人造血管內(nèi)瘺使用與維護(hù)

惠州市第一人民醫(yī)院(yīyuàn)透析中心殷新友人造血管(xuèguǎn)內(nèi)瘺的使用與維護(hù)第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件主要(zhǔyào)內(nèi)容人造血管內(nèi)瘺概況人造血管內(nèi)瘺穿刺(chuāncì)實(shí)施流程第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件血管通路(tōnglù)意義

血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病(jíbìng)的主要治療方法,而良好的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。血管通路是維持性血液透析患者的生命線。

第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件人造血管(xuèguǎn)概況透析用動(dòng)脈-靜脈移植物有如下優(yōu)點(diǎn)：①提供的穿刺面積大；③成熟時(shí)間短(但至少需要14天保證傷口愈合及移植物與周圍組織粘連），見(jiàn)指南9；④穿刺部位多；缺點(diǎn)：潛在的血栓發(fā)生率潛在的感染(gǎnrǎn)發(fā)生率使用壽命較自體動(dòng)靜內(nèi)瘺短第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件人造血管(xuèguǎn)概況手術(shù)部位：前臂(qiánbì)、上臂、下肢、腋下等方式：前臂直形、U形；

上臂肱A-肘下中V、貴要V、頭V、腋V；

下肢股A-大隱V、股總V；

同側(cè)腋A-V，同側(cè)腋A-對(duì)側(cè)腋V等第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件人造血管內(nèi)瘺使用(shǐyòng)流程評(píng)估選擇操作者確定穿刺部位確定穿刺方式實(shí)施穿刺拔針后的按壓(ànyā)及評(píng)估第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件穿刺(chuāncì)前評(píng)估

第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件觸覺(jué)(chùjué)檢查–捫診觸覺(jué)檢查對(duì)保持良好血管通路來(lái)說(shuō)至關(guān)重要：感覺(jué)造瘺部位周圍的皮膚溫度(wēndù)注意病人造瘺部位及其周圍皮膚是否有發(fā)硬或類似于過(guò)敏的癥狀。第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件觸診(chùzhěn)在人工血管成熟之后,觸摸很難感覺(jué)搏動(dòng),應(yīng)注重聽(tīng)診器的使用,及時(shí)判斷血管的狀況是維護(hù)(wéihù)瘺正常使用,或及時(shí)修復(fù)的關(guān)鍵.吻合口更為關(guān)鍵,護(hù)士和患者應(yīng)更關(guān)心吻合口處的搏動(dòng)第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件聽(tīng)診(tīngzhěn)檢查

如果觸摸不明顯時(shí)，可以(kěyǐ)使用聽(tīng)診器來(lái)聽(tīng)血液流過(guò)人工血管時(shí)的聲音。聲音的力度或種類發(fā)生變化時(shí)，均應(yīng)記錄。第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件檢查(jiǎnchá)血流方向了解瘺管內(nèi)的血流方向也是非常重要的：正常情況下觸診時(shí)可以感覺(jué)(gǎnjué)到血流方向應(yīng)該是由動(dòng)脈端到靜脈端減弱。通過(guò)輕輕按壓血管的頂端，感覺(jué)到最強(qiáng)烈搏動(dòng)的一端為動(dòng)脈端。第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件穿刺方向(fāngxiàng)判斷應(yīng)當(dāng)請(qǐng)建立血管通路的外科醫(yī)生畫(huà)出內(nèi)瘺的結(jié)構(gòu)圖，了解內(nèi)瘺的解剖結(jié)構(gòu)。如果得不到解剖圖，可以在移植物中段暫時(shí)阻斷(zǔduàn)血流，仍然有脈搏的一段是動(dòng)脈端第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件穿刺(chuāncì)技術(shù)第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件初次穿刺(chuāncì)時(shí)間初次(chūcì)穿刺時(shí)間取決于醫(yī)生的判斷力一般在4-6周之后開(kāi)始初次穿刺第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件實(shí)施(shíshī)穿刺同一血管(xuèguǎn)兩針相距>5cm不同(bùtónɡ)血管穿刺（1針內(nèi)瘺，另1針普通血管），兩針人造管穿刺，判斷A|V端階梯式、距吻合口>5cm,避開(kāi)U形轉(zhuǎn)彎部位，每次穿刺點(diǎn)距上次0.5~1cm第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件動(dòng)靜脈脈(màimài)血管通路的穿刺技術(shù)技術(shù)方法原理清潔皮膚后，向穿刺的反方向拉緊皮膚壓緊感神經(jīng)末梢皮膚平滑，容易進(jìn)針固定內(nèi)瘺或移植物，便于穿刺以45度角穿刺血管移植物AV內(nèi)瘺以25度角穿刺自體AV內(nèi)瘺小角度導(dǎo)致血管損傷明顯而大角度可能穿透血管或植物一旦穿入血管應(yīng)當(dāng)：1斜面向上緩慢2迅速將針?lè)D(zhuǎn)180度，3斜面向下緩慢進(jìn)針達(dá)到需要的深度，將針?lè)D(zhuǎn)1801任何操作都可能損傷血管內(nèi)膜2旋轉(zhuǎn)穿刺針可以避免損傷血管淺面的內(nèi)膜3將針斜面翻轉(zhuǎn)成向上后固定，可以避免損傷淺面內(nèi)膜固定穿刺針在穿刺時(shí)的角度或與穿刺時(shí)接近的拔除穿刺針的角度要與穿刺時(shí)的角度類似如果將針緊貼皮膚固定可能會(huì)影響針在血管內(nèi)的位置避免血管內(nèi)膜損傷第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件穿刺(chuāncì)技術(shù)一手提住穿刺段的皮膚(pífū)，讓針首先戳入皮膚。穿刺針的斜角向上以45度的角度進(jìn)針。當(dāng)針刺入皮膚后，使針的角度仍保持45度進(jìn)入人工(réngōng)血管。第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件穿刺(chuāncì)技術(shù)當(dāng)確認(rèn)回血情況良好后，將穿刺針旋轉(zhuǎn)180度，使針頭斜面(xiémiàn)向下。將針頭完全(wánquán)推入人造血管第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件穿刺(chuāncì)技術(shù)以45度角度進(jìn)針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣效應(yīng)，當(dāng)穿刺針拔出(báchū)后，發(fā)揮類似瓣膜的功能，以減少穿刺點(diǎn)的出血。第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件穿刺(chuāncì)技術(shù)不建議角度過(guò)于(guòyú)平行，容易損傷人造血管前壁。不建議直角進(jìn)針，有可能損傷(sǔnshāng)血管后壁第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件穿刺針頭的置入方向(fāngxiàng)動(dòng)脈穿刺針頭可以同血流方向(fāngxiàng)一致，也可以相反置入。靜脈穿刺針應(yīng)該置入與靜脈血流相同的方向，指向心臟,一方面可以防止血液回流，另一方面又可按正常方式引導(dǎo)靜脈血流.為了減少再循環(huán),動(dòng)靜脈穿刺針要相距5cm以上環(huán)行人工血管大部分為內(nèi)側(cè)尺動(dòng)脈,少數(shù)為前臂橈側(cè),注意穿刺針的方向第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件穿刺(chuāncì)技術(shù)要點(diǎn)不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則在穿刺過(guò)程中，請(qǐng)注意的是要保持穿刺區(qū)域的無(wú)菌性。通常穿刺針完全置入并固定后，應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)不適感。持續(xù)性疼痛可能表示(biǎoshì)針頭穿透了人工血管的后壁，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)回血緩慢及不規(guī)律情況。第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件不斷(bùduàn)改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則

靠近動(dòng)、靜脈吻合(wěnhé)口3厘米不宜穿刺。在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎部位不宜穿刺，因?yàn)榇颂幉灰斯潭?。如使用帶外環(huán)的人造血管以防止扭曲，則不宜帶環(huán)部分在穿刺。

每次穿刺點(diǎn)的選擇相距1公分，往復(fù)循環(huán)使用。

第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件不斷改換(gǎihuàn)穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則至少給同一穿刺點(diǎn)2－3周的愈合時(shí)間，必須循環(huán)使用穿刺點(diǎn)。在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，會(huì)迅速破壞血管壁，導(dǎo)致血腫(xuèzhǒng)和假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件完成(wánchéng)血液透析之后

血液透析完成之后，小心地將穿刺針拔出。用手指壓住傷口止血，用柔和的壓力輕壓人工血管的位置而非皮膚的位置，將能有效的止血。用棉球或紗布輕壓直至出血情況完全消失（通常20到30分鐘）。

壓力的大小極為關(guān)鍵，既要使皮膚穿刺點(diǎn)不出血，又不至于用力過(guò)大壓迫血管造成(zàochénɡ)血栓。使用手臂止血夾也依據(jù)病人的具體情況而定。將病人的穿刺點(diǎn)和日期記錄下來(lái)，作為下次穿刺的參考。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件討論1：穿刺(chuāncì)方式的選擇哪種方式更好？階梯式？扣眼隧道式？定點(diǎn)(dìnɡdiǎn)式？區(qū)域式？第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件不同穿刺(chuāncì)方法比較有文獻(xiàn)報(bào)道：人造(rénzào)血管內(nèi)瘺1年使用率59~70%，2年使用率50~60%，3年使用率〈50%扣眼法及普通法穿刺比較

2年使用率%3年使用率%感染率%動(dòng)脈瘤%血栓發(fā)生率%扣眼組9269

7.67.6階梯組6946

1515劉雁凌，鄭璇.扣眼隧道穿刺(chuāncì)法對(duì)移植血管使用的影響與護(hù)理,中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(10):46-47第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件討論2：穿刺部位(bùwèi)的選擇哪種更好？同在一條人造(rénzào)血管上？不在人造血管上？一針人造血管，一針自體血管？第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件討論3：拔針后壓迫止血(zhǐxuè)方法哪種更好？指壓法？止血帶法？第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件患者(huànzhě)教育基礎(chǔ)1透析結(jié)束后如何壓迫穿刺點(diǎn)2每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚3了解通路感染的癥狀和體征4選擇合適的方法鍛煉AV內(nèi)瘺肢體5每天及出現(xiàn)低血壓、眩暈后應(yīng)觸摸(chùmō)通路震顫及搏動(dòng)6如果不能觸摸血管通路應(yīng)當(dāng)對(duì)側(cè)耳朵聽(tīng)雜音患者應(yīng)當(dāng)知道：1通路側(cè)肢體不能負(fù)重2睡覺(jué)不能壓迫通路側(cè)肢體3告訴穿刺者不斷更換穿刺部位4監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點(diǎn)皮膚5發(fā)現(xiàn)通路感染的癥狀及體征或震顫、雜音改變時(shí)，及時(shí)報(bào)告第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件內(nèi)瘺相關(guān)(xiāngguān)小結(jié)

1、每次穿刺前都以手觸摸或以聽(tīng)診器檢查瘺管雜音，若瘺管血流聲音減弱、雜音音頻變高，血管凹陷，輕壓雜音明顯減弱或消失，不易穿刺，透析血流量下降等????要進(jìn)行進(jìn)一步檢查（B超、造影）2、透析中監(jiān)測(cè)靜脈壓，在透析中持續(xù)超過(guò)150mmHg，不易穿刺，容易發(fā)生血腫、瘺管所在的肢體水腫、血管通路有疼痛、紅腫要警惕有無(wú)血栓、感染、狹窄等。3、正確(zhèngquè)選擇穿刺部位、穿刺方法、拔針后正確(zhèngquè)按壓4、教會(huì)病人自我管理方法。第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件多謝(duōxiè)聆聽(tīng)！第三十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)惠州市第一人