中學基線調查表

一、中學基線調查表編號□□口□□口尊敬的校長：您好！為了給將來工作提供基礎資料和對比，我們很高興邀請您為我們提供您所在學校當前建設情況的信息。該資料不計入任何考評等，請您放心、如實和客觀的填寫。謝謝您的支持和配合。問卷共分3種題型，單選題、多選題和填空題。單選題，請在所選一項前標號上打“J多選題，請在所選多項前標號上打“J填空題，請在“”上直接填寫想要填寫的內容。再次感謝！調查地點：市 區(qū) 街道 居委會（村）一、學?；拘畔?01名稱102校址 103負責人 104聯(lián)系電話105電子郵箱106經費來源及籌資渠道 107類別 108性質109學校是否可以上互聯(lián)網(wǎng)？①可以 ②不可以如果可以，接入方式為： 110學校是否建有局域網(wǎng)①是 ②否111教職工構成人數(shù)（人）教職工總人數(shù)編內編外教師行政管理醫(yī)療相關人員（如校醫(yī)）后勤人員其他人員2F03學校垃圾清理工作有無專（兼）人負責？①有，且固定 ②有，但經常變動③沒有2F04學校有無垃圾清理工作檢查督導制度？①有，且按制度執(zhí)行 ②有，但沒執(zhí)行 ③沒有2F05學校有無專（兼）人負責垃圾清理工作的檢查督導？①有，且固定 ②有，但經常變動 ③沒有2F06垃圾中轉站的類型？①封閉式 ②露天式 ③兩種類型均有2F07垃圾箱多長時間清理一次？ 2F08學校垃圾的處理方式如何？（如被垃圾車轉運走）2F09垃圾中轉站多長時間處理一-次？ 2F10學校范圍內，公共場合（如操場、道路等）由誰清掃？①老師②學生 ③專門清潔工 ④其他人G飲用水2Goi學校有無飲用水衛(wèi)生管理制度，實行如何？③沒有該制度①有，且按制度實行 ②有，但沒執(zhí)行③沒有該制度2G02學校飲用水衛(wèi)生有無專（兼）人負責？①有，且固定 ②有，但經常變動 ③沒有2G03學校有無飲用水衛(wèi)生工作檢查督導制度？①有，且按制度執(zhí)行②有，但沒執(zhí)行 ③沒有2G04學校有無專（兼）人負責飲用水衛(wèi)生工作的檢查督導？①有，且固定 ②有，但經常變動 ③沒有2G05學校提供飲用水的類型？①自來水供應自來水是否經過消毒：①是 ②不是水廠提供的自來水是否定期檢測：①是②不是②天然水（高山水或井水）③桶裝水；如是，桶裝水來源是否為持有衛(wèi)生許可證的廠家生產？①是②不是④二次供水；如是，水箱是否定期清理？①是②不是⑤飲水機⑥學校不提供⑦學生自備⑧其他 2G06如果是自取水源，學校管理方式是？（非自取水源，可不填）一2G（）7如果是自取水源，水源是否定期檢測？（非自取水源，可不填）①是：如是，檢測部門是 ②不是2G08學校是否提供開水①是②否如提供開水，是否收費①是②否2G09飲用水供水器皿是否定期清洗、消毒？①定期清洗、消毒；如有，有無清洗、消毒記錄？①有 ②無②沒有2G10如果是地下水/白流泉水，在取水點30米范圍內，是否有以下污染源？（可多選）①滲水廁所②滲水坑③糞坑④垃圾堆⑤廢渣堆2Gli如是地面取水點，在周圍100米范圍內，是否有以下污染源？（可多選）①垃圾②糞便③廢渣④生活污水⑤工業(yè)廢水⑥其他有害物質 請將本校從2011年5月至今每月的自來水消耗量填入下袤:全校水龍頭總數(shù)： 5月6月7月8月9月10月11月12月消耗量（噸）三、學校相關衛(wèi)生工作機制A晨檢、午檢3A01學校有無學生晨檢制度？①有 ②沒有3A02學校有無學生2010年晨檢記錄？①有 ②沒有3A03在平常時，晨檢如何進行？（請詳細說明）3A04在傳染?。ū热缡肿鉏」病）流行期間，晨檢如何進行？（請詳細說明）3A05學校有無學生午檢制度？①有 ②沒有3A06學校有無學生2010年午檢記錄？①有 ②沒有3A07在平常時，午檢如何進行？（請詳細說明）3A08在傳染病（比如手足口?。┝餍衅陂g，午檢如何進行？（請詳細說明）.3A09學校有無晨午檢工作檢查督導制度？①有，且按制度執(zhí)行②有，但沒執(zhí)行 ③沒有3A10學校有無專（兼）人負責晨、午檢工作的檢查督導？①有，且固定 ②有，但經常變動 ③沒有B因病缺課登記制度3B01學校有無學生因病缺課登記制度？①有 ②沒有3B02學校有無學生2010年因病缺課登記記錄？①有 ②沒有3B03在平常時，因病缺課登記如何進行？（請詳細說明）3B04在傳染?。ū热缡肿憧诓。┝餍衅陂g，因病缺課登記如何進行？（請詳細說明）3B05學校是否對因病缺課的學生進行確認和追蹤？①有：如有，如何確認和追蹤？（請詳細說明）②沒有3B06學校有無因病缺課登記工作檢查督導制度？①有，且按制度執(zhí)行②有，但沒執(zhí)行 ③沒有3B07學校有無專（兼）人負因病缺課登記工作的檢查督導？①有，且固定 ②有，但經常變動 ③沒有C學校與基層衛(wèi)生院的聯(lián)系3C01學校是否配有醫(yī)療室？①有；如有，有名醫(yī)務工作人員。請詳細說明醫(yī)務工作人員的情況？②沒有3C02學校是否有學生健康檢查及健康檔案管理制度？①有 ②沒有3C03學校是否與基層衛(wèi)生院聯(lián)系？①有 ②沒有3C04學生是否定期體檢？①是；如是，有無2010年學生體檢記錄？①有②沒有體檢單位是—②不是3C05學生體檢頻次次/年3C06學校平均與基層衛(wèi)生院的聯(lián)系頻次為：次/周3c07學校通過什么方式與基層衛(wèi)生院聯(lián)系？ 3C08學校與基層衛(wèi)生院聯(lián)系的內容有哪些？ D突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關情況3D01學校有無突發(fā)公共E生事件應急管理組織？①有；如有，是否有專人負責？①有②沒有②沒有3D02學校是否有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案？①有 ②沒有3D03學校有無突發(fā)公共衛(wèi)生事件登記報告制度？①有 ②沒有3D04如果突發(fā)公共衛(wèi)生事件，學校應該怎樣做？（請詳細說明）3D05在過去兩年時間里，是否發(fā)生過突發(fā)公共衛(wèi)生事件？①發(fā)生過 ②沒有如發(fā)生過，請簡要說明該事件（包括時間、地點、疾病名稱、患病人數(shù)等）E健康宣教3E01學校是否開設健康教育課？①有；如有，每周有學時②沒有如有開設，健康教育課的內容主要是什么？ 如有開設，講授健康教育課的人是誰？（請詳細說明）3E02學校是否開設有健康教育宣傳欄？①有 ②沒有如有，健康教育宣傳欄的內容主要是什么？30歲及以下31-45歲及以下46-60歲60歲以上112教師構成男性女性高級一級二級三級30歲及以下31-45歲及以下46-60歲60歲以上研究生及以上學歷本科學歷中專學歷中專以下學歷113學生總數(shù)住校學生總數(shù)—114學?？偯娣e畝115學校日常運行經費來源主要有哪些？116學?；窘ㄔO（主要指教學樓、學生宿舍、食堂等）經費來源主要有哪些?117學校在2008年、2009年兩年里對硬件設施的總投入分別是 元，元118學校目前急需的基本建設項目有哪些？1192010年納入政府預算或教育專項的基本建設項目有哪些?二、學校當前軟硬件建設A教學樓2A01教室使用總面積m22A02教室學生人均占有面積m22A03教室建設經費主要來源是 2A04教室通風、采光情況①良 ②一般 ③差2A05教室衛(wèi)生是否有專人負責？①有 ②沒有2A06教室衛(wèi)生由誰做？①學生②老師 ③專門清潔人員 ④其它人―2A07在平常情況下，教室定期消毒情況。①一直如此 ②有時如此③從未如此如消毒，使用消毒劑類型是： 消毒頻次是：次/周2A08在傳染?。ū热缡肿憧诓。┝餍衅陂g，教室定期消毒情況。①一直如此 ②有時如此③從未如此如消毒，使用消毒劑類型是： 消毒頻次是：次/周2A09在平常情況下，教室采用濕式清掃。①一直如此 ②有時如此 ③從未如此2A10在傳染?。ū热缡肿憧诓。┝餍衅陂g，教室采用濕式清掃。①一直如此 ②有時如此 ③從未如此2A11教學樓是否設置衛(wèi)生間并正常使用？①有，正常使用②有，沒有使用③沒有2A12教學樓衛(wèi)生間的位置？①樓內 ②樓外2A13教學樓衛(wèi)生間的數(shù)量 間2A14教學樓衛(wèi)生間有無洗手設施？①有 ②沒有2A15教學樓衛(wèi)生間的清潔有無專人負責？①有 ②沒有2A16教學樓衛(wèi)生間的沖洗方式？①1-2次/天 ②3-5次/天 ③5次以上每天 ④即用即沖2A17在傳染?。ū热缡肿憧诓。┝餍衅陂g，教學樓衛(wèi)生間是否有特別措施？①有;如有，是 ②沒有2A18學校有沒有教學衛(wèi)生管理制度，實行如何？①有，且按制度實行②有，但沒執(zhí)行③沒有該制度①有，且按制度實行②有，但沒執(zhí)行③沒有該制度2A19學校教室衛(wèi)生有無專門的人負責？①有，且固定 ②有，但經常變動 ③沒有2A20學校有無教室衛(wèi)生狀況檢查督導制度？#①有，且按制度執(zhí)行②有，但沒執(zhí)行 ③沒有2A21學校有無教室專人負責衛(wèi)生狀況的檢查督導？#①有，且固定 ②有，但經常變動 ③沒有2A21教學樓內水龍頭數(shù)量？但請在后面“口”打“J”） □B學生宿舍（如學校里沒有學生住宿，這一部分可不填,2B01學生宿舍總面積2B02但請在后面“口”打“J”） □2B03學生宿舍平均面積m22B04學生宿舍平均床位個2B05一間宿舍平均學生數(shù)—— 人2B06學生宿舍人均占有面積m22B07學生宿舍建設經費主要來源 2B08學校有無宿舍衛(wèi)生管理制度，實行如何？①有，且按制度實行②有，但沒執(zhí)行 ③沒有該制度2B09學校宿舍衛(wèi)生有無專（兼）人負責？①有，且固定 ②有，但經常變動 ③沒有2B10學校有無宿舍衛(wèi)生狀況檢查督導制度？①有，且按制度執(zhí)行 ②有，但沒執(zhí)行 ③沒有2B11學校有無專人負奏宿舍衛(wèi)生狀況的檢查督導？①有，且固定 ②有，但經常變動③沒有2B12學生宿舍清潔、通風和采光情況①良②一般③差2B13學生宿舍是否實行1床位1人：①是 ②不是；如不是，最多是 人1床位2B14學生宿舍中，1床位1人的學生有人,占總住宿學生的%1床位2人的學生有 人，占總住宿學生的%1床位3人的學生有人，占總住宿學生的%2B15在不是1床位1人的宿舍，學生是否共用被褥？①共用 ②不共用2B16學生是否有共用毛巾的情況？①共用 ②不共用2B17學生是否有共用盆的情況？①共用 ②不共用2B18學生宿舍衛(wèi)生由誰做？①學生②老師 ③專門清潔人員 ④其它人—2B19在平常情況下，學生宿舍定期消毒情況。①一直如此 ②有時如此 ③從未如此2B20在傳染?。ū热缡肿憧诓。┝餍衅陂g，學生宿舍定期消毒情況。①一直如此 ②有時如此 ③從未如此2B21在平常情況下，學生宿舍采用濕式清掃。①一直如此 ②有時如此 ③從未如此2B22在傳染病（比如手足口?。┝餍衅陂g，學生宿舍采用濕式清掃。①一直如此 ②有時如此 ③從未如此2B23學生宿舍有否設置盥洗室并正常使用？①有，正常使用 ②有，沒有使用③沒有2B24學生宿舍內用水方式？①自來水 ②人工接水③其它 2B25學生宿舍是否設置衛(wèi)生間并正常使用？①有，正常使用 ②有，沒有使用③沒有2B26學生宿舍衛(wèi)生間的位置？①樓內 ②樓外2B27學生宿舍衛(wèi)生間的數(shù)量 間2B28學生宿舍衛(wèi)生間一間平均蹲位有多少？個2B29學生宿舍衛(wèi)生間有無洗手處？①有 ②沒有2B30學生宿舍衛(wèi)生間水龍頭數(shù)量？2B31學生宿舍衛(wèi)生間的清潔有無專人負責？①有 ②沒有2B32學生宿舍衛(wèi)生間的沖洗方式？①1-2次/天 ②3-5次/天 ③5次以上每天 ④即用即沖2B33在傳染?。ū热缡肿憧诓。┝餍衅陂g，教學樓衛(wèi)生間是否有特別措施？①有；如有，是 ②沒有2B34學生宿舍內是否有洗浴場所，并正常使用？①有，正常使用 ②有，沒有使用③沒有2B35學生宿舍內洗浴場所有無熱水供應？①有；如有，方式是：①管道供應；②人工接水；③其它 ②沒有2B36學生宿舍有無設置防鼠設施？①有；如有，請全部寫出②沒有2B37學生宿舍有無防蟒螂措施？①有；如有，請全部寫出②沒有2B38學生宿舍有無防蚊措施？①有；如有，請全部寫出②沒有2B39學生宿舍有無防蠅措施？①有；如有，請全部寫出②沒有C體育設施2C01體育設施有否數(shù)量操場（帶跑道）乒乓球臺籃球場足球場室內體育館體育器械2C02體育設施經費主要來源是―2C03學生平均參加體育活動的時間是：小時/周2c04學生參加體育活動的方式是（比如老師帶領等）D學生食堂2D01學生食堂總面積m2,其中學生就餐面積rr2D02學校有無食品衛(wèi)生管理制度，實行如何？①有，且按制度實行②有，但沒執(zhí)行 ③沒有該制度21）03學校食堂衛(wèi)生有無專（兼）人負責？①有，且固定 ②有，但經常變動③沒有2D04學校有無食堂衛(wèi)生狀況檢查督導制度？①有，且按制度執(zhí)行 ②有，但沒執(zhí)行 ③沒有2D05學校有無專（兼）人負責食堂衛(wèi)生狀況的檢查督導？①有，且固定 ②有，但經常變動 ③沒有2D06學校食堂、副食店持證情況？（可多選）①衛(wèi)生許可證 ②健康證 ③培訓證2D07食堂食品原料采購是否索證（銷售商衛(wèi)生許可證，產品批檢合格證）？①有 ②沒有2D08食堂食品驗收是否有專（兼）人負責？①有 ②沒有2D09食堂可正常使用的冰箱（柜）有臺；消毒柜有臺。2D10食堂有無防鼠設施？①有；如有，請全部寫出②沒有2D11食堂有無防蛹螂措施？①有；如有，請全部寫出②沒有21）12食堂有無防蚊措施？①有；如有，請全部寫出②沒有2D13食堂有無防蠅措施？①有；如有，請全部寫出②沒有21）14食堂有無防食物霉變的措施①有；如有，請全部寫出②沒有2D15食堂食品來源是否正規(guī)，可經查驗？ 2D16食堂內事物在加工過程中是否有標準化操作流程？①有 ②沒有2D17食堂操作間布局是否合理？①合理 ②不合理2D18食物在加工過程中是否遵守以下原則？生熟分開①遵守②沒有冷熱分開①遵守②沒有吃用分開①遵守②沒有紅白分開①遵守②沒有2D19操作間中，垃圾桶是否都有蓋？①都有 ②部分沒有 ③全部沒有2D20器HII是否經過消毒？①一直如此 ②有時如此 ③從不如此如有消毒，如何做？（請說明，包括頻次，消毒過程等）2D21是否有專門的消毒柜存放操作間所用器皿？①有 ②沒有2D22操作間是否定期清潔，消毒？①一直如此 ②有時如此 ③從不如此如有消毒，如何做？（請說明，包括頻次，消毒過程等）2D23是否留存飯菜樣品？①一直如此 ②有事如此 ③從不如此如有，每樣飯菜每次留存 克；留存時間為 天。2D24有無專庫存儲食品？①有 ②沒有2D25食堂物品是否分類存放？①一直如此 ②有時如此 ③從不如此2D26食品存儲倉庫有無防潮措施？①有；如有，請全部寫出②沒有21）27學生