頭顱-CT-七大陷阱-你可別中招

頭顱CT七大(qīdà)陷阱你可別中招神經(jīng)內(nèi)科王蔚第一頁，共三十頁。編輯課件頭顱(tóulú)平掃CT頭顱平掃CT是急診篩查各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常用的檢查方法，大約1/14的急診患者接受過頭顱CT檢查，然而急診中容易忽視和漏診的頭顱CT征象還有很多。近期發(fā)表(fābiǎo)于TheJournalofEmergencyMedicine的一篇綜述總結(jié)了臨床中急診醫(yī)師容易忽略的頭顱CT征象，希望借此來幫助臨床醫(yī)生的診療。第二頁，共三十頁。編輯課件大腦(dànǎo)中動(dòng)脈高密度征1.大腦中動(dòng)脈高密度征大腦中動(dòng)脈高密度征（HMCAS）是提示大腦中動(dòng)脈（MCA）血栓形成的高度特異性征象(zhēngxiàng)，其可見于35%-50%的確診MCA閉塞患者中，該征象(zhēngxiàng)與早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)低密度灶、出血轉(zhuǎn)化及更大面積的梗死、預(yù)后不良均相關(guān)。其中可能漏診的是遠(yuǎn)端MCA閉塞，因M2段可能僅出現(xiàn)輕微高密度影，并且隱藏在外側(cè)裂腦池中。第三頁，共三十頁。編輯課件圖示如圖.平掃和增強(qiáng)CT顯示遠(yuǎn)端MCA閉塞。（A）右側(cè)MCA-M2段出現(xiàn)局灶性高密度影，并且隱藏在外側(cè)裂腦池中；（B）右側(cè)額下回出現(xiàn)低密度灶，表示近期梗死；（C）CT增強(qiáng)血管造影顯示右側(cè)M2段充盈缺損，與A、B圖中高密度和低密度影相對應(yīng)。因此，在檢測HMCAS時(shí)，需要觀察整段MCA，有時(shí)甚至(shènzhì)需要進(jìn)行薄層掃描。第四頁，共三十頁。編輯課件腦實(shí)質(zhì)(shízhì)異常2.腦實(shí)質(zhì)異常卒中發(fā)病48小時(shí)內(nèi)首次CT掃描發(fā)現(xiàn)的缺血灶體積大小與卒中后1周及3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能障礙程度呈正相關(guān)，而超早期（<4小時(shí)）即出現(xiàn)CT陽性征象可能提示出血轉(zhuǎn)化及腦損傷風(fēng)險(xiǎn)?；颊叽嬖陉惻f梗死(ɡěnɡsǐ)灶時(shí)可能發(fā)生誤判，回顧既往CT檢查結(jié)果對于判斷新舊梗死(ɡěnɡsǐ)灶至關(guān)重要。第五頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)171歲男性患者，既往有過大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈內(nèi)側(cè)分水嶺區(qū)梗死，新發(fā)左側(cè)肢體無力。（A）既往CT顯示右側(cè)額葉局灶性低密度影；（B）此次就診新的頭顱CT顯示更大范圍(fànwéi)的灰白質(zhì)分界不清，疑似新發(fā)梗死；（C）DWI證實(shí)了新發(fā)梗死。第六頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)2將現(xiàn)有CT與既往CT進(jìn)行比較，對于鑒別輕微密度減低是否為新發(fā)急性(jíxìng)梗死十分關(guān)鍵。63歲男性患者，突發(fā)急性右側(cè)肢體無力。（A）既往CT顯示年齡相關(guān)性腦改變；（B）新的頭顱CT顯示左側(cè)放射冠區(qū)不對稱性密度減低；（C）DWI證實(shí)左側(cè)皮質(zhì)脊髓束梗死。第七頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)384歲患者因失語和右側(cè)肢體無力就診。（A）腦窗CT成像顯示左側(cè)顳上回后部的深部白質(zhì)出現(xiàn)輕微低密度影，延伸至Wernicke區(qū)；（B）卒中窗CT提示明顯低密度灶；（C）DWI證實(shí)為急性梗死；（D）與既往MRI成像比較無異常(yìcháng)信號CT檢查的窗寬太寬或太窄都會(huì)遺漏有診斷價(jià)值的信息。調(diào)整窗寬可提高對腦實(shí)質(zhì)疾病的檢出率第八頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)463歲男性，因右側(cè)肢體麻木就診，既往有糖尿病和冠心病病史。（A）腦窗CT顯示左側(cè)丘腦輕微低密度影；（B）卒中窗CT提示明顯低密度影；（C）DWI證實(shí)急性(jíxìng)梗死?？稍黾蛹痹\醫(yī)師采用平掃CT檢出急性缺血性卒中的比例第九頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)533歲男性，突發(fā)左上肢無力。

（A）CT顯示右側(cè)大腦半球腦溝消失，尾狀核頭模糊，伴部分灰白質(zhì)界限不清；

（B）腦溝消失伴基底節(jié)模糊和灰白質(zhì)界限不清；

（C）CTA顯示右側(cè)MCA充盈缺損，提示(tíshì)為血栓；

（D）DWI證實(shí)右側(cè)MCA梗死。第十頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)641歲女性，突發(fā)言語不清。（A）CT平掃示左側(cè)頂葉輕微灰白質(zhì)邊界不清；（B）CT增強(qiáng)顯示低密度梗死區(qū)伴血管增強(qiáng)。對于較年輕(niánqīng)的患者，需要明確是否有灰白質(zhì)界限不清、灰質(zhì)腫脹、腦溝變淺等征象第十一頁，共三十頁。編輯課件外傷性腦出血

3.外傷性腦出血不同時(shí)期的硬膜下血腫其CT成像密度也有所不同，一般急性期過后密度會(huì)減低，可與鄰近(línjìn)腦組織或顱骨密度類似而相混淆。因此，與卒中患者類似，調(diào)整窗寬對于不漏診異常征象十分重要。49歲男性，從自行車上摔下。（A）CT平掃顯示左側(cè)軟組織腫脹；（B）硬膜下窗CT示前顱窩和中顱窩血腫

A圖窗寬原因使得血腫與鄰近顱骨密度相混淆

此外，也需對既往CT進(jìn)行比較，進(jìn)而明確是否為新發(fā)出血或鑒別急性、慢性或亞急性血腫。第十二頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)153歲男性，既往有硬膜下血腫病史本次因急性摔倒就診。（A）既往CT顯示新月形低密度病灶，可能由于慢性硬膜下血腫所致；（B、C）本次就診新的頭顱CT顯示左側(cè)硬膜下血腫處可見新的低密度灶，提示(tíshì)為慢性期血腫疊加急性血腫；（D）隨訪CT顯示為高密度，證實(shí)為慢性期血腫疊加急性血腫。第十三頁，共三十頁。編輯課件外傷性顱骨(lúgǔ)骨折

4.外傷性顱骨骨折眶底是一層很薄的組織，在標(biāo)準(zhǔn)的軸位成像時(shí)可能存在盲點(diǎn)，與掃描平面平行或略微傾斜的骨折很難發(fā)現(xiàn)，因此需要多平面成像以明確是否(shìfǒu)存在骨折。45歲男性摔倒后就診。（A）軸位CT像顯示右側(cè)眶底骨折（B、C）冠狀位重建顯示右側(cè)眶底極小的粉碎性骨折。第十四頁，共三十頁。編輯課件而更加(gènjiā)容易發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性征象可能有助于醫(yī)生評估鄰近組織，特別是在外傷時(shí)出現(xiàn)靜脈竇/乳突出血或積液。圖示，軸位平掃CT示左側(cè)乳突積液，提示左側(cè)顳骨外側(cè)骨折。第十五頁，共三十頁。編輯課件額葉挫傷提示(tíshì)存在對沖傷，需檢查對側(cè)是否存在骨折。45歲女性，跳舞時(shí)摔倒。（A）軸位平掃CT顯示左側(cè)額葉硬膜下血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血；（B、C）軸位CT顯示右側(cè)枕骨骨折。第十六頁，共三十頁。編輯課件頭頸部損傷(sǔnshāng)

5.頭頸部損傷頭頸連接部損傷不是很常見，但具有重要的臨床意義。在對高速車禍幸存者進(jìn)行初次影像學(xué)檢查時(shí)，可能遺漏頸部脊柱損傷，高達(dá)1/3的患者可能會(huì)出現(xiàn)后期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此，對患者進(jìn)行定位頭顱CT檢查十分重要，或能發(fā)現(xiàn)被遺漏的輕微(qīngwēi)征象。第十七頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)129歲患者（A）CT定位片顯示由于(yóuyú)頭頸脫臼導(dǎo)致枕骨-齒突間隙增寬；（B）CT證實(shí)頭頸部脫臼。第十八頁，共三十頁。編輯課件頭痛(tóutòng)

6.頭痛頭痛是急診患者最常見的癥狀之一，約3.1%急診患者因頭痛就診(jiùzhěn)。頭痛的病因多樣，如患者出現(xiàn)快速進(jìn)展的腦實(shí)質(zhì)萎縮和腦白質(zhì)改變，需要明確患者是否存在免疫功能低下，以便幫助診斷HIV相關(guān)腦炎。63歲男性HIV患者，2天前出現(xiàn)頭部疼痛及進(jìn)行性加重的譫妄。第十九頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)1（A）2年前CT成像示輕微的彌散性腦室擴(kuò)張，腦實(shí)質(zhì)和腦白質(zhì)正常；（B）就診時(shí)CT示彌散性腦溝和腦室增寬，快速的灰質(zhì)體積減小，左側(cè)腦室旁白質(zhì)密度減低；（C）就診后3天MRI證實(shí)(zhèngshí)腦深部白質(zhì)廣泛性改變，與HIV腦炎表現(xiàn)一致；實(shí)驗(yàn)室檢查示腦脊液病毒載量增加，CD4細(xì)胞數(shù)為34個(gè)；（D）冠狀位顯示胼胝體受累。第二十頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)2靜脈(jìngmài)竇血栓導(dǎo)致的頭痛通常會(huì)被忽略，常規(guī)平掃CT很難發(fā)現(xiàn)。調(diào)整CT成像的窗寬有助于發(fā)現(xiàn)硬膜靜脈竇損傷情況。51歲男性，因嚴(yán)重頭痛就診。（A、B）平掃CT示硬膜靜脈竇高密度影（C、D）采用硬膜下窗，可更好地觀察到靜脈竇血栓形成。（E）MRV成像示右側(cè)橫竇血栓形成；（F）壓脂像MRI成像顯示對應(yīng)的充盈缺損。第二十一頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)3Labbe′靜脈血栓通常導(dǎo)致頭痛和癲癇，需特別注意(zhùyì)，因其可能與局灶性硬膜下血腫相混淆，正交重建成像有助于鑒別。44歲男性，既往偏頭痛病史，因意識狀態(tài)改變而就診。（A）軸位平掃CT示橫竇和乙狀竇高密度影，與硬膜下血腫相類似；（B）矢狀位平掃CT顯示左側(cè)Labbe′靜脈高密度影；（C）軸位平掃CT示腦實(shí)質(zhì)低密度，左側(cè)顳葉腫脹；（D）冠狀位CT成像顯示Labbe′靜脈血栓。第二十二頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)4腫瘤也是頭痛的病因之一。由于中線結(jié)構(gòu)復(fù)雜，仔細(xì)查找中線有利于發(fā)現(xiàn)可能忽略的腫瘤病灶。膠樣囊腫就是(jiùshì)這樣的一類腫瘤，其占原發(fā)性腦腫瘤的1%，通常導(dǎo)致直立位嚴(yán)重頭痛，平躺休息可緩解；CT成像其密度一般略高于實(shí)質(zhì)，但也可能為低密度或等密度病灶。

45歲男性，因頭痛就診。（A）顯示中線位置圓形高密度病灶，側(cè)腦室輕度擴(kuò)張；（B、C）T2和增強(qiáng)T1像證實(shí)了非強(qiáng)化的膠樣囊腫。第二十三頁，共三十頁。編輯課件垂體(chuítǐ)卒中垂體卒中是指腦垂體梗死或出血，通常發(fā)生(fāshēng)在垂體腺瘤的情況下；因其進(jìn)展迅速，可能導(dǎo)致昏迷或死亡，所以該類患者需及時(shí)診斷。CT示垂體窩高密度影及密度不均等均提示垂體卒中可能。第二十四頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)130歲女性，因頭痛和視力模糊就診。（A、B）軸位和矢狀位平掃CT顯示垂體增大，伴線性的高密度密度，提示(tíshì)出血或鈣化；（C、D）軸位和矢狀位T1像證實(shí)為垂體出血。第二十五頁，共三十頁。編輯課件意識狀態(tài)(zhuàngtài)改變

7.意識狀態(tài)改變導(dǎo)致意識狀態(tài)改變的病因很多，需仔細(xì)回顧既往影像學(xué)資料(zīliào)和臨床病史。評估既往影像尤其重要，特別是任何程度的交通性腦積水伴彌漫性腦室擴(kuò)張和腦溝消失的患者。在已知有腫瘤病史的患者中，如果出現(xiàn)上述征象，可能提示癌性腦膜炎。第二十六頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)159歲女性，既往(jìwǎnɡ)轉(zhuǎn)移性乳腺癌病史，因意識水平下降而就診。（A）既往軸位T2-Flair像未見異常（B）入院平掃CT顯示彌漫性腦室擴(kuò)張、腦溝消失，懷疑交通性腦積水；（C、D）增強(qiáng)T1像顯示軟腦膜強(qiáng)化、腦室擴(kuò)張，提示為軟腦膜癌轉(zhuǎn)移，隨后腦脊液檢測證實(shí)了這一診斷。第二十七頁，共三十頁。編輯課件案例(ànlì)2中毒或代謝性疾病可能導(dǎo)致(dǎozhì)雙側(cè)或?qū)ΨQ性病變，代謝性病因通常累及基底節(jié)。雙側(cè)蒼白球異常的鑒別診斷包括缺血缺氧性腦病、一氧化碳中毒、藥物濫用、肝衰竭后遺癥及藥物損傷等。在該例患者中，蒼白球病灶提示急性一氧化碳中毒可能，需要早期診斷及治療。

51歲患者，既往藥物濫用史。因急性意識狀態(tài)改變而就診。（A）既往平掃CT未見異常；（B）就診時(shí)CT平掃示雙側(cè)蒼白球低密度，提示壞死性改變；彌散性腦溝消失及腦室變窄提示輕度彌漫性腦水腫；（C）DWI證實(shí)了蒼白球的病灶，隨后檢查結(jié)果提示急性血氨水平增高。第二十八頁，共三十頁。編