急診分診的流程及技巧

關(guān)于急診分診的流程及技巧第1頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2一、急診分診的意義急診分診是急診患者進(jìn)入醫(yī)院的第一步，是施行搶救工作的開始。面對危重癥病人集中，病種復(fù)雜，多?？平徊?，工作難度大。正確的分診與有效的配合，直接關(guān)系到急診病人是否能得到及時有效的救治。第2頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三3二、分診護(hù)士素質(zhì)要求端莊、衣著整潔、精神飽滿、工作熱情周到應(yīng)熟練掌握各種急癥的臨床意義具有與病人和家屬交談的技巧具有快速評估、快速診斷或下決定的能力需機智、禮貌、有主見，有控制現(xiàn)場和解決問題的能力有領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督和指揮的能力，并具有與各部門協(xié)調(diào)、溝通的技巧熟悉醫(yī)院的政策和規(guī)章制度，能夠解答病人和家屬的詢問第3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三4三、分診方法

評估診斷計劃實施評價第4頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三5評估快速目測：是一種簡便快速的觀察方法。可以從病人的外表、意識、皮膚、體位等進(jìn)行觀察。傾聽主訴：分診護(hù)士傾聽病人和家屬訴說的病人主觀感覺和發(fā)病情況，分析了解病人來院急診的主要原因。分診問診：主訴、伴隨癥狀、有關(guān)的既往病史、服藥史、過敏史。體格檢查：執(zhí)行與病人的主訴和臨床表現(xiàn)有關(guān)的相應(yīng)系統(tǒng)的體格檢查。如：腹痛病人，作腹部體征檢查。輔助檢查：根據(jù)需要選留標(biāo)本及時送檢，安排急需檢查項目。護(hù)士應(yīng)有預(yù)見能力，及時告之病人或家屬將必要的標(biāo)本留下來送檢。第5頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三6診斷——病情分級一級：如果不緊急救治病人，便會危及生命。卒死、劇烈胸痛、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、中毒、老年復(fù)合傷等。二級：有潛在性生命危險。心、腦血管意外、嚴(yán)重骨折、腹痛持續(xù)36h以上、突發(fā)而劇烈頭痛、開放性創(chuàng)傷、兒童高熱抽搐等。三級：生命體征尚穩(wěn)定，但病情可能轉(zhuǎn)差。急性癥狀持續(xù)不緩解的病人，高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、閉合性骨折等。四級：病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥。如慢性疾病急性發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)、小面積燒傷感染、輕度變態(tài)反應(yīng)等。五級：病情不會轉(zhuǎn)差，可等候或門診診治。第6頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三7計劃、實施一級、二級的病人：分診護(hù)士應(yīng)立即將病人送入搶救室或監(jiān)護(hù)室。并立即通知醫(yī)生及搶救護(hù)士進(jìn)行搶救。搶救時做到組織有序，忙而不亂。三級、四級的病人：分診護(hù)士要分出輕重緩急，及時安排有序的就診。如果遇到重大搶救。急診醫(yī)生已經(jīng)投入搶救。分診護(hù)士要向就診病人做好協(xié)調(diào)解釋工作，病情允許時可給病人做一些必要的檢查如測量體溫、脈搏、血壓，必要時給予吸氧等，以減少病人的等候時間，同時聯(lián)系二線醫(yī)生給予及時診治。五級的病人：對這類病人我們要本著一切以病人為中心，方便病人的原則，在條件允許時也要盡量安排病人及時就診。第7頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三8評價再次評估病人病情評價分診是否正確第8頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三9四、分診技巧SOAP公式PQRST公式鑒別診斷第9頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三10分診技巧

SOAP公式S（subjective，主觀感受）：收集病人的主觀感受資料，包括主訴及伴隨的癥狀。O（bjective，客觀現(xiàn)象）：收集病人的客觀資料，包括體征及異常征象。A（asses，估計）：將收集的資料進(jìn)行綜合分析，得出初步判斷。P（plan，計劃）：根據(jù)判斷結(jié)果，進(jìn)行?？品衷\，按輕、重、緩、急有計劃地安排就診。第10頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三11病例：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。目前病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。

S（主訴）：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。O（觀察）：病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。A（估計）：病人有明確顱腦外傷，是否還有顱骨骨折、顱內(nèi)損傷需要神經(jīng)外科檢查。P（計劃）：立即送入急診手術(shù)室，止血。呼叫外科醫(yī)生進(jìn)行處理。（1級）第11頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三12分診技巧PQRST公式：適用于疼痛的病人。P（Provoke，誘因）：疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩解的因素。Q（quality，性質(zhì)）：疼痛的性質(zhì)，如絞痛、鈍痛、電擊樣、刀割樣、針刺樣、燒灼樣等。R（radiate，放射）：有否放射痛，向哪些部位放射。S（severity，程度）：疼痛的程度如何，若把無痛到不能忍受的疼痛用1一10的數(shù)字來比喻，相當(dāng)于哪個數(shù)的程度。T（time，時間）：疼痛開始、持續(xù)、終止的時間。第12頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三13患者，男，34歲。飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛似刀絞一樣，彎腰時疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛劇烈但勉強忍受，如果用數(shù)字1～10表示，病人說自己的疼痛“大約相當(dāng)于8”。以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等。

P（誘因）：飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，彎腰時疼痛加重。Q（性質(zhì)）：疼痛似刀絞一樣R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。S（程度）：疼痛劇烈但勉強忍受，病人說自己的疼痛“大約相當(dāng)于8”。T（時間）：以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等。A（估計）：可能是急性膽囊炎。第13頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三14鑒別診斷呼吸困難腹痛胸痛嘔血和黑便第14頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三15呼吸困難分診要點吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難中樞神經(jīng)性呼吸困難精神性呼吸困難第15頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三16

腹痛

腹痛是最常見的癥狀之一，它涉及多科的疾病，急性腹痛發(fā)病急，變化快，病情重，需盡快診斷，及時治療，一旦延誤診斷后果嚴(yán)重，甚至可危及生命。第16頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三17腹痛分診要點根據(jù)發(fā)病緩急1、突然發(fā)作性劇痛伴病情迅速惡化：提示空腔器官穿孔、臟器破裂和血管意外2、突然發(fā)作性劇痛：如膽絞痛、腎絞痛3、突然發(fā)作性疼痛并迅速加重：如急性胰腺炎、小腸扭轉(zhuǎn)、異位妊娠及卵泡囊腫破裂4、疼痛逐漸發(fā)作并漸進(jìn)加?。喝绺骨桓腥?、腹膜炎、闌尾炎等第17頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三18

根據(jù)腹痛性質(zhì)1、持續(xù)性痛（鈍痛、銳痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急性闌尾炎、肝膽疾患、肝癌等2、陣發(fā)性疼痛：如腸絞痛、腎絞痛等3、持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重：常見于急性胰腺炎，為炎癥合并梗阻所致4、鉆頂樣痛陣發(fā)性發(fā)作:呈輾轉(zhuǎn)不安：常見于膽道蛔蟲癥5、間歇性痙攣性疼痛或突發(fā)加重：如胃腸炎；如周期性變化逐漸加重，間歇時疼痛減輕，考慮小腸機械性梗阻、急性胰腺炎、腎絞痛。第18頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三19

根據(jù)腹痛部位常見腹痛部位與疾病關(guān)系如下：1、右上腹痛：見于肝膽疾患，也可見于右膈胸膜炎等2、中上腹及臍部痛：常見于胃、十二指腸的各種病變、急性胰腺炎，急性出血壞死性腸炎3、左上腹部痛：可見于脾臟各種病變（脾破裂）、左膈胸膜炎等第19頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三20

根據(jù)腹痛部位4、側(cè)腹部腹痛（腰部）：腎、輸尿管的各種病變5、右下腹痛：常見于急性闌尾炎、右側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝右側(cè)卵巢、輸卵管病變6、下腹痛：常見于急性盆腔炎、異位妊娠破裂痛經(jīng)等第20頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三21根據(jù)腹痛部位7、左下腹痛：常見于急性乙狀結(jié)腸炎癥、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝，左側(cè)卵巢、輸卵管病變8、部位不定或彌漫性腹痛：腹內(nèi)病變常見的有腹膜炎、急性腸穿孔、腸梗阻等，腹外病變常見的有糖尿病酮癥酸中毒等9、放射痛、局部轉(zhuǎn)移痛：如膽囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型闌尾炎可由上腹痛轉(zhuǎn)至臍周，再轉(zhuǎn)移至右下腹；輸尿管結(jié)石絞痛，疼痛可向側(cè)腹、腹股溝和會陰部放射第21頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三22

伴隨癥狀：闌尾炎、膽囊炎、化膿型膽管炎常伴發(fā)熱，肝膽疾病常伴黃疸，急性腹腔內(nèi)出血常伴休克，血尿多見于腎、輸尿管結(jié)石等根據(jù)誘因或加重因素有不潔食物史為腸道疾患；胃穿孔多為飯后腹痛；空腹腹痛多見于十二指腸潰瘍；脂肪餐及酒后（暴飲暴食）后，多見于急性胰腺炎、膽道和膽囊疾患；膽囊炎膽石癥腹痛常在夜間發(fā)作。第22頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三23胃、十二指腸穿孔

有潰瘍病史，多在飯后發(fā)生。上腹部突然發(fā)生劇烈持續(xù)疼痛，伴上腹壓痛、腹肌緊張及反跳痛。隨后可擴散至全腹，全腹可呈板狀腹，被動體位，深呼吸受限，腸鳴音消失，肝濁音界可消失，并出現(xiàn)移動性濁音。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，X線透視有時可見膈下游離氣體第23頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三24急性膽囊炎、膽石癥

多見于中年女性，常在飽餐油膩食物后誘發(fā)。起病急，多位于右上腹持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加重，可發(fā)射至右肩肩胛下區(qū)，右上腹有壓痛及肌緊張，常有莫菲氏征陽性，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱及黃疸，超聲波檢查有助于診斷第24頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三25急性胰腺炎

常在酗酒或暴飲暴食后發(fā)生。為上腹中部持續(xù)性劇痛，可向左腰背部放射，上腹部有壓痛，嚴(yán)重者有肌緊張，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。血清及尿淀粉酶增高為診斷的重要依據(jù)。第25頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三26膽道蛔蟲

可有吐蟲史，起病急，表現(xiàn)上腹劍突下鉆頂樣劇痛，病人可輾轉(zhuǎn)不安，忽起忽止，停止時平靜如常。查體上腹劍突下有深壓痛，無肌緊張，體征與劇痛不平行。常有惡心、嘔吐或吐出蛔蟲。第26頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三27急性闌尾炎

無明顯誘因，多先表現(xiàn)為上中腹鈍痛，后轉(zhuǎn)移至右下腹持續(xù)性疼痛，逐漸加重，可伴惡心、嘔吐。查體右下腹麥?zhǔn)宵c有明顯壓痛，嚴(yán)重者已累及腹膜壁層，可出現(xiàn)肌緊張及反跳痛，外周血白細(xì)胞數(shù)升高。第27頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三28急性機械性腸梗阻

多為上腹或臍周陣發(fā)性絞痛，伴有反復(fù)嘔吐、腹脹，無排氣排便，腹部可見腸型，腸鳴音亢進(jìn)或有氣過水聲。絞窄性梗阻（影響腸壁血液循環(huán)）腹痛為持續(xù)性，可伴有腹膜刺激征，有休克表現(xiàn)。部分性腸梗阻則癥狀較輕，可有排氣排便。X線腹部透視可見腸管內(nèi)積氣和液平。第28頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三29腹部閉合性損傷

常見于肝、脾破裂。有外傷史，多起病急，肝、脾部位即右上腹或左上腹有鈍痛，伴肌緊張。內(nèi)出血至腹腔時，可有移動性濁音，內(nèi)出血量多時可伴有休克。腹腔穿刺可抽出不凝血。第29頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三30宮外孕破裂

見于育齡期婦女，有停經(jīng)史。起病突然，腹痛先在患側(cè)下腹，繼之全腹，以下腹痛為主，有下墜感，呈持續(xù)性伴陣發(fā)加重。查體下腹部有明顯壓痛伴肌緊張，子宮有早孕征，宮頸舉痛，后穹隆飽滿，觸痛明顯，若在后穹隆穿刺可抽出不凝的血。第30頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三31腎、輸尿管結(jié)石

起病突然，疼痛位于患側(cè)腰部，沿輸尿管向下放射，可至?xí)幉?，常伴血尿。病人痛苦不安，面色蒼白、大汗甚至虛脫。腎區(qū)叩擊痛。第31頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三32胸痛肺栓塞主動脈夾層ACS第32頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三33胸痛屬外科診治（1）胸痛局限于胸壁上，有紅腫疼痛可能為局部炎癥。（2）急性創(chuàng)傷后引起胸痛，變動體位時疼痛加劇，有反常呼吸運動，可能是肋骨骨折。（3）胸骨后疼痛，進(jìn)食吞咽加重，可能為食管縱隔病變。第33頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三34胸痛屬呼吸科診治如青壯年勞累后突然胸痛、呼吸困難，可能為自發(fā)性氣胸。屬皮膚科診治如病人劇烈胸部灼痛、沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，表面皮膚有水皰，可能為帶狀皰疹。其他分診如惡性腫瘤肺癌、縱隔腫瘤也可引起不同程度的胸痛，并伴有相應(yīng)癥狀。第34頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三35嘔血

由于上消化道（屈氏韌帶以上）急性出血、胃內(nèi)或反流入胃內(nèi)的血液經(jīng)口腔嘔出，稱為嘔血。嘔血一般伴有黑便，但黑便不一定都伴有嘔血。嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。第35頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三36嘔血的分診要點

出血量的估計，判斷病情危重程度

出血量的估計出血程度癥狀血壓脈搏尿量出血量占全身總血量輕度皮膚蒼白正常正?；蛏钥鞙p少〈50010-15

頭暈、發(fā)冷中度眩暈口渴下降100-110明顯減少800-100020重度煩躁不安顯著下降〉120尿少或無尿》150030第36頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三37嘔血與咯血的區(qū)別

嘔血咯血

顏色咖啡色、暗紅色偶有鮮色鮮紅色血內(nèi)混有物食物殘渣或胃液泡沫及痰出血方式嘔出咯出伴隨癥狀上腹部不適喉部胸悶咳嗽惡心嘔吐

黑便常伴隨無（吞下血液后可有）病史消化系統(tǒng)疾病病史呼吸系統(tǒng)疾病病史第37頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三38假性嘔血、黑便的鑒別

鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻衄、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑便。

口服某些藥物，如鐵劑、炭劑或某些中藥等可使大便呈黑色但無光澤，便潛血試驗陰性。第38頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三39五、影響急診分診的因素及對策

因素1.急診分診護(hù)士的綜合素質(zhì)2.急診分診中易發(fā)生的問題第39頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三40

急診護(hù)士的綜合素質(zhì)，直接影響搶救的效果。

要求具有護(hù)師資格并有5年以上急診臨床工作經(jīng)驗，并經(jīng)過急診分診培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士

分診護(hù)士尚需具備以下能力和素質(zhì):第40頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三41（1）具有多科的醫(yī)療護(hù)理知識和對病情發(fā)展的預(yù)見能力（2）應(yīng)有一定的協(xié)調(diào)能力（3）需要掌握良好的溝通技巧第41頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三42（1）具有多科的醫(yī)療護(hù)理知識和對病情發(fā)展的預(yù)見能力（2）有一定的協(xié)調(diào)能力（3）需要掌握良好的溝通技巧第42頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三43分診護(hù)士擔(dān)負(fù)著兩重重要的職能——對疾病的初略判斷和急診患者的專科取向分診護(hù)士需要在對病情初步判斷的基礎(chǔ)上將患者迅速移交?？漆t(yī)生，同時需通知相關(guān)護(hù)理人員配合。因此，分診護(hù)士必須具備一定的組織協(xié)調(diào)能力第43頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三44（1）具有多科的醫(yī)療護(hù)理知識和對病情發(fā)展的預(yù)見能力（2）應(yīng)有一定的協(xié)調(diào)能力（3）需要掌握良好的溝通技巧第44頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三451）運用得體的稱呼語是護(hù)患交往的起點。2）語言通俗易懂，避免使用專業(yè)術(shù)語因為

病人來源于各個不同社會層次。3）禁用刺激性、沖突性語言

。俗話說“良言一句三冬暖，

惡語傷人六月寒”如“腹瀉”和“拉肚子”。有