室性心動過速的診斷與治療

關(guān)于室性心動過速的診斷與治療第1頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三室性心動過速的定義Wellens:

★

起源于左、右心室

★

頻率>=100次/分

★

連續(xù)3個以上或程序刺激誘發(fā)的 連續(xù)6個以上的期前收縮加速性室性自搏性心律第2頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三★診斷室速的幾條心電圖標(biāo)準(zhǔn)★

RBBB形，QRS>0.14s；LBBB形，QRS>0.16s★平時有束支阻滯，心動過速時QRS呈另一種圖形★平時有Q波的心梗，出現(xiàn)寬QRS心動過速★

QRS多形性★胸導(dǎo)全部呈正向或負(fù)向★房室分離，融合，奪獲★特征性圖型室性心動過速的診斷90%以上準(zhǔn)確診斷，實(shí)際上VA分離，融合，奪獲常不存在。多種流程圖，如Brugada等….第3頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三室房分離奪獲與融合波體表心電圖診斷室性心動過速第4頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三多形性室速---Tdp體表心電圖診斷室性心動過速第5頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三食道心電圖診斷室性心動過速室房分離室速

第6頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三房室分離室速食道心電圖診斷室性心動過速第7頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三室房1:1傳導(dǎo)

用快于心動過速的S1S1刺激奪獲心室★

QRS變窄或變化較大室速★

QRS不變SVT伴束支阻滯食道心電圖診斷室性心動過速第8頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三S1S1刺激QRS無變化

AVRT寬QRS房室1:1關(guān)系食道心電圖診斷室性心動過速第9頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三寬QRS房室1:1S1S1刺激QRS變窄室速食道心電圖診斷室性心動過速第10頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三室性心動過速的分類★根據(jù)VT時間和血液動力學(xué)特點(diǎn)★持續(xù)性室速★非持續(xù)性室速★

根據(jù)QRS波形態(tài)★單形性室速★多形性室速TdP：

QT正常？QT延長？

◆沒有多于5個的恒定波形

◆無明確的等電位線

◆多個同步導(dǎo)聯(lián)記錄波形不同第11頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三多形性室速---TdPQT不長的“TdP”◆發(fā)作前無QT延長◆無長的聯(lián)律間期◆常規(guī)起搏不終止◆交感興奮，VT更重◆I類藥物有效室性心動過速的分類第12頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

★

根據(jù)VT起源部位★

右室室速★左室室速右室流出道室速右室游離壁室速………左室間隔室速左室游離壁室速左室心尖部室速室性心動過速的分類第13頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

★根據(jù)VT發(fā)生機(jī)制分類★折返性室速▼

CHD▼心肌病▼束支折返性室速▼

IVT★并行性室速★

TdP★異常自律性室速★觸發(fā)性室速室性心動過速的分類第14頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

★

根據(jù)病因分類★特發(fā)性室速

IRVT ILVT★病理性室速 冠心病室速 心肌病室速

…...室性心動過速的分類第15頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三幾種特殊VT的特點(diǎn)

ILVT◆發(fā)生于左室間隔高位◆

QRS單形◆

RBBB◆電軸左偏◆平時少有同形室早第16頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三幾種特殊VT的特點(diǎn)

ILVT◆發(fā)生于左室間隔地位◆

QRS單形◆

RBBB◆電軸左偏◆平時少有同形室早第17頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三◆LBBB◆電軸下垂◆II、III、aVF呈R形◆I呈小M、R或W◆同形室早多◆運(yùn)動易誘發(fā)IRVT---發(fā)生于右室流出道幾種特殊VT的特點(diǎn)

第18頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三IRVT---發(fā)生于右室流出道幾種特殊VT的特點(diǎn)

第19頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三◆RBBB◆電軸下垂◆II、III、aVF呈R形◆同形室早多幾種特殊VT的特點(diǎn)

ILVT---發(fā)生于左室流出道第20頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三◆多見于擴(kuò)張性心肌病◆平時心電圖有室內(nèi)阻滯，多呈LBBB◆臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)◆

RFCA消融右束支束支折返性室速幾種特殊VT的特點(diǎn)

第21頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三心內(nèi)電圖：H--RB--V--LB束支折返性室速幾種特殊VT的特點(diǎn)

第22頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

★

Lown分類 1.沒有考慮到病人有無器質(zhì)性心臟病。

2.心律失常是否影響到病人預(yù)后？

3.是否引起相關(guān)的臨床癥狀？

4.不同時間，同一病人心律失常分級是否恒定？依據(jù)頻發(fā)和復(fù)雜程度進(jìn)行分類局限性室性心律失常的等級分類第23頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

★依據(jù)有無致命危險(xiǎn)性分類

★與決定采取的治療策略有關(guān)。

★對預(yù)后有指導(dǎo)意義。Surawicz,Myerburg,……優(yōu)點(diǎn)分類方法：良性 潛惡性 惡性室性心律失常的等級分類第24頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

★依據(jù)有無致命危險(xiǎn)性分類

良性

◆室性早搏

◆無癥狀持續(xù)性室速

◆發(fā)病率:年齡、心臟病

◆無獨(dú)立預(yù)后意義

◆心臟病早期表現(xiàn)

潛惡性

持續(xù)性室速

◆通常為嚴(yán)重心臟病 表現(xiàn)

◆常不是“良性心律失 常”的后果

惡性室顫

◆通常為與先前心律 失常無關(guān) 的電意外

◆可以是持續(xù)性室速發(fā)作惡化而來室性心律失常的等級分類第25頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

★依據(jù)有無致命危險(xiǎn)性分類

良性

◆無器質(zhì)性心臟病人的室性早搏或非持續(xù)性室速

◆病人無癥狀或有輕癥狀

◆預(yù)后較好

◆原則上不用抗心律失常藥物

◆如用：癥狀性治療

潛惡性

◆器質(zhì)性心臟病人的室性早搏或室速

◆病人無癥狀或有輕癥狀

◆占大多數(shù)

◆治療否？

◆后果如何？

◆如何治療？

惡性◆持續(xù)性室速◆需緊急處理的室性心律失?！艨赏俗?yōu)槭翌澔蚴覔涞氖倚孕穆墒С！魧?dǎo)致嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙的室性心律失?！舴e極治療◆預(yù)防發(fā)作室性心律失常的等級分類第26頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三室性心動過速的治療治療手段◆藥物治療◆電轉(zhuǎn)復(fù)◆介入與手術(shù)治療第27頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三室性心動過速藥物治療

什么樣的病人需要治療★并非每一個室速病人均需要藥物治療★治療心律失常的病人,不是心律失常本身

★是否治療取決于：◆室速有無猝死危險(xiǎn)◆是否引起血液動力學(xué)障礙:血壓下降,誘發(fā) 和加重心絞痛和心功能不全◆是否引起臨床癥狀第28頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三決定采取治療時仍應(yīng)考慮的問題◆病人可能獲得的利益和風(fēng)險(xiǎn)◆無心臟病,心功能正常,非致死性心律失常 無癥狀------可不治療有癥狀------緩解癥狀(不一定用抗心律失常藥物)◆療效判定-----病人癥狀改善

-----單純記數(shù)早搏頻度和復(fù)雜程度?◆如為致死性室速------防止猝死為目的 采取積極有效的治療手段 如用藥物-----客觀評價，單憑經(jīng)驗(yàn)治療不可靠 藥物無效可能需要手術(shù)治療或ICD室性心動過速藥物治療第29頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

藥物治療的評價手段經(jīng)驗(yàn)治療◆盲目性很大◆無致死性心律失?？刹捎谩粲兄滤佬钥赡艿氖宜?不安全“美國，憑經(jīng)驗(yàn)治療，導(dǎo)致病人意外死亡的人數(shù)超過航空史上所有空難人數(shù)與朝鮮、越南戰(zhàn)爭死亡人數(shù)總和”室性心動過速藥物治療第30頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三藥物治療的評價手段Holter◆無創(chuàng)傷◆有局限性 持續(xù)性室速多為陣發(fā)性，不一定記錄到◆評價方法常是靠室早的多少和復(fù)雜度 依據(jù):

臨床有持續(xù)性室速者平時有頻繁的早搏 有效治療室早的藥物可有效地預(yù)防室速室性心動過速藥物治療第31頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三藥物治療的評價手段Holter◆實(shí)際上,有持續(xù)性室速或室顫者35-50%, Holter記錄無復(fù)雜室早◆藥物或手術(shù)有效控制室速,室早并不減少◆控制室速所需藥物劑量可能小于消除室早的劑量◆缺血性心臟病,擴(kuò)張性心肌病者

Holter記錄到室早的頻度和復(fù)雜度 并不能直接預(yù)測持續(xù)性室速和猝死◆室早在同一病人不用藥時不同時日不同室性心動過速藥物治療第32頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三藥物治療的評價手段運(yùn)動實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)致死性室性心律失常作用很有限電藥理學(xué)心梗后室速電藥理學(xué)篩選治療隨訪1.5-2年 有效藥物,70-90%無室速 認(rèn)為無效,60-80%復(fù)發(fā)室性心動過速藥物治療第33頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三藥物治療的評價手段電藥理學(xué)

電程序刺激 可誘發(fā) 不能誘發(fā)藥物A 程序刺激 經(jīng)驗(yàn)治療

不能誘發(fā)能誘發(fā)性藥物B藥物A 程序刺激

不能誘發(fā)能誘發(fā)藥物C

藥物B 程序刺激

不能誘發(fā)藥物C室性心動過速藥物治療第34頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三藥物治療的評價手段電藥理學(xué)◆不能誘發(fā)------不能用此方法評價◆有創(chuàng)傷,可能多次誘發(fā)惡性心律失常,有一定危險(xiǎn)性◆耗資，耗時◆有不一致處 用藥不能誘發(fā)------好 用藥仍能誘發(fā)------不一定不好,如胺碘酮◆有文獻(xiàn)比較報(bào)道,電生理篩選用藥未發(fā)現(xiàn)效果優(yōu)于?-阻滯劑◆

Wellens等認(rèn)為在于電生理篩選方法本身局限性室性心動過速藥物治療第35頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三藥物治療推薦的原則

良性 潛惡性 惡性

Holter HolterEPS EPS無癥狀 有癥狀 無癥狀 有癥狀 IaIcIII不需要治療解釋和/或 III類?-

弱安定劑 (有待試驗(yàn))

無效 ?-

無效癥狀明顯Ic類 室性心動過速藥物治療第36頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三不同藥物作用地位及機(jī)制鈣離子拮抗劑◆效果最差◆異搏定

◆

適用：QT正常、短聯(lián)律間期TdP、IVT

◆

大多數(shù)情況下不好，可能惡化

◆如不肯定診斷，不應(yīng)用室性心動過速藥物治療第37頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三不同藥物作用地位及機(jī)制?受體阻滯劑◆

中等度作用◆適用于：

◆浦氏纖維自律性增強(qiáng)、交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺增高的室速

◆先天性長QT的TdP

◆

CHD---非直接抗心律失常方面作用

室性心動過速藥物治療第38頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三不同藥物作用地位及機(jī)制鈉通道阻滯劑◆機(jī)制：阻斷鈉通道，抑制最大0期除極速度(Vmax)

－－傳導(dǎo)減慢 －－單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯－終止或預(yù)防折返型VT◆特點(diǎn)

◆電壓依賴

◆頻率依賴

◆狀態(tài)依賴

◆結(jié)合與分離特點(diǎn)室性心動過速藥物治療第39頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三不同藥物作用地位及機(jī)制鈉通道阻滯劑◆電壓依賴 靜息電位水平低時，藥物對Vmax降低明顯 利多卡因：心臟正常細(xì)胞（±） 低氧、缺血、部分去極化細(xì)胞的鈉通道（＋＋）

◆頻率依賴 心率快時藥物對Vmax抑制作用強(qiáng) 如奎尼丁室性心動過速藥物治療第40頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三不同藥物作用地位及機(jī)制狀態(tài)依賴

Na+Na+Na+

激活阻斷劑 失活阻斷劑靜息狀態(tài)阻斷劑奎尼丁 利多卡因 特點(diǎn)： 特點(diǎn)： 特點(diǎn)：每次除極結(jié)合 在平臺期結(jié)合 靜息親和力大每次復(fù)極部分解脫對心房作用差 長間歇后Vmax

逐步達(dá)到穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定阻斷與RR 中毒可用快速起搏治療心率快時明顯 間期有關(guān)對整個心臟起作用 室性心動過速藥物治療鈉通道阻滯劑第41頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三不同藥物作用地位及機(jī)制◆Fast-inFast-out 快入快出藥物（FIFO）◆

Slow-inSlow-out慢入慢出藥物（SISO）

◆慢入快出藥物（SIFO） ------無實(shí)用價值◆快入慢出藥物（FISO）------蓄積，有毒性其它分類IB類 利多卡因：發(fā)生早、聯(lián)律間期短的室早和快室速IA類、IC類奎尼丁、氟卡胺：聯(lián)律間期短、長均有效室性心動過速藥物治療鈉通道阻滯劑第42頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三藥物 離子通道 主要狀態(tài)的親和性 依賴性動力學(xué) Na+Ca++ A I 電壓頻率作用恢復(fù)利多卡因 ＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋FIFO慢心律 ＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋FIFOTocainide ＋ ＋ ＋ ＋ ＋FIFO雙異丙吡胺 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋FIFO苯妥英鈉 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋FIFO普魯卡因酰胺 ＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋SISO氟卡胺 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋SISO心律平 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋＋SISO胺碘酮 ＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋SISO奎尼丁 ＋ ＋＋ ＋ ＋ ＋＋SISO索他羅爾 ＋ － ＋ － －－－硫氮卓酮 ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋SISO異搏定 ＋＋ ＋＋ ＋ ＋ ＋＋SISOA＝激活阻斷劑；I＝失活阻斷劑；－＝現(xiàn)無資料常用藥物受體分類第43頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三不同藥物作用地位及機(jī)制◆無致命危險(xiǎn)、無血液動力學(xué)影響的室速 如病人能耐受長期治療，80%可控制◆對有致命危險(xiǎn)或致死的室速效果較差◆不能用于終止室顫◆可用于預(yù)防室顫復(fù)發(fā)、終止室速、控制室速心室率★遠(yuǎn)期效果鈉通道阻滯劑室性心動過速藥物治療第44頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三不同藥物作用地位及機(jī)制III類藥物迄今為止，抑制致命危險(xiǎn)室速的最有效藥物 －（胺碘酮、索他羅爾）優(yōu)點(diǎn)：

◆多種作用

◆安全度相對較高

◆可預(yù)防致死性心臟事件室性心動過速藥物治療第45頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥物的致心律失常作用◆

1987年CAST實(shí)驗(yàn)結(jié)果－－重視抗心律失常藥物的致心律失常作用◆

CAST后有什么問題？

◆是否有普遍意義？還是IC不作為惡性室速的首選藥物

◆是否其它I類藥物會有此現(xiàn)象？

◆其它類抗心律失常藥物是否有此現(xiàn)象？

◆如何防止梗塞后猝死？

◆室速到底應(yīng)如何治療？

◆…...室性心動過速藥物治療第46頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥物的致心律失常作用Horowitz,Zipes,Morganroth,Naccarelli,Velebit,…提出以下標(biāo)準(zhǔn)致心律失常作用的定義與標(biāo)準(zhǔn)簡單標(biāo)準(zhǔn)：

◆平均每小時室早較用藥前增加4倍

◆平均每小時成對室早或室速數(shù)量增加10倍

◆用藥后首次出現(xiàn)持續(xù)性室速室性心動過速藥物治療第47頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三★出現(xiàn)藥物治療前沒有的心律失常

◆緩慢心律失常（累及SAN、AVN、希浦系統(tǒng)）

◆室上性早搏及室上性快速心律失常

◆室早

◆非持續(xù)性室速

◆持續(xù)性單形室速

◆持續(xù)性多形室速

◆TdP

◆Vf抗心律失常藥物的致心律失常作用致心律失常作用的定義與標(biāo)準(zhǔn)室性心動過速藥物治療第48頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

★24小時Holter－－－心律失常頻度增加

◆室早增加 用藥前平均每小時室早 標(biāo)準(zhǔn) 1－50 x10 51－100 x5 101－300 x4 >300 x3

◆非持續(xù)性室速發(fā)生頻度增加 x10/h抗心律失常藥物的致心律失常作用致心律失常作用的定義與標(biāo)準(zhǔn)室性心動過速藥物治療第49頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三★自發(fā)的持續(xù)性室速或Vf明顯難以控制或不能終止★無休止性室速★抗心律失常藥物治療開始或增加劑量后即猝死此標(biāo)準(zhǔn)不包括以下4種情況：

★心梗后72小時

★新的抗心律失常藥物治療或新劑量開始>30天

★抗心律失常治療已終止

★伴有電解質(zhì)紊亂或急性心肌缺血抗心律失常藥物的致心律失常作用致心律失常作用的定義與標(biāo)準(zhǔn)室性心動過速藥物治療第50頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三★誘發(fā)新VT★用藥前非持續(xù)VT，用藥后持續(xù)VT★用藥前穩(wěn)定單形VT，用藥后多形室速或Vf★誘發(fā)VT的頻率加快★用藥前誘發(fā)VT血液動力學(xué)穩(wěn)定，可起搏終止； 用藥后誘發(fā)VT需電擊治療★誘發(fā)無休止室速★誘發(fā)VT所需的方案簡單★誘發(fā)持續(xù)性室速或Vf而死亡抗心律失常藥物的致心律失常作用致心律失常作用的定義與標(biāo)準(zhǔn)------EPS室性心動過速藥物治療第51頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三體外電轉(zhuǎn)復(fù)★適用病人◆藥物治療不能很快糾正室速或血液動力學(xué)受到嚴(yán)重影響◆室速發(fā)作后病情危急：AMI、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫★方法◆如病情允許，向家屬及病人必要的解釋 取得配合，簽字◆心電監(jiān)護(hù)，靜脈通路維持下進(jìn)行◆術(shù)前用藥：安定、阿托品、利多卡因◆同步功能檢測室性心動過速的治療第52頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三◆電極位置： 前后位：胸骨左緣2、肋間---左肩胛骨下。 電能減少50%，潛在并發(fā)