揚中市中小學、幼兒園特需學生基本情況調(diào)查表

揚中市中小學、幼兒園特需學生基本情況調(diào)查表學生姓名，件 Lp￡ 年月日監(jiān)護人 電話別 生家庭狀況父：姓名 出生年月： 教育程度： 職業(yè)：母：姓名 出生年月： 教育程度： 職業(yè)：對孩子管教態(tài)度：父：口權威口放任口民主口其他母：口權威口放任口民主口其他父母婚姻狀況： 口良好 口分居 口離婚 口其他同住家人： 口祖父 口父親 口兄人口弟人口祖母口母親口姐人口妹人口其他該個案主要照顧者：家族中特殊案例：口無口有（口智能不足口視障口聽障口精神殘疾口糖尿病口其他口與該個案之間的關系）該個案與人相處情形：口正?？诋惓＜彝ソ?jīng)濟狀況：口富?？谛】悼谇搴谄渌l(fā)展史妊娠史口無特殊問題口情緒緊張口嚴重嘔吐口染色體嚴重口服用藥物DX光照射口妊娠中毒口前置胎盤口后期流血口疾病感染口其他出生史體重：口2500克以下口2500—4000克口4001克以上生產(chǎn)方式：口自然分娩口產(chǎn)鉗夾出口真空吸氧口剖腹產(chǎn)口其它產(chǎn)時狀況：口順利生產(chǎn)口難產(chǎn)口早產(chǎn)口晚產(chǎn)口其它異常生產(chǎn)生產(chǎn)時父母年齡：父親：歲母親：歲產(chǎn)序（包含曾流產(chǎn)胎數(shù)）：第胎嬰幼兒史動作發(fā)展：口正?？诋惓＃í氉屡佬性抡玖⒃陋毿性拢┱Z言發(fā)展：口正常口異常（喃語月有意義單字歲月有意義單詞歲月句子歲月）生活自理：食口完全他人喂食口需要他人協(xié)助完成口自己獨立完成衣口完全他人喂食口需要他人協(xié)助完成口自己獨立完成大小便口完全他人喂食口需要他人協(xié)助完成口自己獨立完成足歲刖的生活情形：口非常安靜口安靜口中等□不安靜口非常不安靜比較同年齡同性別小孩：□注意力差口記憶力差口數(shù)字觀念差□字型顛倒口線條歪斜口語言發(fā)展遲緩口動作協(xié)調(diào)不好其他特殊事項：醫(yī)療史病歷史□無口新生兒黃疸（口輕口曾照光三次以上口曾換血）口癲癇（最初發(fā)作年齡發(fā)作頻率發(fā)作情形）口伴隨發(fā)燒（為時多久高燒后有無行為或其它方面的變化）口麻疹口日本腦炎口腦性麻痹口腦部外傷口腦膜炎口小兒麻痹口肺炎口心臟病口其它伴隨障礙口無口視覺障礙，障礙部位：口左眼口右眼口雙眼視力左眼：右眼：口聽覺障礙，障礙部位：口左耳口右耳口雙耳聽力左耳：右耳：□肢體障礙，障礙部位：障礙情況：口語言障礙，障礙情況：口身體病弱，障礙部位：障礙情況：口嚴重行為，情緒障礙：口攻擊口退縮口尖叫口自傷口其它口其它障礙情況目前接受特殊治療：口無口有（內(nèi)容：）個性心理特征動機學習□求知欲較低，對學習興趣不高□有一定求知欲，依賴性強口學習愿望不強烈，受情緒影響口求知欲高，能積極參與教學活動學習品質(zhì)□放棄回避學習中的困難、挫折□輔助下能面對、克服困難口在陪伴下能克服困難口能獨立克服困難，正確面對挫折學習習慣口丟三落四、無規(guī)矩，不能完成作業(yè)口有一些學習習慣，但欠系統(tǒng)口有一定的學習習慣，但潦草、正確率低口有良好的學習習慣，能預習和復習學習參與口不當眾說話，提問要不回應口能被動回答老師的問題□能主動舉手發(fā)言和參與小組討論□課上積極發(fā)，喜歡參加各種活動注意狀態(tài)口不能靜坐，不會等候□對感興趣的學習內(nèi)容有短暫注意口上課時大部分時間能注意傾聽□能夠?qū)Ｗ⒌貙W完一節(jié)課表達能力口發(fā)音口齒不清，表達能力較差口有一定的表達能力，但欠完整口能夠表達完整的意思口表達能力較強，能與他人進行溝通認知口能在提示下理解直觀、形交往口不能適應班級生活，與同學無交流口能與個別同學比較自如地交往能力象事物口只能理解直觀、形象事物□有一定抽象概括能力和綜合能力口有與普通學生相同的認知能力能力口愿意與他人接觸，參與活動口與同學老師交往自如現(xiàn)在學習情況科目學習成績或狀態(tài)描述科目學習成績或狀態(tài)描述語文數(shù)學揚中市中小學、幼兒園特需學生評估鑒定家長申請表學生姓名性別班級身份證號碼聯(lián)系電話家庭住址情緒/人際關系口熱心助人口活潑熱情口文靜柔順口彬彬有禮口常與人爭執(zhí)口具領導能力口獨立性強口挫折容忍度高口固執(zhí)口情緒不穩(wěn)定□沉默畏縮口缺乏互動能力口合群口不合群口常被排斥口依賴心重□臟話較多其他觀察記錄：具體描述：言語溝通能力□口語（口普通話口杭州話口其他方言）□非口語（口手語口讀唇口手勢口書寫口溝通板口其他）口說話流暢口肢體豐富口表情豐富口能較好地理解指令口聽覺理解困難（聽話能力差）口語言表達能力差口以哭鬧表達需求口詞匯缺乏口以不當動作表達需求□口齒不清口聲調(diào)混淆口畏懼與人溝通其他觀察記錄：具體描述：生活自理能力盥洗方面：口能獨立完成口需協(xié)助如廁方面：口能獨立完成口需協(xié)助進食方面：口能獨立完成口需協(xié)助衣著方面：口能獨立完成口需協(xié)助其他觀察記錄：具體描述：家長簽名年月日學