室性心律失常治療

關(guān)于室性心律失常治療第1頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三室性心律失常與SCD全球：9,000,000/年；平均生還率小于1％西歐：300,000/年；平均生還率2-3%美國：250,000-350,000/年中國：心血管疾病致死1,500,000/年第2頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三ReasonsofSCD12%

Otherreasons88%

Arrhythmias

第3頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三ArrhythmiasofSuddenCardiacArrestTorsadesdePointes13%VT62%Bradycardia17%PrimaryVF8%第4頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動第5頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三室性心率失常的病因器質(zhì)性心臟病冠心病、心肌病、心力衰竭、先天性心臟病、心肌炎無器質(zhì)性心臟病良性室性早搏、特發(fā)性室速神經(jīng)系統(tǒng)異常中毒（藥物、毒物）抗心律失常藥物、洋地黃抗精神病藥物內(nèi)環(huán)境紊亂（酸堿平衡、電解質(zhì)）先天性離子通道異常第6頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三心律失常危險因素1，心率快慢：心率＜50bpm或＞160bpm會導(dǎo)致血動力學(xué)紊亂。2，房室分離：房室分離，危害明顯大于不分離者。3，是否伴有器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫第7頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三室性心律失常的分級Lown/Wolf分級: 0級： 無

1級： 早搏<30次/小時

2級： 早搏>30次/小時

3級： 多形性室早

4級a： 成對室性早搏

4級b： 室速

5級： RonT（DTP）第8頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三治療觀念的更新1、糾正心律失常與病因治療并重重視治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)用（上游療法)ACE-I；ARB；他仃類藥物等2、對治療終點的判斷不能僅以心律失常的減少為基準更重要的是長期預(yù)后的改善生存率的提高生活質(zhì)量的改善

第9頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三治療觀念的更新3、注意抗心律失常藥物的雙重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰、電解質(zhì)紊亂)4、衡量利弊得失選藥：危及生命的心律失常：有效性放在首位不危機生命的心律失常：安全性放在首位（長期預(yù)后、生存率、生活質(zhì)量）第10頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥物-主要治療手段Ⅰ類：鈉通道阻滯劑Ⅰa類：如奎尼丁、普魯卡因（延長QT）Ⅰb類：如利多卡因、美西律（慢心律）（縮短QT）Ⅰc類：如氟卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪（QT不變）Ⅱ類：β-受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛（QT不變）Ⅲ類：延長心臟復(fù)極過程胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、多菲利特、決奈達龍（延長QT）Ⅳ類：鈣拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓（QT不變）第11頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥物的安全性Ⅰ類：病態(tài)心肌，重癥心功能障礙，缺血心肌

Ⅰc易誘發(fā)致命性心律失常（室顫、室速)Ⅱ類：心動過緩，病竇綜合征，房室傳導(dǎo)障礙，未控制的心力衰竭Ⅲ類：心外副作用，胺碘酮的肺毒性、甲狀腺毒性Ⅳ類：心力衰竭第12頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥物治療-循證醫(yī)學(xué)美西侓普羅帕酮-阻滯劑胺碘酮維拉帕米-阻滯劑減少死亡率；胺碘酮不增加死亡率第13頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三室性早搏的藥物治療原則無器質(zhì)性心臟病無癥狀QT正常：一般不需要治療QT延長：去除、糾正病因，停用相關(guān)藥物、補鉀、補鎂等先天性離子通道異常：-阻滯劑癥狀明顯：藥物治療（盡量避免長期III類藥物口服）-阻滯劑（首選）I類抗心律失常藥物（慢心律：副作用少；心律平、莫雷西嗪：療效好）鈣拮抗劑第14頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三室性早搏的藥物治療原則器質(zhì)性心臟?。喊Y狀明顯、左心功能差者（潛在惡性）藥物治療基礎(chǔ)心臟病的治療、去除誘因?阻滯劑和ACEI、胺碘酮盡量避免I類、IV類負性肌力藥物第15頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三室早急診治療急性心肌缺血（AMI、UA、變異性心絞痛）：頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對成串的室早心肺復(fù)蘇后存在的室早持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室早心功能急劇惡化時的室早各種原因造成的QT延長的室早：心動過緩、抗心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂其他急性情況：嚴重呼衰、嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂、急性中毒等第16頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

功能性早搏與心臟病早搏

功能性早搏AMI后早搏第17頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三室早急診治療

病因治療第一位縮短QT間期：臨時起搏、補鉀補鎂、提高心率的藥物急性心肌缺血：利多卡因/胺碘酮（注意QT）惡性室性心律失?？赡苄源螅喊返馔毙孕乃ィ喊返馔?8頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三1.根據(jù)臨床血流動力學(xué)狀態(tài)分為血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT：完全無癥狀的VA和輕微癥狀的VA（心悸等）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT：后者包括暈厥、近乎暈厥、SCD和心臟驟停2.根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為：（1）持續(xù)性室速（>30秒或<30秒但血流動力學(xué)不穩(wěn)定）和非持續(xù)性室速（＜30s，且血流動力學(xué)穩(wěn)定）（2）單型性室速和多型性室速（3）尖端扭轉(zhuǎn)室速（Tdp）3.90%見于器質(zhì)性心臟病人，10%無明顯器質(zhì)性心臟病室性心動過速（VT）第19頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三惡性室性心律失常（MVA）心室率>230次/分的單形性VT心室率逐漸增加的VT，有發(fā)展為VF的可能VT伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定多形性VT，包括尖端扭轉(zhuǎn)性VT特發(fā)性VF/室撲第20頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三單形性室速第21頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三非持續(xù)性多形性室速第22頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變；常見Q-T延長>0.5″，U波顯著；常見R-on-T現(xiàn)象。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速第23頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三室性心動過速的藥物治療原則

終止急性發(fā)作特發(fā)性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol器質(zhì)性心臟病室速：Lidocaine、Amiodarone預(yù)防復(fù)發(fā)特發(fā)性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol器質(zhì)性心臟病室速：-阻滯劑、Amiodarone

室撲和室顫：藥物治療同上，但首選電復(fù)律或電除顫第24頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三室性心動過速（VT)的治療治療前評估：1、血液動力學(xué)是否穩(wěn)定2、有無器質(zhì)性心臟病及心功能3、室速的形態(tài)及QT間期第25頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三VT的治療血液動力學(xué)不穩(wěn)定：立即電復(fù)律或除顫做好心肺復(fù)蘇準備糾正誘發(fā)VT/VF的因素血液動力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療利多卡因（急性心肌缺血、嚴重電解質(zhì)紊亂、QT延長）胺碘酮(心衰、心梗）藥物無效時：電復(fù)律、超速起搏第26頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三VT的治療多形性室速的治療根據(jù)QT間期選藥QT間期正常胺碘酮利多卡因QT間期延長尖端扭轉(zhuǎn)型室速第27頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三尖端扭轉(zhuǎn)性室速的治療去除誘因藥物：如奎尼丁、索他絡(luò)爾及胺碘酮等電解質(zhì)紊亂：低鉀發(fā)作時藥物鎂鹽：25%的硫酸鎂10ml靜推，之后25%的硫酸鎂20ml入5%GS500ml靜點利多卡因、阿托品、異丙腎上腺素臨時起搏電除顫第28頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三VT的治療VT的長期藥物治療（臨床二級預(yù)防）積極治療原發(fā)?。喝缢幬?；介入等避免誘發(fā)因素抗心律失常藥物心功能不全患者應(yīng)避免使用I類藥物受體阻斷劑III類藥物-胺碘酮ICD、CRT-D射頻消融術(shù)第29頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三VT/VF一級、二級預(yù)防BBs應(yīng)用價值

心源性猝死一級和二級預(yù)防中：

BBs為不可少的藥物AMI、MI后，HF、LQTs應(yīng)用：

BBs都可降低猝死率機制可能：

抗高交感活性有關(guān)第30頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三心室撲動和顫動第31頁，講稿共35