上消化道出血03本科

上消化道出血吉林大學(xué)(jílíndàxué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科王丹第一頁，共五十四頁。編輯課件解答(jiědá)1、糞便(fènbiàn)轉(zhuǎn)流？2、結(jié)腸帶、結(jié)腸袋？第二頁，共五十四頁。編輯課件結(jié)腸和盲腸具有(jùyǒu)三種特征性結(jié)構(gòu)1、結(jié)腸帶：由腸壁的縱行肌增厚而成，有3條，匯集于闌尾(lánwěi)根部。

2、結(jié)腸袋：兩袋之間為橫溝，結(jié)腸內(nèi)面，相當于橫溝處，環(huán)形肌增厚，形成結(jié)腸半月襞3、腸脂垂。結(jié)腸(jiécháng)帶結(jié)腸袋腸脂垂結(jié)腸半月襞第三頁，共五十四頁。編輯課件簡介上消化道出血:Treitz韌帶以上的消化道引起的出血:食管,胃,十二指腸,胰,膽,胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變下消化道出血:Treitz韌帶以下的消化道引起的出血急性大量出血:消化道短時間內(nèi)大量出血。失血超過(chāoguò)1000ml或>循環(huán)血量20%第四頁，共五十四頁。編輯課件最常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛(mílàn)出血性胃炎 胃癌注意：病因(bìngyīn)的先后順序與過去的區(qū)別第五頁，共五十四頁。編輯課件病因一、上消化道疾病食道賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）胃粘膜下恒徑動脈破裂（Dieulafoy病變）二、門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血、胰腺(yíxiàn)疾病、動脈瘤破裂、縱隔腫瘤或膿腫四、全身性疾病:血管性、血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷:各種嚴重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃炎乃至潰瘍形成統(tǒng)稱為——。第六頁，共五十四頁。編輯課件食道(shídào)潰瘍出血第七頁，共五十四頁。編輯課件食管(shíguǎn)賁門粘膜撕裂綜合征Mallory-Weisssyndrome第八頁，共五十四頁。編輯課件胃潰瘍出血(chūxiě)（胃角）十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍出血第九頁，共五十四頁。編輯課件EsophagealvaricesgradeII(right)undgradeIII(left).Cherryredspotsaresignsofimminenthemorrhage(right).Theycorrespondtoareasofespeciallythinandalteredvaricealwall.第十頁，共五十四頁。編輯課件食道(shídào)靜脈曲張破裂出血食道(shídào)靜脈曲張破裂出血第十一頁，共五十四頁。編輯課件急性(jíxìng)糜爛出血性胃炎（胃竇部）急性糜爛(mílàn)出血性胃炎（胃底部）第十二頁，共五十四頁。編輯課件胃癌(wèiái)出血第十三頁，共五十四頁。編輯課件74歲女性，以嘔血入院。胃鏡下見食管胃交界下方脈沖樣出血（倒鏡時明顯(míngxiǎn)），血柱由粘膜破損處噴出，未見潰瘍，以熱探頭灼燒后止血，未再復(fù)發(fā)。

胃粘膜下恒徑動脈(dòngmài)破裂出血（Dieulafoy病變出血）第十四頁，共五十四頁。編輯課件左:70歲女性，以嘔血入院(rùyuàn)，倒鏡時見胃體近端病灶有持續(xù)性血流，非脈沖樣。右:病灶處以冰水反復(fù)沖洗，出血暫時止住，發(fā)現(xiàn)下面(xiàmian)有一突出的血管，未見潰瘍。胃粘膜下恒徑動脈破裂出血(chūxiě)（Dieulafoy病變出血）第十五頁，共五十四頁。編輯課件胃間質(zhì)瘤出血(chūxiě)畢Ⅱ式術(shù)后出血(chūxiě)第十六頁，共五十四頁。編輯課件Inoperablecholedochalcancer.Awallstenthadbeeninserted3monthsearlier.Thepatientwasadmittedforseverehemorrhage,whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.Thehemorrhagewasnotamenabletoendoscopyandsurgery.Hugebloodclotsprolapsefromthebiliaryduct.膽道出血(chūxiě)第十七頁，共五十四頁。編輯課件臨床表現(xiàn)一、嘔血(ǒuxuè)與黑糞二、失血性周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭三、貧血(pínxuè)和血象變化四、發(fā)熱五、氮質(zhì)血癥第十八頁，共五十四頁。編輯課件嘔血(ǒuxuè)與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位(bùwèi)、量及速度。黑糞的成因？嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊。與下消化道出血相鑒別第十九頁，共五十四頁。編輯課件失血性周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細速、血壓下降，收縮壓在90mmHg以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮(shōusuō)，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)神志不清、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊老年人死亡率高第二十頁，共五十四頁。編輯課件貧血(pínxuè)和血象變化失血性貧血出血早期(zǎoqī)可明顯變化，經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血。正細胞正色素性貧血、小細胞低色素性貧血Ret——出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，4-7天可高達5%—15%。如持續(xù)升高，提示出血未停止Wbc——出血后2～5小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常第二十一頁，共五十四頁。編輯課件發(fā)

熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫(tǐwēn)調(diào)節(jié)中樞功能障礙發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第二十二頁，共五十四頁。編輯課件氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中尿素氮暫時升高。腎前性：血容量減少及低血壓，腎血流量減少，腎小球濾過率下降，可引起一過性氮質(zhì)血癥。出血后數(shù)小時內(nèi)開始上升，24-48小時達高峰，不超過14.3mmol/L，3-4天降至正常。對BUN持續(xù)(chíxù)升高超過3-4天或＞17.9mmol/L，如活動性出血糾正而尿量仍少，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭。第二十三頁，共五十四頁。編輯課件診斷思路一、是上消化道出血(chūxiě)嗎?二、出了多少(duōshǎo)血?三、出血(chūxiě)停止了嗎?四、什么原因引起的出血?五、預(yù)后：再出血及死亡的危險性如何?第二十四頁，共五十四頁。編輯課件一、上消化道出血(chūxiě)診斷的確立嘔血和黑糞，失血性周圍循環(huán)(xúnhuán)衰竭，嘔吐物或糞便的檢查，血常規(guī)判斷(pànduàn)上消化道還是下消化道出血排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽喉出血、進食或藥物第二十五頁，共五十四頁。編輯課件二、出血嚴重程度的估計和周圍(zhōuwéi)循環(huán)狀態(tài)的判斷糞便(fènbiàn)隱血試驗陽性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~300ml一般不引起全身癥狀＜400ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml最有價值的指標:周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)的臨床表現(xiàn)關(guān)鍵指標：動態(tài)觀察血壓和心率第二十六頁，共五十四頁。編輯課件三、出血(chūxiě)是否停止的判斷臨床上判斷(pànduàn)繼續(xù)出血或再出血的指標:1反復(fù)嘔血或黑糞,腸鳴音亢進2周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動3Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高4補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高注意：不能以黑糞作為(zuòwéi)繼續(xù)出血的指標第二十七頁，共五十四頁。編輯課件四、出血的病因(bìngyīn)診斷病史與臨床表現(xiàn)實驗室檢查：肝功、血常規(guī)胃鏡:首選;推薦急診胃鏡檢查(24~48h)。優(yōu)點X線鋇餐：禁忌癥其他:選擇性動脈造影、放射性核素掃描、吞線試驗(shìyàn)及小腸鏡檢查。第二十八頁，共五十四頁。編輯課件消化性潰瘍(kuìyáng)出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解（為什么？）潰瘍出血后疼痛減輕機制：出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸(wèisuān)接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸(wèisuān)。一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量僅表現(xiàn)糞潛血陽性，量大可嘔血。第二十九頁，共五十四頁。編輯課件食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張破裂有慢性肝炎、血吸蟲病、酗酒者或肝硬化；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮?。惑E然(zhòurán)起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大，色鮮紅反復(fù)發(fā)作；約1/3患者亦可因消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。第三十頁，共五十四頁。編輯課件急性(jíxìng)胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴重創(chuàng)傷、顱腦(lúnǎo)疾病、燒傷、嚴重感染、大手術(shù)后及用激素、NSAIDs消炎藥后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕第三十一頁，共五十四頁。編輯課件胃

癌年齡多在50歲以上，近期出現(xiàn)上腹痛，伴厭食、進行性消瘦的患者。很少大量出血，多為少量持續(xù)出血。有時潰瘍型胃癌可引起(yǐnqǐ)大量出血。體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。第三十二頁，共五十四頁。編輯課件四、出血的病因(bìngyīn)診斷病史實驗室檢查：肝功、血常規(guī)胃鏡:首選;推薦急診胃鏡檢查(24~48h)。優(yōu)點X線鋇餐：活動性出血期間禁忌其他:選擇性動脈造影、放射性核素掃描(sǎomiáo)、吞線試驗及小腸鏡檢查。第三十三頁，共五十四頁。編輯課件五、預(yù)后估計（新增加(zēngjiā)內(nèi)容）提示預(yù)后不良危險性增高的主要因素：1、高齡（＞60歲）2、嚴重伴隨病3、本次(běncì)出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血4、特殊病因和部位的出血5、消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血或近期出血征象如何早期識別(shíbié)再出血及死亡危險性高的患者——處理的重點第三十四頁，共五十四頁。編輯課件治療原則(yuánzé):抗休克，迅速補充血容量一、一般的急救措施:禁食,臥床休息,保持呼吸道通暢。何時進食？嚴密監(jiān)測生命體征，動態(tài)觀察臨床表現(xiàn)及定期(dìngqī)復(fù)查實驗室指標第三十五頁，共五十四頁。編輯課件二、積極補充(bǔchōng)血容量立即配血，盡快建立靜脈通道，補充血容量。緊急輸血指征:①改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降和心率加快②失血性休克③Hb＜70g/L或Hct＜25%注意事項:避免輸液、輸血過快過多必要時中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量肝硬化患者易用新鮮血治療第三十六頁，共五十四頁。編輯課件三、止血(zhǐxuè)措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血（二）其他病因所致上消化道大量(dàliàng)出血——非曲張靜脈上消化道出血治療第三十七頁，共五十四頁。編輯課件三、止血(zhǐxuè)措施（一）食管、胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂大出血治療1.藥物止血血管(xuèguǎn)加壓素(vasopressin)機制:收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力用量:0.2U/min持續(xù)靜脈滴注（60U/5h）不良反應(yīng):腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死建議:與硝酸甘油同時用禁忌:有冠心病者

第三十八頁，共五十四頁。編輯課件生長抑素(somatostatin)機制:減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流優(yōu)點:療效確實,無全身(quánshēn)血流動力學(xué)改變?nèi)秉c:價格昂貴14肽天然生長抑素：施他寧用法：首劑250μg靜脈緩注，以250μg

/h持續(xù)靜點。注意：該藥半衰期短,1-3分鐘,中斷超過5分鐘須再次注射首劑。8肽生長抑素：奧曲肽、善寧用法:首劑100μg靜脈緩注，繼以25-50μg/h持續(xù)靜點。注意:該藥半衰期較長，約70-90分鐘。治療(zhìliáo)第三十九頁，共五十四頁。編輯課件2.氣囊(qìnáng)壓迫止血治療三腔二囊管食管(shíguǎn)囊(100~150ml)胃囊(150~200ml)優(yōu)點(yōudiǎn):止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施第四十頁，共五十四頁。編輯課件三腔兩囊管注意：1記錄內(nèi)容(nèiróng)：定時放氣、充氣、測壓。2拔管時機治療(zhìliáo)第四十一頁，共五十四頁。編輯課件治療第四十二頁，共五十四頁。編輯課件3.內(nèi)鏡治療硬化劑注射(zhùshè)皮圈套扎治療優(yōu)點:止血確實(quèshí)可有效防止早期再出血是目前治療食管胃底靜脈曲張的重要手段時機:大出血基本控制,患者(huànzhě)基本情況穩(wěn)定并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等第四十三頁，共五十四頁。編輯課件經(jīng)內(nèi)鏡治療(zhìliáo)硬化治療硬化劑注射到曲張靜脈內(nèi)可達到止血目的。常用的注射針有重復(fù)使用針、一次性注射針兩種。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉、0.1%乙氧硬化醇等?，F(xiàn)在多采用靜脈內(nèi)、大量、快速注射。為了減少注射后出血(chūxiě)，注射前可應(yīng)用降門靜脈壓藥物、注藥后應(yīng)留針數(shù)十秒至一分鐘。第四十四頁，共五十四頁。編輯課件

靜脈套扎止血套扎對于食管靜脈曲張破裂出血有確切的止血效果。常用套扎圈有橡皮圈和塑料圈，經(jīng)內(nèi)鏡套扎的原理是利用抽吸負壓將靜脈瘤和出血部位(bùwèi)的粘膜吸入附加在內(nèi)鏡前的特制套管中，然后將橡皮圈或塑料圈結(jié)扎，起到止血作用。也可采取靜脈套扎與硬化聯(lián)合治療法。經(jīng)內(nèi)鏡治療(zhìliáo)第四十五頁，共五十四頁。編輯課件4.外科(wàikē)治療外科手術(shù)應(yīng)盡量避免適應(yīng)癥:內(nèi)科(nèikē)治療無效經(jīng)頸靜脈(jìngmài)肝內(nèi)門體靜脈(jìngmài)分流術(shù)尤其適用于準備肝移植的患者治療第四十六頁，共五十四頁。編輯課件經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(fēnliú)（TIPS）食管靜脈曲張TIPS治療，以介入放射學(xué)的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點。尤其適用于準備作肝移植的患者。缺點是易誘發(fā)肝性腦病。第四十七頁，共五十四頁。編輯課件（二）其他(qítā)病因所致上消化道出血的止血措施------消化性潰瘍是最常見病因治療1.抑制胃酸分泌的藥物

*止血作用(zuòyòng)機制常用藥物H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑(優(yōu)于H2受體拮抗劑)2.內(nèi)鏡治療:活動性出血;暴露血管的潰瘍證明有效的方法:熱探頭,高頻電灼,激光,注射療法或止血鉗等第四十八頁，共五十四頁。編輯課件日本Olympus生產(chǎn)(shēngchǎn)的鈦夾，可通過內(nèi)鏡投放到潰瘍區(qū)，鉗夾出血部位，對潰瘍病灶內(nèi)的動脈破裂出血有較明顯的止血效果，如果