心肌梗塞的溶栓治療及護理

關(guān)于心肌梗塞的溶栓治療及護理第1頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三回顧什么是急性心肌梗塞？冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重二持久缺血導(dǎo)致心肌壞死急性心肌壞死的治療？臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測、使用硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治療、急診PTCA或PCI、主動脈-冠脈旁路移植術(shù)、抗凝、治療并發(fā)癥等第2頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常危及生命。第3頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三溶栓治療及最佳時機溶栓藥物是以纖維蛋白溶解原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶解原，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠脈中的血栓最佳時間是起病3-6小時，最多不超過12小時第4頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三冠狀動脈供應(yīng)心臟血運的血管叫做冠狀動脈，冠狀動脈包括左、右冠狀動脈，左冠狀動脈又分為前降支和回旋支第5頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三AMI的診斷新標準心臟生化標志物(cTnI最佳)水平超過參考值上限,同時伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:

(1)缺血癥狀;

(2)新發(fā)或疑似新發(fā)缺血性ECG改變（ST-T改變)

(3)病理性Q波;(4)造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)血栓。第6頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三STEMI心電圖基本波形壞死Q波壞死型Q波

時限S≥0.04s振幅≥1/4R

損傷性ST段

ST段弓背向上抬高V2~V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV(男性)或≥0.15mV(女性),和(或)其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV

缺血性Ｔ波

第7頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三心肌壞死標志物檢測時間

心臟肌鈣蛋白

CKCK-MB

(小時）cTnIcTnT----------------------------------------------------------------------------------出現(xiàn)時間h2~42~462-4100%敏感時間

8~128~128~12峰值時間h10~2410~242410~24恢復(fù)時間

d5~105~143~43~4----------------------------------------------------------------------------------CK-MB和總CK作為診斷依據(jù)時，其診斷標準值至少應(yīng)是正常上限值的2倍cTnT和cTnI是目前心肌損傷最具特異性的標志物第8頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死恢復(fù)血流灌注的方法溶栓治療介入治療(PCI)冠脈搭橋手術(shù)（CABG）第9頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三溶栓治療溶栓治療通過溶解動脈或靜脈血管中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注第10頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三溶栓的適應(yīng)癥1.自胸痛開始計時，發(fā)病時間<12小時；2.心電圖ST段提高至少在兩個相鄰的導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv（胸導(dǎo)）或0.1mv（肢導(dǎo)）；3.新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；4.年齡：原則上無上限，但應(yīng)因人而異，在高齡患者需特別注意腦血管及肝腎功能,一般為75歲以下第11頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三溶栓治療絕對禁忌癥出血性卒中或原因不明的卒中6個月內(nèi)的缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤腦血管結(jié)構(gòu)異常（如，動靜脈畸形等）3周內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷或手術(shù)或頭部損傷1個月內(nèi)胃腸道出血、近期有活動性內(nèi)臟出血主動脈夾層難以壓迫的穿刺(內(nèi)臟活檢、腔室穿刺)第12頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三溶栓相對禁忌癥6個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）口服抗凝藥物血壓控制不佳（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg）感染性心內(nèi)膜炎活動性肝腎疾病心肺復(fù)蘇無效第13頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三溶栓步驟

血常規(guī),血型血小板計數(shù)出凝血時間

ECG

同側(cè)肢體:2條靜脈通道，便于搶救用藥，另一肢體測BP備好除顫器及搶救車口服阿司匹林100-300mg波立維300mg靜脈應(yīng)用溶栓藥物

,勿混合其他藥物（肝素、GS），觀察溶栓效果溶栓后配合使用肝素皮下注射注意：溶栓后24h內(nèi)避免靜脈、動脈穿刺,30min內(nèi)避免胃管、尿管第14頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三溶栓再通的臨床標準ST段2小時內(nèi)或于溶栓期間下降50%胸痛2小時緩解70%以上2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常酶峰提前CK-MB小于14h，CK小于16小時滿足任意兩項（除2、3項組合）即為再通第15頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三再通率僅為60%～80%，且再通后仍有殘余狹窄冠脈血流達TIMI3級者僅35%～55%溶栓再通后心肌缺血復(fù)發(fā)或冠脈再閉塞率為15%～20%有1%～2%的出血并發(fā)癥部分患者因溶栓禁忌癥不能溶栓治療溶栓治療缺點溶栓后盡快轉(zhuǎn)運到可實施PCI醫(yī)院溶栓成功：CAG，必要時血運重建，最佳時機3-24h溶栓失敗:（60minST<50%)補救PCI，再次閉塞，緊急PCI第16頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三一般治療與護理心電監(jiān)護,18導(dǎo)心電圖

建立靜脈輸液通道，急查血硝酸甘油

吸氧

抗凝

糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

飲食及大小便處理

避免情緒緊張，心理護理

臥床休息抗血小板第17頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三溶栓后的護理12356過敏反應(yīng)的觀察出血、低血壓的觀察ECG：3h內(nèi)30min/次

觀察胸痛的改變再灌注心律失常的監(jiān)測4心肌酶學(xué)監(jiān)測24h內(nèi)Q2h.護理第18頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三溶栓后觀察密切觀察生命體征的變化，溶栓治療24h內(nèi)可并發(fā)各種心律失常，3小時內(nèi)以室性早搏多見（1）前、側(cè)壁AMI患者：警惕快速心律失常，利用利多卡因等藥物治療頻發(fā)早搏及短暫室速，發(fā)生室速、室顫時給予電復(fù)律（2）下、后壁AMI患者：注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，備臨時人工心臟起搏器第19頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三溶栓后觀察血壓降低而同時伴有周圍循環(huán)灌注不足時，則要積極處理，防止進一步發(fā)展為心源性休克而危及生命溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護理問題，應(yīng)注意減輕心臟的前、后負荷，選擇適當(dāng)?shù)捏w位、觀察心衰的癥狀第20頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三溶栓不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等低血壓：收縮壓低于90mmHg出血：包括皮膚粘膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血再灌注性心律失常第21頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護理措施胸痛

絕對臥床休息，以降低心肌耗氧量，協(xié)助病人采取舒適的臥位，做好病人的生活護理評估病人胸痛的程度，性質(zhì)，持續(xù)時間，伴隨癥狀，注意與心絞痛鑒別吸氧3-4L/min，以增加心肌含氧量鎮(zhèn)痛，疼痛劇烈時，應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛效果好第22頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護理措施5按醫(yī)囑應(yīng)用擴冠藥物，應(yīng)用硝酸甘油時注意觀察藥物的毒副作用，如血管性頭痛，血壓降低，心率增快等6按醫(yī)囑應(yīng)用抗凝，抗血小板聚集藥物，如速碧林，阿司匹林7做好病人的心理護理，解釋疼痛的原因及治療，護理措施，以解除病人的恐懼心理第23頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護理措施8注意病人的飲食護理，指導(dǎo)病人進食粗纖維飲食，以保持大便通暢，必要時應(yīng)用緩瀉劑，以免排便時用力，增加心肌耗氧量，加重心臟負擔(dān)，誘發(fā)心絞痛或發(fā)生意外第24頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三護理措施潛在并發(fā)癥—心律失常1、持續(xù)心電監(jiān)護3-5天，密切觀察病人的心率，節(jié)律的變化2、準備好搶救藥品，物品，搶救儀器固定放置3、準備好除顫器及臨時起博器第25頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三出院指導(dǎo)休息指導(dǎo)病人出院后第1-2周內(nèi)，適當(dāng)進行戶外活動，時間不要過長，20-30分鐘即可，逐漸增加活動量，2-3個月可以從事輕體力活動，避免勞累飲食囑病人低鹽低脂飲食，限制熱量攝入，并戒煙，酒。多食新鮮水果蔬菜及豆制品，多吃含粗纖維飲食，以保持大便通暢，少食油膩食物如肥肉，動物內(nèi)臟，油炸食物等，少食多餐，不宜過飽第26頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三出院指導(dǎo)按時服藥不要隨便停藥，隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥物預(yù)防感冒及時增減衣服，春冬季節(jié)盡量避