌肉有無萎縮或假性肥大，可用軟尺測(cè)量兩側(cè)肢體對(duì)等位置上的周徑，兩側(cè)對(duì)比二、肌張力1.肌張力增高肌肉較硬，伸屈其肢體時(shí)阻力增加。2.肌張力降低肌肉遲緩柔軟，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力減少，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大，見于肌肉、周圍神經(jīng)、脊髓前角和小腦病變等神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)GCS評(píng)分瞳孔神經(jīng)系體征意識(shí)肌力評(píng)分顱內(nèi)壓神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)肌力肌力是指肌肉的收縮力0級(jí)——完全癱瘓1級(jí)——肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)——肢體在床面上能移動(dòng)，但不能抬離床面3級(jí)——肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抗阻力4級(jí)——能作抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)——正常肌力神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)機(jī)體活動(dòng)能力肌體活動(dòng)能力的評(píng)估0度——完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng)1度——需要使用設(shè)備或器械（如拐杖、輪椅）2度——需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育3度——既需要有人的幫助，也需要設(shè)備和器械4度——完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)GCS評(píng)分瞳孔神經(jīng)系體征意識(shí)肌力評(píng)分顱內(nèi)壓神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是將傳感器放在腦室、腦組織或硬膜下持續(xù)監(jiān)測(cè)，應(yīng)用傳感器和監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)測(cè)定顱內(nèi)壓的一種方法，此方法簡便、測(cè)壓準(zhǔn)確，是監(jiān)護(hù)ICP最準(zhǔn)確方法顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)腦室內(nèi)：經(jīng)腦室導(dǎo)管腦組織內(nèi)：顱骨螺栓固定、經(jīng)頭皮穿刺硬腦膜下硬腦膜外腦室內(nèi)＞腦組織內(nèi)＞硬膜下＞硬膜外顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)正常：5～15mmHg輕度升高：15～20mmHg中度升高：20～40mmHg重度升高：＞40mmHgICP評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)100

呼吸監(jiān)測(cè)內(nèi)容護(hù)理急救?？谱o(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理

防治顱內(nèi)壓增高癥、休克、傷口繼續(xù)出血與污染等。有手術(shù)指針者應(yīng)盡快手術(shù)傷情評(píng)估保持呼吸道通暢密切觀察病情建立靜脈通路有外傷的止血恢復(fù)循環(huán)血量降低顱內(nèi)壓心肺復(fù)蘇防止感染完成術(shù)前準(zhǔn)備急救神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理102

呼吸監(jiān)測(cè)內(nèi)容護(hù)理急救?？谱o(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理?？谱o(hù)理減壓窗的護(hù)理氣道護(hù)理機(jī)械通氣有創(chuàng)監(jiān)測(cè)引流管護(hù)理

促醒護(hù)理術(shù)后注意觀察和保護(hù)顱骨缺損處，術(shù)后應(yīng)于15-30min觀察骨窗一次如果去骨瓣部位張力持續(xù)升高則可疑發(fā)生遲發(fā)血腫，應(yīng)立即匯報(bào)加強(qiáng)心理護(hù)理，戴松緊適宜的帽子活動(dòng)強(qiáng)度不宜過大，活動(dòng)速度不宜過快，避免腦組織移位作好心理護(hù)理妥善固定導(dǎo)管保持引流通暢加強(qiáng)無菌管理注意觀察記錄神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理語言呼喚音樂療法感覺刺激：光線、溫度、嗅覺、味覺功能鍛煉針灸療法基礎(chǔ)護(hù)理翻身、拍背皮膚護(hù)理口腔護(hù)理

預(yù)防下肢靜脈血栓神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理器官功能障礙綜合征(MODS)指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中，同時(shí)或相繼并發(fā)一個(gè)以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭，一般肺先受累，次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。多器官功能障礙綜合征發(fā)病的特點(diǎn)是繼發(fā)性、順序性、和進(jìn)行性MODS

護(hù)理MODS水電解質(zhì)失衡應(yīng)激性高血糖急性腎損傷DICMODS

護(hù)理急性腎損傷近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭（ARF）改稱為急性腎損傷(AKI)其基本出發(fā)點(diǎn)是將對(duì)這一綜合征的臨床診斷提前，不要等到腎衰竭時(shí)才承認(rèn)它的存在，而要在腎小球?yàn)V過率（GFR)開始下降、甚至腎臟有損傷而GFR尚正常的階段將之識(shí)別及早干預(yù)MODS

護(hù)理急性腎損傷診斷

是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl，或者增加≥50%（達(dá)到基線值得1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)MODS

護(hù)理急性腎損傷治療-藥物選擇性改變腎血流量的藥物，包括多巴胺、速尿、等，目前未顯示能改變AKI的自然后果。目前國內(nèi)在各種類型AKI的治療中仍廣泛應(yīng)用這些藥物我國常見的藥物性急性間質(zhì)性腎炎：數(shù)十年來一直沿用的糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑MODS

護(hù)理2.急性腎損傷治療-腎臟替代治療（RRT）近年國際研究已證實(shí)，在AKI的替代治療中，間斷血液透析治療（IHD）與持續(xù)血液（動(dòng)-靜脈或靜-靜脈）濾過治療(CRRT)有著相似的療效、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率CRRT的價(jià)格較IHD大約貴20%左右，但我國卻更為普遍地應(yīng)用CRRTMODS

護(hù)理血管通路護(hù)理CRRT護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理液體管理MODS

護(hù)理評(píng)估有引血不暢的可能護(hù)理CRRT前：抽吸血液2—3ml棄去CRRT中：妥善固定血管通路CRRT后：封管(2mg肝素/1ml生理鹽水)評(píng)價(jià)CRRT過程中，引血是否通暢血管通路的護(hù)理MODS

護(hù)理評(píng)估短時(shí)間內(nèi)有大量的液體出入機(jī)體容量負(fù)荷增加電解質(zhì)紊亂護(hù)理計(jì)算每小時(shí)補(bǔ)液量、鼻飼量、大小便量，準(zhǔn)確記錄沖水量；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖，監(jiān)測(cè)肝腎功能評(píng)價(jià)電解質(zhì)、血糖，肝、腎功能情況有無好轉(zhuǎn)液體管理MODS

護(hù)理評(píng)估股靜脈置管（感染）抗凝劑的使用（出血）體外循環(huán)建立（凝血）護(hù)理每周換藥，污染及時(shí)換藥監(jiān)測(cè)血凝常規(guī)，觀察痰液等充分預(yù)沖評(píng)價(jià)是否出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、出血、管路凝血現(xiàn)象并發(fā)癥的觀察與護(hù)理MODS

護(hù)理MODS水電解質(zhì)失衡應(yīng)激性高血糖急性腎損傷DICMODS

護(hù)理水、電解質(zhì)失衡--脫水1.高滲性脫水：失水多于失鈉、血清鈉濃度＞150mmol/L、血漿滲透壓＞310mmol/L。處理原則：應(yīng)維持適當(dāng)體液容積，維持皮膚粘膜完整性，防止意外損傷

2.低滲性脫水：失鈉多于失水，血清鈉濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L。

處理原則：應(yīng)治療原發(fā)病，靜脈注射含鹽溶液或高滲鹽水。(先輸晶體溶液，再輸膠體溶液，最后高滲溶液）

3.等滲性脫水：血鈉濃度130mmol/L～145mmol/L，血漿滲透壓280mmol/L～310mmol/L，水鈉等比例丟失。

處理原則：應(yīng)維持正常體液（一般成人生理需水量為2000～2500ml），改善營養(yǎng)狀況。MODS

護(hù)理水、電解質(zhì)失衡--水中毒、水腫

水中毒：特點(diǎn)是血清鈉濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，體鈉總量正常或增多，細(xì)胞內(nèi)外液量均增多。

水腫：過多液體在組織間隙或體腔中積聚。MODS

護(hù)理水、電解質(zhì)失衡--鉀代謝紊亂

低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L稱為低鉀血癥。靜脈補(bǔ)鉀的原則：（A）補(bǔ)鉀前注意腎功能，要求尿量超過40ml/h或500ml/d（B）劑量不宜過多，依血鉀濃度決定（C）每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol,（D）速度不宜過快，不超過20～40mmol/h,成人速度不超過60滴每分高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥。處理原則：停用一切含鉀的藥物或溶液；降低血鉀濃度；對(duì)抗心律失常。護(hù)理措施：預(yù)防高血鉀發(fā)生；糾正高鉀血癥；疼痛護(hù)理；促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。MODS

護(hù)理MODS水電解質(zhì)失衡應(yīng)激性高血糖急性腎損傷DICMODS

護(hù)理反向調(diào)節(jié)激素產(chǎn)生增加誘發(fā)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子產(chǎn)生增多，誘發(fā)胰島素抵抗外源性因素的作用進(jìn)一步促使高血糖的發(fā)生（激素，含糖液體）高血糖應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因MODS

護(hù)理應(yīng)激性高血糖對(duì)于危重癥患者血糖異常升高，不能輕