危重病人的營養(yǎng)支持7.11

危重病人的營養(yǎng)(yíngyǎng)支持新醫(yī)大一附院營養(yǎng)(yíngyǎng)科李莉第一頁，共四十四頁。編輯課件持續(xù)(chíxù)高分解代謝多器官功能(gōngnéng)衰竭（MODS）感染(gǎnrǎn)肌肉群萎縮內(nèi)臟蛋白下降免疫反應(yīng)降低器官功能下降

應(yīng)激、創(chuàng)傷感染第二頁，共四十四頁。編輯課件胃腸道粘膜(zhānmó)屏障功能創(chuàng)傷(chuāngshāng)感染(gǎnrǎn)損傷腸道屏障細菌移位MODS全身細菌內(nèi)毒素來源腸道屏障生物屏障免疫系統(tǒng)腸粘膜本身生理因素病理因素粘膜通透性增加結(jié)構(gòu)破壞細菌位移腸粘膜上皮細胞基底膜L管壁/靜脈管壁觸發(fā)營養(yǎng)不良第三頁，共四十四頁。編輯課件營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥總的并發(fā)癥發(fā)生率

p=0.0001

ARDSp=0.001

腎功能衰竭(shuāijié)

p=0.0001

感染

p=0.027

褥瘡

p=0.009Dviretal.ClinNutr22(suppl1):2003,S47

BraunschweigCetal.Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP2004,19(3):l255-62營養(yǎng)支持(zhīchí)能降低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率第四頁，共四十四頁。編輯課件營養(yǎng)支持已成為外科(wàikē)危重病人

治療中的重要組成部分對持續(xù)高分解狀態(tài)的危重病人實施(shíshī)合理有效的營養(yǎng)支持維護細胞代謝，修復(fù)機體(jītǐ)重要臟器結(jié)構(gòu)減輕蛋白質(zhì)消耗和改善營養(yǎng)不良調(diào)整生理功能，促進康復(fù)降低危重病人的死亡率第五頁，共四十四頁。編輯課件SIRS和MODS發(fā)生(fāshēng)過程第六頁，共四十四頁。編輯課件營養(yǎng)支持(zhīchí)→營養(yǎng)治療（Therapy）免疫調(diào)控減輕氧化應(yīng)激維護胃腸功能和結(jié)構(gòu)(jiégòu)降低炎性反應(yīng)#黎介壽.瞻望我國的臨床營養(yǎng)(yíngyǎng)支持.腸內(nèi)腸外營養(yǎng)(yíngyǎng),2008(15):1-3.第七頁，共四十四頁。編輯課件ICU及重癥病人(bìngrén)沒有一致性

---------個體化疾病、體質(zhì)、病程器官功能、代謝期、目的性---------個體化目的：（1）補充營養(yǎng)：營養(yǎng)不良，丟失量過大。（2）治療性營養(yǎng)：病情重，損耗較大，不能經(jīng)口進食(jìnshí)5天以上。（3）藥理性營養(yǎng)：Gln，w-3第八頁，共四十四頁。編輯課件危重病人營養(yǎng)支持：證據(jù)(zhèngjù)與經(jīng)驗

何時使用何種營養(yǎng)(yíngyǎng)支持腸內(nèi)外營養(yǎng)配方免疫微生態(tài)營養(yǎng)第九頁，共四十四頁。編輯課件危重病人營養(yǎng)(yíngyǎng)支持途徑

在胃腸道完整(wánzhěng)時，與PN相比，EN的感染并發(fā)率下降，但對住院時間與死亡率無影響（relativerisk0.64;95confidenceinterval0.47,0.87;p=0.004）

①

在胃腸道功能完善的危重病人，強烈建議使用腸內(nèi)營養(yǎng)②①SimponF,DiogGS.Parenteralvs.enteralnutritioninthecriticallyillpatient:ameta-analysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple.IntensiveCareMed2005;31:12②PeterJV,MoranJL,Phillps-HughesJ.Ameta-analysisoftreatmentoutcomesofearlyenteralversusearlyparenteralnutritioninhospitalizespatients.CritCareMed2005;33:213-22第十頁，共四十四頁。編輯課件何時開始(kāishǐ)營養(yǎng)支持近年兩項研究(yánjiū)發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)組體重減輕較少且可獲正氮平衡，但在肺炎、膿毒癥、切口感染與裂開雖有降低但無統(tǒng)計學(xué)意義①總的認為，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持降低感染并發(fā)癥與死亡率推薦在入住ICU24-48小時開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持①MalhotraA,MathauAK,GuptaS.Earlyenteralnutritionaftersurgicaltreatmentofgutperforations:aprospectiverandomisedstudy.JPostgradMed2004;50:102-106第十一頁，共四十四頁。編輯課件營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的方式Whenthegutworks,useit.IfENcanbeusedsafely,thecriticallyillpatientissaved.第十二頁，共四十四頁。編輯課件危重病人腸功能(gōngnéng)的限制胃反流

誤吸

惡心、嘔吐(ǒutù)

腹脹、腸痙攣

腹瀉

消化吸收不良

其他胰腺外分泌功能(gōngnéng)下降胃腸道動力紊亂腸道低灌注和缺血性粘膜損傷通過以下方法僅能部分緩解： 空腸喂飼 預(yù)先消化營養(yǎng)物 開始少量應(yīng)用營養(yǎng)物，然后緩慢增加用量 藥物治療(Suchner,U.,ChirGastroenterol2000;16(suppl1):p1-10)(Tribl,B.etal,CritCareMed2000;28(5):p1393-1398)第十三頁，共四十四頁。編輯課件能量和重要(zhòngyào)底物攝入不足英國5個ICU病房進行的關(guān)于危重病人腸飼輸送相關(guān)問題(wèntí)的研究AdamS.etalIntensiveCareMed23:261-266,1997入選病人: 193總病人營養(yǎng)天數(shù): 1929報告有腹部問題的病人營養(yǎng)天數(shù)：325(占總病人營養(yǎng)天的20%) 處方腸飼的平均容量(róngliàng): 1722±421ml實際輸送腸飼的平均容量:

887±488ml(占處方量的51%)第十四頁，共四十四頁。編輯課件ICU病人(bìngrén)熱卡缺失嚴重48例外科ICU病人住ICU時間(shíjiān)>5天共住ICU669天EN433天開始EN時間3.12.2天熱卡供應(yīng)1090930kcal第1周第2周第3周第4周VilletSetal.ClinNutr,2005;24:502-9第十五頁，共四十四頁。編輯課件危重病人的營養(yǎng)治療(zhìliáo)途徑腸內(nèi)腸外聯(lián)合(liánhé)-應(yīng)根據(jù)病人(bìngrén)的狀況-解決營養(yǎng)素供給不足的難題解決腸道功能問題

第十六頁，共四十四頁。編輯課件降低(jiàngdī)PN風(fēng)險的措施使用(shǐyòng)雙能源低熱卡（20--25Kcal/kg/day）嚴格控制血糖GrryNJ,PerdrizetGA.Reductionofnosocomialinfectionsinthesurgicalintensive-careunitbystrictglycemiccontrol.EndocrPract2004;10(suppl2):46-52VandenbergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359-1367第十七頁，共四十四頁。編輯課件降低(jiàngdī)腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險的措施腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險胃食道(shídào)反流吸入性肺炎細菌定植小腸喂養(yǎng)半坐位制劑的選擇風(fēng)險防范措施第十八頁，共四十四頁。編輯課件代謝(dàixiè)支持熱量供給提倡(tíchàng)“低能量供給”推薦用量為20-25Kcal/kg/d采用混合能源，糖脂之比為1:1，減少葡萄糖的用量，可減少二氧化碳的產(chǎn)生，減少肺負荷，同時也減少了高血糖的發(fā)生氮量0.15g/kg/d左右，N:NPC為1:150左右采用全營養(yǎng)混合液（Allinone），避免脂肪乳劑的單瓶輸入第十九頁，共四十四頁。編輯課件rhGH的主要(zhǔyào)藥理作用蛋白質(zhì)代謝：促進蛋白質(zhì)合成，改善氮平衡，加速傷口(shāngkǒu)愈合提高受到感染抑制、內(nèi)毒素損傷的肝細胞白蛋白mRNA的表達，通過尿氮排泄的減少和血清尿素氮的降低證實了節(jié)氮作用第二十頁，共四十四頁。編輯課件免疫(miǎnyì)營養(yǎng)

(immunonutrition)

研究表明，某些營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細胞增強應(yīng)答功能(gōngnéng)，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應(yīng)，維護腸屏障功能等。這一新概念被稱之為免疫營養(yǎng)第二十一頁，共四十四頁。編輯課件免疫(miǎnyì)營養(yǎng)

免疫營養(yǎng)將免疫營養(yǎng)物添加于營養(yǎng)制劑中危重病人腫瘤創(chuàng)傷感染改善營養(yǎng)狀況提高免疫功能目的方法第二十二頁，共四十四頁。編輯課件常見(chánɡjiàn)免疫營養(yǎng)成分ω-3脂肪酸精氨酸谷氨酰胺核苷酸第二十三頁，共四十四頁。編輯課件魚油(yúyóu)的故事—源起最初有關(guān)魚油可能有益健康的證據(jù)源于在格陵蘭愛斯基莫人中的研究格陵蘭愛斯基莫人通過日常飲食攝入大量魚油，其心肌梗塞、哮喘(xiàochuǎn)和糖尿病的發(fā)病率均低于相應(yīng)丹麥人群。

Ref.Kromanetal.EpidemiologicstudiesintheUpernavikdistrict,Geenland.ActaMedScan1980;208:401-406第二十四頁，共四十四頁。編輯課件ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的

不同(bùtónɡ)來源和功能第二十五頁，共四十四頁。編輯課件-6/-3脂肪酸的最佳比值(bǐzhí)是多少?根據(jù)臨床(línchuánɡ)和實驗性研究

-3/-6

脂肪酸的推薦比值大約為1:4

到1:2第二十六頁，共四十四頁。編輯課件-6/-3脂肪酸有效阻斷

過度炎癥(yánzhèng)反應(yīng)-6/-3脂肪酸促進抗炎因子釋放（IL-10,IL-4），同時通過競爭性抑制作用，減少花生(huāshēnɡ)四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使過度炎癥反應(yīng)趨于正常。第二十七頁，共四十四頁。編輯課件ω-3脂肪酸在重癥患者(huànzhě)的臨床實踐和證據(jù)(DRO-H)歐洲前瞻、多中心調(diào)查與研究（n=661）

Age：62.0±16.5BMI：25.1±4.2TPN-duration：8.7±7.5d住院時間：29.1±18.7d；median24ICU天：12.5±14.8d；median7病人：腹部外科術(shù)后n=252腹膜炎與腹腔感染n=274非腹部感染病人n=18嚴重(yánzhòng)顱腦外傷n=19多發(fā)創(chuàng)傷n=59

Others

n=39第二十八頁，共四十四頁。編輯課件劑量相關(guān)(xiāngguān)的療效－住院時間05101520253035404550<0.05>0.2lengthofhospitalstaylengthofICUstaydaysomega-3FA[g/kg/d]ICUstayp<0.001vs.doselowerthan0.05g/kg/dhospitalstayp<0.001vs.doselowerthan0.05g/kg/d10020516410656n第二十九頁，共四十四頁。編輯課件0%<0.05>0.2antibioticdemandnoantibioticdemandomega-3FA[g/kg/d]50%60%70%80%90%100%10020516410656nHelleretal.2006劑量(jìliàng)相關(guān)的療效－抗生素需要量第三十頁，共四十四頁。編輯課件0%70%80%90%100%<0.05>0.2non-survivorssurvivors10020516410656np<0.05vs.doselowerthan0.05g/kg/domega-3FA[g/kg/d]生存率得到(dédào)改善（0.1~0.2g/kg?dvs.<0.05g/kg?d）Helleretal.2006劑量相關(guān)(xiāngguān)的療效－生存率第三十一頁，共四十四頁。編輯課件不同(bùtónɡ)疾病的死亡率total

(n=622)surgicalpostoperative

(n=252)severeheadinjury

(n=18)multipletrauma

(n=59)abdominalSIRS/sepsis(n=274)non-abdominalSIRS/sepsis(n=19)-70-60-50-40-30-20-1001020p<0.001p<0.001n.s.n.s.p=0.001p<0.001D%mortalitySAPSIIprediction腹部膿毒癥，多發(fā)(duōfā)創(chuàng)傷和嚴重頭外傷的實際死亡率比SAPSII預(yù)測的死亡率顯著降低Helleretal.2006第三十二頁，共四十四頁。編輯課件不同器官(qìguān)衰竭的死亡率D%mortalitySAPSIIpredictiontotal

(n=661)p<0.0013organsfailed

(n=17)p=0.0012organsfailed

(n=80)p<0.001noorganfailure

(n=446)n.s.1organfailure

(n=118)p=0.004-70-60-50-40-30-20-1001020Helleretal.20061-3個器官(qìguān)衰竭患者的實際死亡率比SAPSII預(yù)測的死亡率顯著降低第三十三頁，共四十四頁。編輯課件疾病(jíbìng)時血與肌肉中谷胺酰胺濃度血（μmol/L）骨骼肌(mmol/L)正常狀態(tài)64020禁食9手術(shù)后646.015.1感染4-8燒傷200-400外傷380早產(chǎn)兒348無腸外營養(yǎng)支持的化療360-410正常(zhèngcháng)和疾病時的谷氨酰胺濃度第三十四頁，共四十四頁。編輯課件發(fā)現(xiàn)缺乏(quēfá)谷胺酰胺的危害抵御(dǐyù)感染能力下降感染率升高(shēnɡɡāo)腸粘膜細胞的增殖受阻腸道屏障功能障礙腸道菌群異位淋巴細胞缺乏能源物質(zhì)體液免疫和細胞免疫受損第三十五頁，共四十四頁。編輯課件谷胺酰胺的實際(shíjì)作用促進(cùjìn)淋巴細胞合成促進(cùjìn)腸道粘膜增殖免疫增強增強腸粘膜屏障增強腸免疫屏障促進GLAT增殖第三十六頁，共四十四頁。編輯課件谷氨酰胺促進蛋白質(zhì)合成減輕(jiǎnqīng)

負氮平衡體內(nèi)含量大（細胞內(nèi)69g/kg，細胞外2g/kg應(yīng)激時，細胞內(nèi)Glu下降(xiàjiàng)）人體基本需要量為0.30g/kg/d第三十七頁，共四十四頁。編輯課件20%丙氨酰谷氨酰胺100mL相當于谷氨酰胺13.46g，氨基酸8.20g必須加入Allinone中20克丙氨酰谷氨酰胺需80g平衡氨基酸配合8.5%十八種平衡氨基酸1000mL含86g氨基酸如病人需要谷氨酰胺的量很大（如腸瘺、胰腺炎）或谷氨酰胺體內(nèi)(tǐnèi)虧空太多，加大用量，數(shù)天后應(yīng)回到上述比例第三十八頁，共四十四頁。