內(nèi)科護(hù)理學(xué)第十節(jié)肝性腦病

肝性腦病

hepaticencephalopathy,HE1嚴(yán)重肝病代謝紊亂主要臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙行為失常和昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)

概念2相關(guān)名稱門體分離性腦病（porto-systemicencephalopathy）

亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE）3肝硬化：占70%，特別是肝炎后肝硬化肝癌重癥病毒性肝炎中毒性肝炎、藥物性肝炎急性或爆發(fā)性肝功能衰竭階段嚴(yán)重膽道感染病因妊娠期急性脂肪肝4發(fā)病機(jī)理兩個(gè)主要病理基礎(chǔ)各種原因致肝臟嚴(yán)重病變肝臟解毒功能減弱側(cè)支循環(huán)形成5氨中毒學(xué)說

一、氨的形成和代謝

1、氨的形成胃腸道：產(chǎn)氨4g/天氨的吸收：NH3彌散入腸粘膜游離的NH3有毒性，且易通過血腦屏障腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨

骨骼肌和心?。哼\(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)氨NH4

NH3

H+

OH-

+大部分：尿素尿素酶NH3小部分：蛋白質(zhì)細(xì)菌NH3pH<6pH>661、氨的形成2、氨的清除：肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素腦、肝、腎

-酮戊二酸+NH3

ATP谷氨酸，谷氨酸+NH3ATP谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時(shí)，肺部呼出少量

氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝7清除減少：生成過多：

肝功能衰竭時(shí)清除能力降低

門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)

二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因氨中毒學(xué)說8誘因：

攝入過多的含氮食物：高蛋白、出血

低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障

低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對(duì)氨毒的耐受性。

消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解產(chǎn)氨增加

便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。

感染：組織分解代謝產(chǎn)氨增加。

低血糖：腦內(nèi)去氨活動(dòng)降低、氨毒性增加。

其它：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。

氨中毒學(xué)說9三、辰氨對(duì)轉(zhuǎn)中樞芽神經(jīng)簡的毒要性作麗用干擾知腦的胖能量況代謝AT壤P減少究，腦細(xì)使胞能耗量供附應(yīng)不勸足。生成享大量谷胺歐酰胺，谷終胺酰檔胺可逐導(dǎo)致鞠星形漲細(xì)胞煤腫脹描、腦儀水腫厭。谷氨笨酸是大識(shí)腦重昂要的興奮釣性神僵經(jīng)介億質(zhì)，缺眼少則注使大得腦抑壇制增卸加。氨直接干擾填神經(jīng)衣傳導(dǎo)而影剖響大信腦的晚功能不。氨中的毒學(xué)雞說10蛋白耀質(zhì)在考腸道枯分解甲基扁硫醇氨短鏈必脂肪板酸蛋氨際酸在折腸道鳥分解長鏈房誠脂肪泥酸在腸道私分解氨、敘硫醇?jí)投淌[鏈脂鑄肪酸意的協(xié)錦同毒脾性作亭用11假性環(huán)神經(jīng)彎遞質(zhì)雙學(xué)說興奮段性神因經(jīng)遞姻質(zhì):去甲江腎上袖腺素多巴宏胺、萄乙酰稻膽堿谷氨要酸和釋門冬忍氨酸抑制討性神苗經(jīng)遞貼質(zhì):5－羥佛色胺－氨慚基丁朵酸-羥酪優(yōu)胺、夠苯乙獅醇胺（假蓮神經(jīng)孟遞質(zhì)京）酪氨碧酸、稍苯丙典氨酸腸菌矮脫羧恥酶酪胺綿苯賠乙胺-羥化午酶相似12肝功能訪衰竭絨時(shí)，行網(wǎng)狀謝結(jié)構(gòu)斥中的政正常面神經(jīng)覽遞質(zhì)洲為假中性神孤經(jīng)遞強(qiáng)質(zhì)所殘取代保，致榨使神毒經(jīng)沖煉動(dòng)傳征遞發(fā)客生障難礙次級(jí)卷神經(jīng)井元興羨奮真性歌神經(jīng)談遞質(zhì)突觸次級(jí)炭神經(jīng)崖元無炎法正姑常興鹽奮假性議神經(jīng)悅遞質(zhì)撞競爭免結(jié)合艘受體突觸No飄ma循lHe靜pa抵ti波c濃fa殿il籮ur旁e13肝臟建病變艙時(shí)血中r-氨基競丁酸(G開AB沙A)明顯褲增多血中GA狼BA緒/B擇Z受體恩也明族顯增險(xiǎn)多血中r-氨基抄丁酸鎮(zhèn)是腦程中主熊的抑慚制性亞神經(jīng)遞旗質(zhì),與GA袍BA犧/B暫Z受體毫結(jié)合蓬后,Cl﹣大量鋒內(nèi)流血使神筍經(jīng)細(xì)兵胞超衰極化滿。-氨基爛丁酸/苯二閉氮卓楚（GA侵BA厲/B迷Z）復(fù)愿合體餡學(xué)說14突觸煉后神尤經(jīng)元突觸前神踐經(jīng)元GABA興奮Cl-Cl-Cl-Cl-超極化狀態(tài)興奮性下降15清蛋顏白合墨成減內(nèi)少游離眉色氨畫酸增男多色氨并酸進(jìn)入蛙腦組銅織5－HT5－羥死吲哚俗酸正常軋：色濃氨酸蝦與清鋼蛋白酸結(jié)合前不進(jìn)得入血側(cè)腦屏報(bào)障色氨酸肝臟誼病變嘉時(shí)抑制臂大腦錳的超毒性1617臨傾床無表譯現(xiàn)一期命（前味驅(qū)期畏）輕度春的性滾格改鏟變和弦行為什異常撲翼彎（擊善）樣槳震顫病理珍反射擔(dān)多陰選性腦電燥圖多幼正常二期浴（昏沸迷前窄期）定向解力和益理解射力減星退站睡眠場障礙肌張參力增下高，比腱反犧射亢愈進(jìn)巴彬攪斯基氧征陽府性腦電牽圖有畜特征原性改槐變?nèi)谌眨ɑ璺N睡期紅）昏睡育和精臟神錯(cuò)獨(dú)亂四期霸（昏細(xì)迷期馬）神志荒完全埋喪失挨，不或能喚愿醒18臨床鄉(xiāng)豐表現(xiàn)洲由輕膀到重敲：性格悅行為體輕微般改變精神榜錯(cuò)亂跨行為孫異?；杷杳?920臨床腸表現(xiàn)性格唱改變行為炒失常理解跡力減脂退記憶田力減粘退計(jì)算雪力減迎退定向趕力障飾礙書寫半障礙譫妄黨和狂辱躁昏睡歡和昏疫迷21實(shí)驗(yàn)盲室和俗其他減檢查血氨已增高腦電屆圖:可見殊慢節(jié)膜律的貫波型春甚至覽三相傭波簡易敞智力裝測驗(yàn)22診播斷機(jī)要幫點(diǎn)1、嚴(yán)重松肝病和（穩(wěn)或）攏廣泛門-體靜排脈側(cè)許支循低環(huán)2、精神患錯(cuò)亂捕、昏僅睡或蜓昏迷3、肝問性腦釋病的誘因4、明昆顯肝朵功能刑損害跪或血氨焦增高5、撲翼頌樣震綿顫和典互型的腦電簡圖改壓變23治厚療趴要略點(diǎn)1.消除垃誘因多，避芹免誘集發(fā)和腫加重宿肝性兵腦病2.減少委腸內(nèi)戲毒物革的生組成和藍(lán)吸收飲食灌腸砍和導(dǎo)盛瀉抑制崗腸道陸細(xì)菌最生長24灌腸灌腸根液：生理竹鹽水或弱酸落性溶哀液使腸仍內(nèi)pH值5.嗚0～6.討0利于NH3排出禁用美肥皂煩水灌臭腸急性售門體榨分流或性腦硬病者觀首選66腥.7姨%乳果鵲糖50座0m胖l灌腸導(dǎo)瀉硫酸貌鎂：鋤口服捉或鼻戰(zhàn)飼25狐%硫酸謙鎂30～60犯ml導(dǎo)瀉乳果咐糖：30～60槐g/刪d，分礎(chǔ)三次絨口服際，小羅劑量恨開始調(diào)整扛到每秤日排鋪便2～3次，沉糞便PH烘5～6為宜乳梨弟醇：鑄療效懶與乳斗果糖慣相同廟，30～45掌g/肅d，分咬三次慕服25治療脆要點(diǎn)1）降昆氨藥夸：谷蓬氨酸鑒鈉（披鉀）精氨跡酸：騰促進(jìn)凱尿素博的合勉成降郊低血伯氨2）糾鹽正氨朋基酸渠代謝端紊亂網(wǎng)的藥嗓物：背支鏈平氨基鞭酸為購主的氨基綿酸混重合液3）GA凳BA放/B翅Z復(fù)合蘆受體雹拮抗示劑4）人譜工肝坑：用醉活性態(tài)炭、寨樹脂透等進(jìn)薪行血吵液灌像注可陡清除夢血氨3、促模進(jìn)有做毒物導(dǎo)質(zhì)的聽代謝飛和清考除4、對(duì)鮮癥治捏療5、肝療移植26主要粘護(hù)理梨診斷/問題急性叨意識(shí)朋障礙與未絹經(jīng)肝煎臟解底毒的壇有毒娘代謝蒙產(chǎn)物引起嫌大腦哭功能腰紊亂形有關(guān)照顧謙者角加色困層難與病弟人意連識(shí)障堤礙、照顧爆者缺脹乏有險(xiǎn)關(guān)照嶺顧知莖識(shí)及經(jīng)葬濟(jì)負(fù)御擔(dān)過繪重有蜘關(guān)營養(yǎng)頓失調(diào)：低之于機(jī)槽體需馬要量撈與代距謝紊籮亂、進(jìn)食其少等濱有關(guān)27護(hù)槳理盟措小施一般茶護(hù)理1、合唉理飲址食昏迷旨：無蛋瞧白、高熱遵量、庭高維織生素飲食神志列清醒育：逐倡漸恢匯復(fù)蛋箱白質(zhì)田飲食倡，20騎g/全d，增板加10振g/煤3－5d以碳水山化合磚物和植物蛙蛋白為好厚，脂惱肪少鬧用。2、加悅強(qiáng)護(hù)貼理，稿提供艦感情隊(duì)支持訓(xùn)練賞定向取能力注意壺病人揉安全尊重終病人不宜螺用Vi男tB6，因證其在笑外周際神經(jīng)孤處轉(zhuǎn)雄變?yōu)殡U(xiǎn)多巴察胺，泥影響品多巴殼進(jìn)入負(fù)腦組怕織，毯減少打中樞塞神經(jīng)旺的正示常傳抱遞遞員質(zhì)。28護(hù)唯理明措氣施病情綢觀察注意渴早期衣征象加強(qiáng)碑生命片體征摔的監(jiān)誼測并扣作記經(jīng)錄定期晝復(fù)查徹肝、取腎功袋能，渴電解郊質(zhì)的盾變化消除信和避糾免誘店因保持杠大便頸通暢慎用赴鎮(zhèn)靜伶、麻質(zhì)醉藥套物注意喪保持尾水和擺電解蹦質(zhì)的油平衡預(yù)防關(guān)感染積極輩控制惰上消撇化道宋出血防止組輸液國過多避免步發(fā)生溉低血五糖29護(hù)萄理眾措霧施昏迷業(yè)病人概的護(hù)聯(lián)理用藥訓(xùn)護(hù)理谷氨堪酸鉀：肝注腎綜沿合癥云、尿掘少、汪尿閉本慎用疲以防毛血鉀厭過高谷氨梨酸鈉：嚴(yán)臨重水撒腫、發(fā)腹水詢、心永力衰留竭腦夏水腫爆時(shí)慎劉用精氨賺酸：滴速跨不宜俊過快,否則律可出魚現(xiàn)流瞇涎、弄嘔吐沈、面濤色潮附紅等精氨診酸系秩酸性戀溶液,含氯贈(zèng)離子,不宜互與堿拘性溶殲液配脅伍。乳果保糖：輕瀉杰－每扛日排宗便2～3次；蠅產(chǎn)氣疲較多,易出鋸現(xiàn)腹竹脹、客腹痛惡心藍(lán)、嘔評(píng)吐,也可料引起培電解耳質(zhì)紊公亂，椅宜從狗小劑濾量開腐始。新霉日素：引起點(diǎn)聽力令和腎柄功能