咯血疾病查房

咯血

呼吸科

定義咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。病因引起咯血的原因很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見。1、支氣管疾?。撼Ｒ姷挠兄U(kuò)、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢支炎。2、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺膿腫、肺炎。在我國(guó)，咯血的原因首推肺結(jié)核(尤其是浸潤(rùn)型、空洞和干酪性肺炎)。3、心血管疾?。猴L(fēng)心病二狹、肺動(dòng)脈高壓(先心病房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管末閉)、肺栓塞。4、其他出血性疾?。貉“濉籽　⒀巡?、急性傳染病、支氣管子宮內(nèi)膜異位等?？┭康墓烙?jì)小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100～300ml大量咯血：每日咯血量＞500ml為大咯血或一次咯血300～500ml咯血的顏色鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌咯血的機(jī)理1.血管通透性增加由于肺部的感染，中毒或血管栓塞時(shí)，病原體及其他謝產(chǎn)物可對(duì)微血管產(chǎn)生直接損害或通過血管活性物質(zhì)的作用使微血管壁通秀性增加，紅細(xì)胞自擴(kuò)張的微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入肺泡而造小量咯血。2.血管壁侵蝕，破裂肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動(dòng)脈血管瘤在劇烈咳嗽或動(dòng)作時(shí)血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此種血管瘤多見于空洞性肺結(jié)核。3.肺血管內(nèi)壓力增高風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓，高血壓心臟病等情況下肺血管內(nèi)壓力增高，可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血。4.止、凝血功能障礙常見于血小板減少性紫癜等血液病，收于凝血因子缺陷或凝血過程障礙以及血管收縮不良等因素，在全身性出血傾向的基上也可能出現(xiàn)咯血。5.機(jī)械性損傷外傷或肺結(jié)核鈣化灶，支氣管結(jié)石對(duì)血管的機(jī)械性損傷引起咯血。[2]伴隨癥狀1、發(fā)熱：感染性疾?。?、胸痛：大葉性肺炎、肺TB、肺梗塞、支氣管肺癌等；3、嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎等；4、膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺TB空洞、化膿性肺炎等；咯血于嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張消化性潰瘍、肝硬化肺癌、肺炎、心臟病食管胃底靜脈曲癥狀喉部癢感胸悶咳嗽上腹不適惡心嘔吐出血方式咯出嘔出可噴射狀混有物痰、泡沫食物殘?jiān)敢篜H減性酸性黑便無，咽下可有有，嘔吐停止后持續(xù)數(shù)日痰性狀痰中帶血，持續(xù)數(shù)日無痰咯血先兆表現(xiàn)：咽喉發(fā)癢或刺激感，胸悶加劇、胸內(nèi)發(fā)熱、心窩部灼熱、口感甜或咸等，其中以胸部不適或咽喉發(fā)癢表現(xiàn)者多見。窒息先兆表現(xiàn)：1）咯血突然中斷，出現(xiàn)胸悶、精神緊張；（2）煩躁不安，患者急需坐起呼吸；（3）咽部作響，突然呼吸急促，牙關(guān)緊閉；（4）噴射性大咯血過程突然中斷，呼吸困難，或從口鼻腔中噴射出少量血液后患者張口瞪目；（5）呼吸驟停，面色青紫，兩手亂抓，神志不清，大小便失禁大咯血窒息的急救①立即進(jìn)行體位引流，這是搶救咯血窒息簡(jiǎn)便而有效易行的方法，方法是立即將病人取頭低腳高45°的俯臥位，頭稍后仰，輕拍背部，將血咯出。②保持呼吸道通暢，盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。③如效果不明顯時(shí)，用開口器張開口腔，清理咽部血液后立即行氣管插管或氣管切開以吸出血塊，緩解氣道梗阻，并給予高濃度氧吸入，氧氣流量5～6L/分，并注意濕化，因?yàn)楦吡髁垦蹩墒购粑栏稍?，不利于血塊排出。必要時(shí)使用呼吸興奮劑。④止血。選用強(qiáng)而有效的止血藥物，如腦垂體后葉素等，但高血壓、冠心病及孕婦忌用。并配血備用。⑤立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好急救用品，包括急救藥品，吸引器，氣管插管包，氣管切開包等。⑥絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，盡量避免搬動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)，禁止探視，并做好心理護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)守護(hù)在床旁，使病人有安全感，保持安靜，在觀察病情的同時(shí)指導(dǎo)病人將血輕輕咯出，千萬不能憋氣，因?yàn)楸餁鈺?huì)造成更大的出血，并有窒息的危險(xiǎn)。⑦嚴(yán)密觀察病情，注意血壓、呼吸、脈搏、發(fā)紺及神志等變化，注意咯血的性質(zhì)和量，防止再度窒息。病歷奴分析患者辜徐觀添文，緊男，64歲，販因“拆咯血5天，牽加重2天”爐入院莫。券初步忽診斷白：咯毒血待亦查本病壁例特蓄點(diǎn)：撿患者5天前連無明蠶顯誘慈因下樸出現(xiàn)腳咯血踏，鮮書紅，吼量較軟少，倦無頭眾暈頭非痛，失無胸厲痛胸裝悶，懂無明桑顯咳堤嗽咳視痰，爛無發(fā)將熱寒秀戰(zhàn)，緩無惡渠心等混其他尖不適澡，去模當(dāng)?shù)亟汜t(yī)院挖就診倒，肺蓄部CT提示豬左肺許下葉屈后基團(tuán)底段誕炎癥選首先逢考慮近，給痕予止幸血、伏消炎筆治療造，2天前驕咯血鹽量突廊然增遙多，1天內(nèi)賣共約50鋪0m衰l，轉(zhuǎn)挎本院遞急診牲，予坡止血扁等對(duì)畫癥治曠療后下，現(xiàn)池為求表進(jìn)一抵步診陽(yáng)治，童收住恨入院健。入院才查體：神清使，精閥神軟偉，呼愈吸平廢穩(wěn)，佛口唇狀微紺拐，淺服表淋花巴結(jié)欣未及崇，雙辮肺呼像吸音蚊粗，猶左下筑肺聞賤及少將量濕矛羅音丟，心續(xù)律齊干，未何聞及慶病理朵性雜辨音，因全腹衛(wèi)軟，媽無明釀顯壓患痛反北跳痛聞，肝冷脾未保及，偶雙下羞肢無男浮腫望。怒輔助牧檢查歌：溜實(shí)驗(yàn)盛室檢誘查：20貓12柴-0岡3-靜15本院堪查糞孤便檢臥查（兄糞便介常規(guī)狡）+拋OB拆(門診)：隱咳血試疏驗(yàn)++。20浩12嗽-0箏3-敗15本院手查血耽常規(guī)郵（五兔分類助）（質(zhì)急診縫）：雨白細(xì)竹胞計(jì)鏡數(shù)11逐.4特×1游0E眨9/繁L，紅勒細(xì)胞抹計(jì)數(shù)3.帳91誘×1銜0E買12明/L，血麻紅蛋春白12妄2g婚/L，血狀小板坑計(jì)數(shù)18牢0×田10杰E9蟻/L。特耍殊檢奶查：20老12諷-0薪3-量11省中味醫(yī)院醫(yī)肺部CT提示季左肺膽下葉訴后基祥底段噴炎癥湯首先彩考慮稻。既往倘史：患者蘆過去蠻體質(zhì)角良好葛。按揭國(guó)家享規(guī)定白接種陽(yáng)疫苗頂。無騎高血鋤壓史臨、糖鑰尿病添史、借心臟牛病史箭、腎廚病史損；無柄肺結(jié)守核史富、病屆毒性齊肝炎肺史、墨其他礦傳染園病史衫；否伙認(rèn)食粱物藥攻物過偉敏史墻；無灑手術(shù)謝史；損無外底傷史陰；無嶺輸血禽史；擴(kuò)無中匠毒史哪；無剩長(zhǎng)期茅用藥這史；歇無可沙能成火癮藥梳物。輔助雙檢查20偏12毫-0現(xiàn)3-嗎15查肺姻部CT仗A示兩較側(cè)支決氣管圓動(dòng)脈泰細(xì)小紙扭曲崖，位匯置較孟高。20撤12負(fù)-0蠶3-紫16查尿顛常規(guī)+比重+有形惱成分(病房)：紅愿細(xì)胞31拋.6按/μ噴l。20責(zé)12福-0系3-驢16查超帖敏C反應(yīng)蔬蛋白懼測(cè)定緣瑞：超標(biāo)敏C反應(yīng)認(rèn)蛋白糖＜1.椒00柏mg切/L。20擁12小-0同3-怒20查血距常規(guī)戰(zhàn)（五專分類獎(jiǎng)）（嫂病房范）：嬸白細(xì)套胞計(jì)膀數(shù)8.大0×學(xué)10據(jù)E9滲/L，中恢性粒陪細(xì)胞(%挑)搜61環(huán).9隙%，紅閃細(xì)胞華計(jì)數(shù)3.違24爬×1瀉0E席12冷/L，血植紅蛋觸白99瘡g/損L，血撫小板艷計(jì)數(shù)16閉3×俗10疤E9貍/L。20孩12如-0斗3-緒20查凝襯血功孟能常毀規(guī)檢拾查+D哄-二聚叔體：播凝血頂酶時(shí)挨間22蹄.1秒，D-二聚飽體66縱5u軋g/者L。20添12納-0澆3-賊20查血漆沉(病房)：2。20橡12傻-0醬3-瘦20查肝絞腎脂儀糖電堂解質(zhì)料測(cè)定列＋CY老C：總州蛋白56純.0替g/美L，鉀3.穗42泰mm轟ol聾/L，鈉12隆2m懼mo法l/役L。20很12揉-0買3-腥20查超臭敏C反應(yīng)竟蛋白用測(cè)定咽：47刊.0言0m堆g/脅L。住院么經(jīng)過及主膊要治宵療措圾施:患者膛住院捉后給叮與心肺電監(jiān)虎護(hù)，畝咯血躲體位內(nèi)，予霧普魯輪卡因路，PA駁MB武A、止獲血敏竟，蛇結(jié)毒血擋凝酶輕，垂優(yōu)體后勢(shì)葉素悅，特鈔治星秩等止劫血抗仙炎治島療。塌于3月17日0時(shí)進(jìn)侄行了愁支氣毒管動(dòng)束脈栓皂塞術(shù)瞎，術(shù)慘后無妻明顯授咯血警，停礎(chǔ)垂體細(xì)后葉雪素組蜘。護(hù)理灑診斷樸：有窒詳息的匙危險(xiǎn)——與大屋咯血挖引起揮氣道條阻塞諸有關(guān)辟。焦慮粘或恐易懼——與大屆咯血碰及咯觀血不歡止有蕩關(guān)；與識(shí)知識(shí)歐缺乏紡有關(guān)匠。有感解染的凡危險(xiǎn)——與血哀液潴然留在惹支氣雁管內(nèi)秘有關(guān)。護(hù)理悼措施1.心理售安慰——護(hù)士斥應(yīng)守茫在病磁人身探邊，使之麻有安濤全感墓，并明做必字要的乳解釋俊，使眾其放葡松身秩心，爬配合岡治療屈。反五復(fù)多胞次咯生血，直鼓勵(lì)辨患者醒輕輕叔將血絡(luò)咯出失，防儀止血離液阻步塞支芳?xì)夤苡?xùn)；及波時(shí)擦陪凈口讓邊血任污，筑加強(qiáng)招口腔橋護(hù)理，保珍持舒向適。2.安靜觀休息——宜臥獨(dú)床休抄息，鼠保持序安靜龍，避肯免不移必要搞的交意談。劣一般嶺靜臥黑休息袍能使代小量副咯血勾自行究停止但。大數(shù)咯血堵病人輛應(yīng)絕隔對(duì)臥砍床休膨息，定減少名翻動(dòng)左，協(xié)國(guó)助病全人取菜患側(cè)叮臥位雕，有蜘利于年健側(cè)種通氣框，對(duì)癢肺結(jié)鑼核病求人還磚可防拴止病咱灶擴(kuò)舌散。以協(xié)助秀床上貸大小斃便。3.飲食青囑洋患者毅進(jìn)食轉(zhuǎn)高熱興量、縮慧富營(yíng)擁養(yǎng)、扯易消案化的處溫涼尋流質(zhì)您或半弟流質(zhì)膽，每寺次適替宜量汪為15布0～20騎0m罪l，特競(jìng)別要臘注意怒保持脈大便隆通暢故，大用咯血翁時(shí)暫某禁食。4.窒息囑的預(yù)宴防及堂搶救粗配合。5.吸氧傻，心矩電監(jiān)碑護(hù)，魯常規(guī)喝備吸培引器騾。必努要時(shí)洞介入曾準(zhǔn)備島，纖政支鏡剝下止君血，但氣管盈插管思準(zhǔn)備腫，和沿手術(shù)貓準(zhǔn)備杠。護(hù)理扛措施填：6、餓用藥掌護(hù)理盯：(1再)止血般藥物陷：-太-垂體儉后葉番素：咯血嗎量較腫大者劑常用銳垂體泰后葉裂素6～l2鳥u加入l0猾%葡萄策糖液40澇ml緩慢優(yōu)靜脈扭推注狡，或煮繼續(xù)洲用垂盈體后朽葉素12～24翅u加入l0罩%葡萄往糖液25赤0m情l靜脈備滴注潤(rùn)。該畜藥有訓(xùn)收縮慣血管驕和子懲宮平緣瑞滑肌示的作友用，欣因此從冠心島病、浙高血連壓及僑妊娠疫者禁慮用。夾注意程觀察潑用藥翼不良幼反應(yīng)杰。--巴曲壟亭或塑立止燈血：是一抽種血量凝酶另，可皺增加椅凝血頭功能駕。--糕氨甲威苯酸回、止女血敏泄：治療謊纖維約蛋白郊溶解硬過渡獵引起駐的出相血。--專普魯賊卡因穗：作用評(píng)機(jī)理帳是降另低肺傳循環(huán)秒的壓賢力及叛鎮(zhèn)靜部作用掙。--捐凝血鉛酶原勵(lì)復(fù)合丈物:--人纖挖維蛋談白原名：本夸品來唯源于顛健康慚人血惡漿，櫻在凝貝血過違程中咱，纖巡壽維蛋宮白原續(xù)經(jīng)凝嚴(yán)血酶趣酶解重變成到纖維標(biāo)蛋白丈，在亂纖維擊蛋白膊穩(wěn)定亭因子駝（FXⅢ）作用壘下，去形成眠堅(jiān)實(shí)賺纖維愛蛋白栽，發(fā)撤揮有底效的梳止血堵作用灘。(2毛)鎮(zhèn)靜踏劑：炮對(duì)煩燃躁不降安者喝常用宣鎮(zhèn)靜鼓劑，媽如地支西泮5～10霉mg肌注齊。禁峰用嗎鋸啡、母哌替尚啶，嶺以免布抑制年呼吸削。(3就)鎮(zhèn)咳菠劑：枕大咯宴血伴道劇烈火咳嗽清時(shí)常貧用可守待因當(dāng)口服議或皮膀下注振射，塌年老秤體弱略、肺屬功能腥不全速者慎練用。支氣訴管動(dòng)吉脈栓駁塞術(shù)纖（BA沈E）護(hù)疤理術(shù)前航準(zhǔn)備：1、術(shù)前抄均行予凝血蹈功能講，術(shù)徹前四都項(xiàng)。2、備皮紛。必準(zhǔn)要時(shí)鏈備血映。3、詳細(xì)艦詢問藥物藥過敏史，做好碘過揭敏試看驗(yàn)等扎。4、準(zhǔn)備啄好急救藥品券及設(shè)瞧備，備砂奔袋，術(shù)前溝建立具有效庭的靜脈通道共，記醬錄患靜者術(shù)幕前血壓、足卷背動(dòng)脈搏動(dòng)情律況，午以備閥術(shù)后掠護(hù)理后數(shù)值垮對(duì)照才。5、更皺換好鑄足夠敏的止串血藥述物如屯垂體嬸，血茶管擴(kuò)窩張劑腔等6、心理上護(hù)理術(shù)后纖護(hù)理秧：1.體位乎與休敬息窯臥膠床制瘦動(dòng)，陵床上芳大小針便，庫(kù)患肢巾制動(dòng)24宜h,出血量停止1-允3天后棚可逐快漸床鍛上活剩動(dòng)，3天后播可在廊床邊物坐起蟲，一耀般5天后息可下幣床輕緩微活門動(dòng)，濕避免弓劇烈工活動(dòng)創(chuàng)。2.體位徐舒適殿護(hù)理辭因昆患者紛處于澡一種溉強(qiáng)迫油體位器時(shí)間低過長(zhǎng),存在龜全身鍛肌肉鄭緊張矩、腰酒背酸款痛等測(cè)不適搖感。英為減紋輕患吹者的裝痛苦,護(hù)士燥應(yīng)指罵導(dǎo)患集者翻屯身方頭法:患者俗用手侍緊壓鍵穿刺嫁處向曠健側(cè)逼轉(zhuǎn)動(dòng)陳體位,避免陣屈膝保、屈警髖;在術(shù)稻側(cè)肢兆體的較踝部拋、膝型下用疼襯墊,經(jīng)常水按摩意患者滅的背擴(kuò)部和格肢體,或用套三角伙墊輪峰換置眼于兩峰側(cè)背尸部。3.病情勇觀察阻術(shù)裝后24刮h內(nèi)行懶心電毛監(jiān)護(hù),嚴(yán)密圾觀察饞患者柳體溫尾、脈祥搏、膚呼吸救、血僅壓、建氧飽徑和度浮變化,直至涉生命變體征郵穩(wěn)定萌。術(shù)邊后有竊些患盆者出編現(xiàn)低蛋熱,可不休予處疑理。兔觀察干患者攻的咳填嗽、鉗咳痰弓情況,特別公注意蔑痰液投的性諒質(zhì)。普術(shù)后盤有些潤(rùn)患者然短期營(yíng)內(nèi)咳饞暗紅陡色痰值或痰扮中帶糕少量不血絲,這是愁正常會(huì)現(xiàn)象兵，告漠訴患李者不驢要緊抽張。4.穿刺色部位板的觀射察及崖護(hù)理窩手下術(shù)結(jié)黃束后押穿刺說處繃永帶加伐壓扎,用0.窗5樣k糖g砂袋諷壓迫6造h娃,寬膠燒布固償定12輝h,觀察肚穿刺詳部位吸有無驚滲血泡、出雕血及詢皮下項(xiàng)血腫免形成鴉。避樓免劇墓咳、額打噴饒?zhí)绾桶陀昧咏獯筌嚤?以免龍腹壓稱驟增諸而導(dǎo)墓致穿康刺口園出血定。如亞有出港血應(yīng)頃立即泥雙手同壓迫,并通閉知醫(yī)航生進(jìn)簡(jiǎn)行處吹理。5.下肢奶血液宗循環(huán)則的觀充察緒嚴(yán)密卸觀察貌雙下果肢皮梳膚顏多色、朽溫度臺(tái)、感嶄覺、籌肌力,觀察刃足背么動(dòng)脈探搏動(dòng)乳情況(3胡0～60偉s友/次)蜓,雙足厭同時(shí)菜觸摸,以便永對(duì)照,警惕括動(dòng)脈娘血栓惡形成匙或動(dòng)井脈栓跡塞的餓發(fā)生莊。若木出現(xiàn)槍皮膚哪顏色辨發(fā)白場(chǎng)、皮界溫下很降、美感覺借異常訪、肌壁力減喬退等點(diǎn)現(xiàn)象,應(yīng)及去時(shí)報(bào)踏告醫(yī)換生,遵醫(yī)木囑使燈用血訓(xùn)管擴(kuò)晝張劑棕及神效經(jīng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)藥精物,并配芝合物頑理治陣療。6.鼓勵(lì)脂患者裁飲水壞支脆氣管壩動(dòng)脈皂栓塞溜術(shù)應(yīng)勇用造詳影劑躁劑量屢大,術(shù)后眠應(yīng)鼓舊勵(lì)患見者多旺飲水,以加塑速造遣影劑珍排泄,保護(hù)然腎功雅能。叨一般價(jià)術(shù)后晌引水2般00聚0mL以上,飲水族時(shí)提派供吸念水管,并向而患者架做好元解釋,說明工飲水沖的目維的。并發(fā)群癥的漠觀察1出血穿刺價(jià)局部暮出血鎖是最塑常見倍的并覺發(fā)癥,其原鉤因是并栓塞迎后壓說迫位源置偏么移、加壓唇包扎非不到犯位、劫穿刺臭困難沃重復(fù)犬置管茂、應(yīng)犯用肝禁素抗閃凝、葵患者忘不配參合、艦過早活欲動(dòng)肢筆體2發(fā)熱因栓擋塞后批吸收歡熱或特感染華而產(chǎn)詞生。3尿潴嚴(yán)留患者羅多在過緊急轟情況怨下行課急診凡手術(shù),沒有桿時(shí)間工練習(xí)傻床上讀排尿,術(shù)后呼不習(xí)慣湖平臥平排尿;局部訓(xùn)創(chuàng)口拘疼痛;術(shù)前躺未排取空膀恨胱,術(shù)中么出現(xiàn)薄尿意,長(zhǎng)時(shí)瞎間憋史尿,膀胱很過度懲充盈而舅無力峰排尿;前列兼腺肥飽大。4再咯誰(shuí)血與術(shù)憂中栓典塞不磚徹底遍、栓碑塞材磨料不動(dòng)當(dāng)、嫂栓塞球劑吸豎收造靠成部效分血忠管再通槐、側(cè)縣支循妖環(huán)血察管再奧生、形栓塞間后感度染使怕支氣畜管受穩(wěn)損、鐮原發(fā)寄病進(jìn)蹈展等穿有關(guān)根。5脊髓虛損傷原因缸是支提氣管禮動(dòng)脈屯與脊勇髓動(dòng)驗(yàn)脈有診吻合迫支、攏高濃真度造道影劑聲損傷姑脊髓、缸脊髓唯根動(dòng)范脈水遣腫阻壯塞造程