冠心病-著重于CT冠狀動脈造影

冠心病—著重于CT冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影馬展鴻第一頁，共七十二頁。編輯課件冠心病—基本知識定義：是一種由冠狀動脈固定性或動力性狹窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或壞死的心臟病，亦稱缺血性心臟病臨床分型：無癥狀型冠心病：無癥狀或癥狀不典型，靜息和負荷(fùhè)試驗時可以有心電圖的改變心絞痛型冠心病勞累性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：反復發(fā)作勞累型心絞痛，性質(zhì)無明顯變化，歷時1-3個月初發(fā)型心絞痛：最近一個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛，最近3個月心絞痛程度和頻度增加第二頁，共七十二頁。編輯課件冠心病—基本知識臨床分型心絞痛型冠心病自發(fā)性心絞痛臥位型心絞痛：半夜熟睡時發(fā)生變異型心絞痛：晝夜固定時間發(fā)生心絞痛，程度重，心電圖顯示相關(guān)導聯(lián)ST段抬高及相背導聯(lián)ST段壓低，常伴嚴重的室性心律失?；蚍渴覀鲗ё铚Ｒ话銥檎；蛑鄻佑不跔顒用}發(fā)生痙攣所致中間綜合征：急性冠狀動脈功能不全、心絞痛狀態(tài)或梗死前心絞痛，心絞痛時間可常達30min以上，但無梗死心電圖和血清(xuèqīng)酶的變化梗死后心絞痛：急性心梗后1-3個月內(nèi)重新出現(xiàn)的自發(fā)性心絞痛。通常是由于梗死冠脈再通所致混合型心絞痛：休息和勞累時均發(fā)生心絞痛第三頁，共七十二頁。編輯課件冠心病—基本知識臨床分型心肌梗死型冠心病:即心肌梗死，根據(jù)心電圖表現(xiàn)，可分為：Q波心肌梗死：異常、持久的病理性Q波或QS波以及ST段弓背向上抬高無Q波心肌梗死：無病理性Q波但有ST段壓低和T波倒置心力衰竭和心律失常型冠心?。河址Q心肌(xīnjī)硬化型冠心病，由于心肌(xīnjī)壞死或長期供血不足，使纖維組織增生所致，臨床特點：心臟逐漸增大，發(fā)生心力衰竭和心律失常，通常被稱為缺血性心肌(xīnjī)病心源性猝死：半數(shù)以上由于冠心病所致，好發(fā)于冬季，年齡一般不大，半數(shù)以上生前無癥狀。在動脈硬化的基礎(chǔ)上，冠狀動脈發(fā)生痙攣或阻塞，導致急性心肌缺血，造成局部心電不穩(wěn)和一過性嚴重心律失常（室顫）。本型經(jīng)積極搶救可以存活。第四頁，共七十二頁。編輯課件冠心病—基本知識急性冠脈綜合征（ACS）定義：一組急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛（初發(fā)型、惡化型、自發(fā)性、變異性、中間綜合征、急性冠狀動脈功能不全、梗死后心絞痛）及急性心肌梗死。根據(jù)心電圖表現(xiàn)又分為以下兩類：ST段抬高型ACS：具有典型的突發(fā)胸痛和持續(xù)性ST段抬高的患者，一般提示(tíshì)急性冠狀動脈閉塞，可進一步發(fā)展為心肌梗死非ST段抬高型ACS：具有突發(fā)胸痛但沒有持續(xù)性ST段抬高的患者，根據(jù)肌鈣蛋白結(jié)果，分為非ST段心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛癥狀：胸骨后壓榨感或沉重感，可放射，可以是間斷性或持續(xù)性，同時可有出汗、惡心、腹痛、呼吸困難和暈厥第五頁，共七十二頁。編輯課件冠心病—基本知識臨床癥狀心絞痛：發(fā)作性胸痛，多有誘因；典型為胸骨后，可放射至左肩部、背部甚至腹部，持續(xù)時間多為1-5min心肌梗死：胸痛多無誘因，常發(fā)生于安靜時；休息不能消失，含硝酸甘油無效(wúxiào)；持續(xù)時間長，疼痛劇烈；患者煩躁不安；可有發(fā)熱，白細胞升高；胃腸道癥狀，惡心嘔吐等；心電圖：請參考相關(guān)書籍第六頁，共七十二頁。編輯課件冠心病—影像(yǐnɡxiànɡ)檢查方法胸片超聲核素心肌(xīnjī)顯像CT冠狀動脈造影MRI冠狀動脈造影第七頁，共七十二頁。編輯課件CT冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影適應癥冠心病診斷無癥狀冠心病篩查高齡，原因不明心臟擴大，心電圖異常，心衰，待除外冠心病者冠狀動脈插管困難選擇性冠狀動脈造影并發(fā)癥，如夾層，壁內(nèi)血腫的診斷與復查冠狀動脈搭橋術(shù)后的隨訪先天性冠狀動脈異常心臟電生理檢查前后，除外冠脈病變，觀察肺靜脈解剖(jiěpōu)胸痛三聯(lián)：三大類疾患：冠心病，主動脈夾層，肺栓塞第八頁，共七十二頁。編輯課件CT冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影禁忌癥碘過敏絕對禁忌癥嚴重腎、心、肺功能異常為相對(xiāngduì)禁忌癥心律不齊患者心率過快的患者（大于90次/分），經(jīng)口服藥物不能降低至70次/分以下的第九頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)掃描重建算法原理單扇區(qū)重建算法：利用回顧性心電門控得到的多排螺旋CT原始數(shù)據(jù)，利用半重建技術(shù)進行影像重建多扇區(qū)重建算法（包括雙扇區(qū)和四扇區(qū)重建算法）：利用心電門控的同期信息，從不同心率周期和不同列的檢測器信息，采集同一期相不同角度的半重建所需的原始數(shù)據(jù)進行重建，理論掃描時間可以達到44ms多扇區(qū)重建主要是針對心率較快的患者，但在心律與球管旋轉(zhuǎn)不同步時有可能造成(zàochénɡ)假象心率小于75次/分可采用單扇區(qū)重建算法心率較快時，除選用多扇區(qū)外，可根據(jù)冠狀動脈運動規(guī)律采用多期相重建第十頁，共七十二頁。編輯課件Detector1330msecDetector3Detector4ScanFileDetector20SingleSector2400單扇區(qū)重建(zhònɡjiàn)第十一頁，共七十二頁。編輯課件多扇區(qū)重建(zhònɡjiàn)60°60°60°60°~83msecDetector1~83msec~83msec~83msecDetector2Detector3Detector40°240°Cycle2Cycle3Cycle4Cycle10120240601804sectorBurstplus0.5sGRS第十二頁，共七十二頁。編輯課件自適應(shìyìng)扇形重建第十三頁，共七十二頁。編輯課件SliceN心率自適應扇形(shànxínɡ)重建第十四頁，共七十二頁。編輯課件多扇區(qū)重建可能(kěnéng)存在的問題Synchronizationbetween

gantryrotationspeedandheartrate:idealcaseworstcase第十五頁，共七十二頁。編輯課件檢查(jiǎnchá)步驟患者準備：掃描前1-2小時內(nèi)不過多飲用含咖啡因類物品，避免心率過快或不好控制；至少提前30分鐘到達掃描室，靜坐以穩(wěn)定心率，心率大于70次/分患者口服β受體阻滯劑以降低心率（倍他樂可25~50mg），禁忌：II、III度房室傳導阻滯，肺心病，心衰等除去(chúqù)飾物，使患者處于比較舒適的狀態(tài)第十六頁，共七十二頁。編輯課件檢查(jiǎnchá)步驟掃描準備(zhǔnbèi)患者體位靜脈穿刺針及穿刺部位安裝心電監(jiān)護電極呼吸訓練第十七頁，共七十二頁。編輯課件檢查(jiǎnchá)步驟掃描步驟正側(cè)位定位掃描范圍設(shè)定：上限：氣管隆突下，下限：左側(cè)膈肌下3CM平掃：電影序列：鈣化積分測定(cèdìng)掃描延遲時間測定：20ml造影劑，5ml/秒的速率，測定達峰時間冠狀動脈掃描：達峰時間+4秒為掃描延遲時間，選擇與心率相適應的掃描序列第十八頁，共七十二頁。編輯課件掃描(sǎomiáo)后處理冠狀動脈運動規(guī)律在一個心動周期內(nèi)，右冠狀動脈的平均移動速度較左冠狀動脈快，回旋支又快于左前降支單個心動周期內(nèi)，右冠狀動脈在垂直方向的最大移動距離可達25mm,而前降支的最大移動距離為l0mm左右重建的問題主要(zhǔyào)在于右冠狀動脈較慢心率（<70次/分）以等容舒張期（約75%R-R間期）各冠狀動脈運動幅度較小，利于重建較快心率（>70次/分）運動幅度在收縮末期較小（約40%R-R間期），此時重建較好第十九頁，共七十二頁。編輯課件掃描(sǎomiáo)后處理多期相重建30~90%，間隔10%重建，45~55%，間隔10%心率<70次/分，首選75%R-R時相重建，約90%的病例可以得到理想圖像心率>70次/分，首選40~50%R-R時相重建，80%以上患者可以得到理想圖像左右冠狀動脈不能同時顯示清晰時，可以分別進行重建計算(jìsuàn)心室容積及射血分數(shù)，可選5%~95%R-R間期，以10%的間隔重建，可以得到電影圖像，并可以觀察心室壁和瓣膜運動第二十頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)左主干—左前降支（室間隔）—對角支（左室前壁）

回旋支（房室溝）—鈍緣支（左室側(cè)后壁）中間支（左室前壁）右冠狀動脈—后降支（后室間隔及左右室下壁）

左室后支（左室下壁和側(cè)后壁）其他分支：左前降支--室間隔支，右室前支左回旋支--左房旋支右冠狀動脈—竇房結(jié)支，右室前支，心房支（右房），圓錐支，銳緣支（右室前壁及下壁）第二十一頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖第二十二頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)優(yōu)勢型右優(yōu)勢型：右冠狀動脈在心室膈面分布范圍較大，發(fā)出后降支供給室間隔后1/3，跨過十字交叉達左側(cè)房室溝，發(fā)出1~4支不等左室后支，向上發(fā)出房室結(jié)支，約占65.7%~85%左優(yōu)勢型：左冠狀動脈有粗大的回旋支，發(fā)出左室后支，后降支及房室結(jié)支等，約占5.6%均衡型：左室后壁由左回旋支供血；室間隔下1/3由右冠狀動脈供血，此型占28.7%，分為兩個亞型第二十三頁，共七十二頁。編輯課件PLBPDA右優(yōu)勢(yōushì)型冠狀動脈冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖第二十四頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖左優(yōu)勢(yōushì)型冠狀動脈第二十五頁，共七十二頁。編輯課件均衡(jūnhéng)型冠狀動脈冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖第二十六頁，共七十二頁。編輯課件

MDCT冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖：15段分析法第二十七頁，共七十二頁。編輯課件第二十八頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖第二十九頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖第三十頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈粥樣硬化的基本(jīběn)征象—MDCT概述基本病理改變：動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，單核巨噬細胞浸潤，之后平滑肌增生(zēngshēng)和細胞外基質(zhì)增多，并可繼發(fā)鈣化，出血，血栓等動脈粥樣斑塊的基本征象軟斑塊（脂質(zhì)斑塊）：CT值（14±26）Hu（-42~47Hu）中等（纖維斑塊）：CT值（91±21）Hu（61~112Hu）鈣化斑塊：CT值（419±21）Hu（126~736Hu）第三十一頁，共七十二頁。編輯課件動脈(dòngmài)粥樣斑塊的分類易損斑塊：脂核所占斑塊容積超過40%，伴大量巨噬細胞，內(nèi)無膠原纖維，斑塊帽薄且平滑肌細胞數(shù)目少，斑塊易腐蝕和破裂，形成血栓突向管腔。穩(wěn)定斑塊：斑塊帽完整，內(nèi)平滑肌細胞豐富，脂核所占比例小，伴鈣化，乃至全部纖維化。此斑塊不易破裂，在一定(yīdìng)時期內(nèi)保持相對穩(wěn)定脂質(zhì)為主的軟斑塊是易損斑塊的基礎(chǔ)，可成為誘發(fā)心肌梗死的肇事病變第三十二頁，共七十二頁。編輯課件脂質(zhì)為主軟斑塊的CT征象(zhēngxiàng)血管內(nèi)超聲為斑塊定性診斷的金標準沿管壁呈弧形或不規(guī)則波浪形均勻(jūnyún)低密度充盈缺損，多呈偏心性，CT值低提示脂質(zhì)成分為主；一般情況下CT值20~60Hu；具有一定的斑塊體積；有時可以發(fā)現(xiàn)中等密度的薄的纖維帽；偏心性分布，造成有意義狹窄（>50%）。更易于破裂，因局部形態(tài)影響了血流動力學改變，使纖維帽張力增大第三十三頁，共七十二頁。編輯課件脂質(zhì)斑塊第三十四頁，共七十二頁。編輯課件纖維(xiānwéi)斑塊的CT征象血管內(nèi)超聲顯示中等斑塊代表纖維組織或微小鈣化斑塊形態(tài)多樣，中心部CT值70~120Hu，可與鈣化斑塊并存斑塊一般均勻增厚，斑塊相對穩(wěn)定可以是向心性或偏心性，粥樣斑塊一般為偏心性粥樣斑塊與纖維(xiānwéi)斑塊鑒別難點血管纖細，斑塊較小，各部差別較大，測量困難鄰近血管內(nèi)造影劑濃度影響斑塊CT值，其準確性有待商榷，測量CT值應盡量靠近斑塊中部第三十五頁，共七十二頁。編輯課件纖維(xiānwéi)斑塊第三十六頁，共七十二頁。編輯課件鈣化(gàihuà)斑塊的CT征象血管內(nèi)超聲鈣化斑塊對應的是鈣化組織(zǔzhī)鈣化形態(tài)多樣，中心部CT值>130Hu，可與纖維斑塊并存可以為向心性或偏心性，偏心性多見可以造成狹窄，也可以呈正性重構(gòu)，不造成管腔狹窄第三十七頁，共七十二頁。編輯課件鈣化積分(jīfēn)的算法Agatston冠狀動脈鈣化評分方法3mm層厚，無間距連續(xù)掃描，80%R-R間期鈣化：CT值>130Hu，面積>1mm2的病變鈣化積分=鈣化密度因子(f)x鈣化面積鈣化密度因子f：130Hu<CT峰值<199，f=1；200<CT峰值<299，f=2；300<CT峰值<399，f=3；CT峰值>400Hu，f=4將左主干、前降支、回旋支和右冠4個部分鈣化進行(jìnxíng)積分計算，相加后得到總的鈣化積分第三十八頁，共七十二頁。編輯課件鈣化(gàihuà)積分的算法容積算法鈣化斑塊被看作是一系列相連的CT值大于130Hu的體素計算鈣化感興趣區(qū)的容積不依靠面積和CT峰值，具有更好的可重復性Mass算法將每個冠狀動脈鈣化斑塊轉(zhuǎn)化為等效的鈣斑塊計算公式為：體積x密度x校正(jiàozhèng)因子（0.744），單位為mgCa-HA。第三十九頁，共七十二頁。編輯課件鈣化(gàihuà)積分的臨床意義無癥狀冠心病的危險性評估疑陣冠心病的診斷識別：年齡<40歲的患者(huànzhě)，冠狀動脈鈣化1分的陽性預測值95％年齡>60歲的患者，冠狀動脈鈣化<50分的陰性預測值92％臨床用藥后的隨訪冠狀動脈粥樣斑塊消退或進展的評價第四十頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)鈣化第四十一頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)鈣化第四十二頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)狹窄狹窄形態(tài)特征對稱性狹窄偏心性狹窄冠狀動脈狹窄定量評價方法直徑法，分為6級0級：正常，無冠狀動脈狹窄1級：狹窄<25%，表現(xiàn)為管腔不規(guī)則2級：狹窄25%~50%，輕度狹窄3級：狹窄50%~75%，中度狹窄4級：狹窄75%~99%，次全閉塞，重度狹窄5級：完全閉塞，無血流通過面積(miànjī)法，根據(jù)直徑可得到截面積(miànjī)半自動測量，有一定誤差第四十三頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)狹窄LCXLCXLADLADLCX男性(nánxìng)，57歲，胸悶胸疼1年余，陳舊心肌梗死2個月第四十四頁，共七十二頁。編輯課件男性(nánxìng)，54歲，胸悶胸疼2年余，加重3天第四十五頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)閉塞女性(nǚxìng)，56歲，胸悶、胸痛兩年余第四十六頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)狹窄狹窄(xiázhǎi)判斷難點：嚴重鈣化博動偽影第四十七頁，共七十二頁。編輯課件狹窄(xiázhǎi)判斷難點：鈣化，博動偽影第四十八頁，共七十二頁。編輯課件搏動偽影：狹窄(xiázhǎi)難以判斷此時應根據(jù)前后血管管徑綜合(zōnghé)判斷是否狹窄第四十九頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)重構(gòu)正性重構(gòu)：粥樣硬化呈離心性，管腔不窄或略擴張(kuòzhāng)，鈣化斑塊常見負性重構(gòu)：管腔向心性狹窄，非鈣化斑塊常見，常常引起狹窄第五十頁，共七十二頁。編輯課件先天性冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)畸形冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)異常起源于主動脈單冠狀動脈畸形冠狀動脈異常起源于肺動脈冠狀動脈先天性缺如或閉鎖冠狀動脈瘺冠狀動脈瘤壁冠狀動脈（心肌橋）第五十一頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)異常起源于主動脈冠狀動脈開口水平變異(biànyì)：冠狀動脈起源高位，可起自竇上主動脈，較輕變異(biànyì)，無血流動力學意義三支或多支冠狀動脈：50%為三支冠狀動脈，圓錐支直接起自右竇冠狀動脈起源異常：正常左右冠狀動脈分別起自左竇和右竇，診斷依據(jù)于此，分為以下幾型：I型：兩支冠狀動脈開口于左竇II型：兩支冠狀動脈開口于右竇III型：左回旋支起自右竇，兩種情況：左回旋支與右冠分別開口或左回旋支與右冠同一起源Ⅳ型：前降支起源于右竇Ⅴ型：右冠狀動脈起源于無竇Ⅵ型：前降支及左回旋支獨立開口于左竇第五十二頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)起源于主動脈竇上右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)起源于左冠狀竇第五十三頁，共七十二頁。編輯課件單冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)畸形指單一起源于主動脈的冠狀動脈供給整個心臟，可以獨立存在，大多合并先天性心臟病一般不引起(yǐnqǐ)心臟供血異常。分三型：單冠狀動脈呈單一血管走行分布單冠狀動脈主干分為左右冠狀動脈，按規(guī)律走行分布單冠狀動脈不典型走行與分布。常合并其他復雜先天性心臟病第五十四頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)異常起源于肺動脈以左冠狀動脈受累最常見，占90%，為小兒心肌缺血和梗死的主要原因(yuányīn)之一病理生理新生兒期：血流方向：肺動脈—冠狀動脈隨年齡增長，血流逐漸逆行，冠狀動脈—肺動脈，導致左向右分流，冠狀動脈盜血臨床表現(xiàn)與右冠側(cè)枝循環(huán)形成有關(guān)。早期側(cè)枝循環(huán)形成有限，左心容易發(fā)生梗死，應注意兒童的擴張性心肌病。癥狀晚的患兒側(cè)枝循環(huán)通常較豐富，但仍可出現(xiàn)心肌缺血改變第五十五頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈先天性缺如(quērú)或閉鎖先天性左主干閉鎖：極罕見，CT顯示左主干閉塞，前降支與對角支等經(jīng)右冠側(cè)枝循環(huán)顯影，血流方向為向心性(xīnxìng)血流。單冠狀動脈為離心血流右冠狀動脈先天性缺如或閉鎖。與左優(yōu)勢型冠狀動脈不同。右竇光滑，無冠狀動脈發(fā)出，回旋支粗大分布于左、右房室溝第五十六頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)瘺冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)主干或分支與心腔或其他大血管直接溝通病理分型I型：引流入右心房Ⅱ型：引流入右心室Ⅲ型：引流入肺動脈Ⅳ型：引流入左心房Ⅴ型：引流入左心室第五十七頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)左室瘺第五十八頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)瘤冠狀動脈瘤樣擴張，管徑超過鄰近(línjìn)正常血管的1.5倍，稱為冠狀動脈瘤。形態(tài)學上分為囊狀動脈瘤及彌漫性普遍擴張，后者又稱冠狀動脈擴張癥?？煞譃橄忍煨院瞳@得性第五十九頁，共七十二頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)肌橋概念CT檢出率高第六十頁，共七十二頁。編輯課件MSCT在冠心病診斷(zhěnduàn)中的應用PTCA后的隨訪PTCA術(shù)后支架形態(tài)及位置(wèizhi)判斷PTCA術(shù)后再狹窄對支架內(nèi)狹窄判斷價值有限第六十一頁，共七十二頁。編輯課件男性，62歲，PTCA術(shù)后兩年，胸悶半年，加重(jiāzhòng)兩個月第六十二頁，共七十二頁。編輯課件MSCT在冠心病診斷(zhěnduàn)中的應用冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)搭橋（CABG）術(shù)后的隨訪男性(nánxìng)，72歲，冠狀動脈搭橋術(shù)后3年第六十三頁，共七十二頁。編輯課件MDCT在冠心病診斷(zhěnduàn)中的應用冠狀動脈(guānzhuàng-dòngm