肩關(guān)節(jié)-齊成濤

康復(fù)(kāngfù)醫(yī)學(xué)科齊成濤第一頁，共五十七頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)1.肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動方式(fāngshì)2.肩痛3.鎖定機(jī)制第二頁，共五十七頁。編輯課件肩關(guān)節(jié)廣義上凡是影響肩關(guān)節(jié)運(yùn)動骨骼和肌肉成為肩復(fù)合體。是一個非常靈活的關(guān)節(jié)。以便完成動日?；顒樱⑹故滞瓿删?xì)運(yùn)動。與髖關(guān)節(jié)相比，肩關(guān)節(jié)犧牲了穩(wěn)定性以利于其靈活。事實(shí)上肩關(guān)節(jié)多達(dá)7個關(guān)節(jié)必須(bìxū)在一起，以同步協(xié)調(diào)的方式運(yùn)動，才能進(jìn)行平穩(wěn)，無阻礙的運(yùn)動和活動。第三頁，共五十七頁。編輯課件肩復(fù)合體(僅供參考）1.盂肱關(guān)節(jié)2.喙肱關(guān)節(jié)3.肩鎖關(guān)節(jié)4.胸鎖關(guān)節(jié)5.肋胸關(guān)節(jié)6.肋椎關(guān)節(jié)7肩肋關(guān)節(jié)（新版）8第二(dìèr)肩關(guān)節(jié)（滑膜關(guān)節(jié)）9肩胛胸壁關(guān)節(jié)（滑膜關(guān)節(jié)）第四頁，共五十七頁。編輯課件版本(bǎnběn)第一個說法有4個關(guān)節(jié)組成，分別是GH、SC、AC、ST（目前國內(nèi)外用的最多的）,除ST是假關(guān)節(jié)，其他(qítā)三個都是滑膜關(guān)節(jié)。第二個說法有6個關(guān)節(jié)組成（燕鐵斌教授編著《現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)》提到），除了上述4各關(guān)節(jié)，還有喙鎖關(guān)節(jié)（主要包括斜行和錐形韌帶）和肩峰下關(guān)節(jié)(又稱第二肩關(guān)節(jié)，上為喙肩弓,包括肩峰、喙突及其間的喙肩韌帶，下為肱骨頭)。第五頁，共五十七頁。編輯課件版本(bǎnběn)第三個說法有7個關(guān)節(jié)組成，除了上述(shàngshù)4各關(guān)節(jié)，包括喙肱關(guān)節(jié)（喙肱韌帶）、肋胸關(guān)節(jié)和肋錐關(guān)節(jié)。這里要特別注意肋錐關(guān)節(jié)是非常重要的關(guān)節(jié)，尤其是胸4刺激交感神經(jīng)可以引起假心臟體征（出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短癥狀）。第六頁，共五十七頁。編輯課件第七頁，共五十七頁。編輯課件第八頁，共五十七頁。編輯課件第九頁，共五十七頁。編輯課件第十頁，共五十七頁。編輯課件第十一頁，共五十七頁。編輯課件第十二頁，共五十七頁。編輯課件第十三頁，共五十七頁。編輯課件第十四頁，共五十七頁。編輯課件第十五頁，共五十七頁。編輯課件第十六頁，共五十七頁。編輯課件第十七頁，共五十七頁。編輯課件第十八頁，共五十七頁。編輯課件第十九頁，共五十七頁。編輯課件第二十頁，共五十七頁。編輯課件第二十一頁，共五十七頁。編輯課件第二十二頁，共五十七頁。編輯課件1.矢狀面：屈曲(qūqǔ)-伸-過伸第二十三頁，共五十七頁。編輯課件2.額狀面：外展-內(nèi)收第二十四頁，共五十七頁。編輯課件3.水平面：內(nèi)旋-外旋，也可以(kěyǐ)是矢狀面的-內(nèi)旋-外旋第二十五頁，共五十七頁。編輯課件第二十六頁，共五十七頁。編輯課件肩峰下間隙中有哪些東西(dōngxī)穿過肩峰下間隙的寬度因人而異。根據(jù)Petersson等人的X線研究(yánjiū)，肱骨頭到肩峰的距離平均為9到10mm，間隙內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。第二十七頁，共五十七頁。編輯課件肩痛是一個觀念性的問題。肩-手綜合征：1864年首先由Mitchell等所記述，稱為灼性神經(jīng)痛。以后類似報(bào)道被稱為反射性神經(jīng)血管營養(yǎng)不良、肩-手綜合征和痛性營養(yǎng)不良等。后來，Sudeck通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)該病引起骨質(zhì)改變，因此又稱為Sudeck萎縮、于1946年由Evans命名為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，也是至今應(yīng)用最為廣泛(guǎngfàn)的名稱。于1994年，國際疼痛研究學(xué)會重新命名為復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征I型。第二十八頁，共五十七頁。編輯課件肩痛發(fā)展史

1.早期探索階段。1867Jariavay肩峰下滑囊的外傷性炎癥。1872Duplay關(guān)節(jié)外組織(zǔzhī)-肩峰下滑囊炎。1874Henek岡上肌腱斷裂。1907Baer＆Painter肩峰下鈣鹽沉著。1908Stieda肩峰下滑囊鈣化。第二十九頁，共五十七頁。編輯課件肩痛發(fā)展史1910Bera肱二頭肌長頭腱炎。1912Wrede＆Elmslie岡上肌腱鈣化。1914Sievers肩鎖關(guān)節(jié)病變(bìngbiàn)。1914Klapp&Riedel肱關(guān)節(jié)腔縮小-被累。1933Julliar喙突炎。第三十頁，共五十七頁。編輯課件肩肱節(jié)律(jiélǜ)（1）第三十一頁，共五十七頁。編輯課件第三十二頁，共五十七頁。編輯課件盂肱關(guān)節(jié)(guānjié)（GH）

凹凸原則GH外展時，肱骨頭必須旋轉(zhuǎn)，并向下的滑動(huádòng)！（即肱骨向上擺動，凸的肱骨頭在凹的肩胛盂做向下滑動(huádòng)）

GH外展時如無伴隨向下的滑動，肩關(guān)節(jié)外展22°時肱骨頭（向下移位1cm）使岡上肌及其肌腱、滑囊受到刺激，產(chǎn)生疼痛，限制進(jìn)一步外展。

第三十三頁，共五十七頁。編輯課件撞擊(zhuàngjī)綜合癥（2）第三十四頁，共五十七頁。編輯課件撞擊(zhuàngjī)綜合癥（3)第三十五頁，共五十七頁。編輯課件治療(zhìliáo)第三十六頁，共五十七頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)治療第三十七頁，共五十七頁。編輯課件胸鎖關(guān)節(jié)(guānjié)SC是上肢與軀干的唯一(wéiyī)連接

由胸骨、鎖骨、第一肋骨構(gòu)成

第三十八頁，共五十七頁。編輯課件肩鎖關(guān)節(jié)(guānjié)AC：第三十九頁，共五十七頁。編輯課件關(guān)節(jié)(guānjié)由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭連接而成的球窩關(guān)節(jié)，因肱骨頭的面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)地大于關(guān)節(jié)盂的面積，且韌帶薄弱、關(guān)節(jié)囊松弛，故肩肱關(guān)節(jié)是人體中運(yùn)動范圍最大、最靈活的關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)盂為一上窄下寬的長圓形凹面，向前下外傾斜，盂面上被覆一層中心薄、邊緣厚的玻璃樣軟骨，盂緣被纖維軟骨環(huán)即關(guān)節(jié)盂唇所圍繞(wéirào)。關(guān)節(jié)盂唇加深關(guān)節(jié)盂凹，有保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的功能。第四十頁，共五十七頁。編輯課件肩肱關(guān)節(jié)囊的纖維組織構(gòu)成的松弛的囊壁，環(huán)繞在關(guān)節(jié)的周圍。關(guān)節(jié)囊的后壁起始于關(guān)節(jié)盂唇和關(guān)節(jié)盂緣，遠(yuǎn)端止于肱骨解剖頸，前壁起始部依滑膜隱窩的有無而異。關(guān)節(jié)囊遠(yuǎn)端的最高平面抵止于肱骨解剖頸的上緣，最低平面止于肱骨干骨膜。關(guān)節(jié)囊的內(nèi)面襯以滑膜，向下沿肱骨解剖頸反折至肱骨頭軟骨面的周圍。關(guān)節(jié)囊前部的滑膜松弛，滑膜沿著肩胛頸的前部伸延至喙突根部形成滑膜隱窩。在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，滑膜向下延展，并沿肱二頭肌腱向上反轉(zhuǎn)(fǎnzhuǎn)。肩內(nèi)收時關(guān)節(jié)囊成皺襞狀，外展時皺襞逐漸減少以至消失。關(guān)節(jié)囊的上部被堅(jiān)強(qiáng)有力的腱袖加強(qiáng)。第四十一頁，共五十七頁。編輯課件（2）第2肩關(guān)節(jié)喙突肩峰弓與肩峰下滑液囊之間的機(jī)能關(guān)節(jié)。其構(gòu)成有大結(jié)節(jié)、腱板、肩峰下滑液囊、肩峰、喙肩韌帶(rèndài)、喙突。喙突肩峰弓有防止肱骨頭向上方移動及滑輪作用。肩峰下滑液囊的機(jī)能是緩沖壓力。第四十二頁，共五十七頁。編輯課件（3）肩鎖關(guān)節(jié)(acromioclavicularjoint)

由肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端部所構(gòu)成(gòuchéng)的半關(guān)節(jié)，借關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、三角肌、斜方肌腱附著部和喙鎖韌帶（錐狀韌帶及斜方韌帶）等組織連接而成。有時關(guān)節(jié)內(nèi)亦有軟骨盤第四十三頁，共五十七頁。編輯課件（4）喙突鎖骨(suǒgǔ)間機(jī)制也稱為第2肩鎖關(guān)節(jié)，支持肩鎖關(guān)節(jié)。由喙鎖骨韌帶來保持肩鎖關(guān)節(jié)，支撐肩胛骨，產(chǎn)生鎖骨與肩胛骨間的運(yùn)動傳導(dǎo)。此韌帶也與肩胛間與鎖骨的形成角度的負(fù)變化有關(guān)。第四十四頁，共五十七頁。編輯課件（5）肩胛胸廓關(guān)節(jié)肩胛骨與胸璧之間并無關(guān)節(jié)，但在功能上可視為肩胛骨與胸廓結(jié)合的機(jī)能關(guān)節(jié)，位置為第2肋至第7肋骨。此間隙被前鋸肌分為前后二部，在肩胛下肌與前鋸肌之間的前間隙為腋窩的延續(xù)部，含有疏松結(jié)締組織，肩胛下動靜脈、肩胛下神經(jīng)(shénjīng)及胸背神經(jīng)(shénjīng)干均在此間隙內(nèi)通過。前鋸肌和胸廓外部筋膜之間為后間隙，充填以蜂窩組織，肩胛骨即在此間隙沿胸壁活動。第四十五頁，共五十七頁。編輯課件（6）胸鎖關(guān)節(jié)(sternoclavicularjoint)由胸骨與鎖骨的近端部所構(gòu)成的鞍狀關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)有關(guān)節(jié)盤。由鎖骨內(nèi)端、胸骨柄的鎖骨切跡與第一肋骨間所形成，被關(guān)節(jié)囊及韌帶圍繞(wéirào)固定，其中包括胸鎖前、后韌帶以及與對側(cè)鎖骨相連的鎖骨內(nèi)韌帶。因此，鎖骨穩(wěn)定而不易脫位。胸鎖關(guān)節(jié)的后部為大血管、氣管、食管及胸膜頂部，有豐富的靜脈網(wǎng)，并有胸骨甲狀肌及胸骨舌狀肌附著于關(guān)節(jié)囊的后部。胸鎖兩骨之間有軟骨盤將關(guān)節(jié)腔分為上下兩部，盤的上部附著于鎖骨，下部附著于第一肋軟骨，周圍與關(guān)節(jié)囊韌帶融合，有減少肩肱關(guān)節(jié)活動時對胸骨的震蕩，制止鎖骨向內(nèi)滑脫和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動的功能。胸鎖乳突肌位于關(guān)節(jié)囊前部的內(nèi)側(cè)，胸大肌的胸骨頭及鎖骨頭在關(guān)節(jié)囊的前下部，兩肌的協(xié)調(diào)作用保證了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。胸鎖關(guān)節(jié)參與肩部的各項(xiàng)活動。第四十六頁，共五十七頁。編輯課件第四十七頁，共五十七頁。編輯課件肌腱袖(musculotendinouscuff)

肌腱袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌所組成(zǔchénɡ)的腱性組織，以扁寬的腱膜牢固的附著于關(guān)節(jié)囊的外側(cè)肱骨外科頸、有懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭，協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能。岡下肌及小圓肌均起于岡下窩，兩者收縮使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收縮時肱骨內(nèi)旋。岡上肌起于岡上窩，有外展肩關(guān)節(jié)的功能。當(dāng)岡上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂時即可導(dǎo)致腱袖松弛而引起習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。并可引起肩關(guān)節(jié)外展，內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋諸功能的減退或喪失。

第四十八頁，共五十七頁。編輯課件解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)第四十九頁，共五十七頁。編輯課件肩袖對GH穩(wěn)定的影響靜態(tài)穩(wěn)定類似吊帶，提供(tígōng)懸吊手臂的力量動態(tài)穩(wěn)定使肱骨向肩盂靠近(approximation)崗上肌小圓肌肩胛下肌崗下肌靠近下滑第五十頁，共五十七頁。編輯課件2．肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性肩關(guān)節(jié)是全身活動范圍最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要(zhǔyào)依靠靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來維持。（1）靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括軟組織、喙肩韌帶、盂肱韌帶、盂唇、關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)面的相互接觸、肩胛骨的傾斜和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。關(guān)節(jié)因素關(guān)節(jié)內(nèi)壓力關(guān)節(jié)囊和韌帶組織的作用喙肱韌帶作用盂肱上韌帶作用盂肱中韌帶作用盂肱下韌帶作用總之，肩關(guān)節(jié)囊及韌帶組織是肩關(guān)節(jié)周圍的重要靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。盂肱下韌帶又是其中最重要的部分。整個關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體作為一個整體:通過協(xié)同的作用來保持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。第五十一頁，共五十七頁。編輯課件2．肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性（2）動態(tài)(dòngtài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括肩袖、肱二頭肌及三角肌。肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉在運(yùn)動過程中收縮產(chǎn)生動態(tài)穩(wěn)定作用，其作用機(jī)制體現(xiàn)在四個方面:肌肉本身的體積及張力、肌肉收縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)面之間壓力增高、關(guān)節(jié)的運(yùn)動可以間接使周圍靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)拉緊以及收縮的肌肉本身有屏障作用。肩袖作用肱二頭肌作用三角肌作用第五十二頁，共五十七頁。編輯課件第五十三頁，共五十七頁。編輯課件3．肩袖間隙的解剖特點(diǎn)和力學(xué)功能由于長期以來對RI的結(jié)構(gòu)和功能研究認(rèn)識不足，導(dǎo)致RI損傷和相關(guān)病變難以得到及時合理的治療而影響預(yù)后(yùhòu)。（1）RI的位置和形態(tài)（2）組成RI的結(jié)構(gòu)（3）RI與喙突的動態(tài)關(guān)系（4）RI的穩(wěn)定機(jī)制第五十四頁，共五十七頁。編輯課件（1）RI的位置和形態(tài)RI是岡上肌肌腱前緣與肩胛下肌腱上緣在肩關(guān)節(jié)前方形成的三角形間隙，其前方為喙肩韌帶和喙突的鉤部所遮擋。切除(qiēchú)喙肩韌帶和喙突鉤部，即可暴露其下方的RI結(jié)