抗菌素在兒科的合理使用

關(guān)于抗菌素在兒科的合理使用第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三當(dāng)前使用誤區(qū)有“病”就用

抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染用廣譜抗菌藥對付所有感染(低水平有效)靜注過多、劑量過大、療程過長每日一次，混合使用使用“禁用”“慎用”藥物新、貴品種療效優(yōu)于老、廉品種第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三抗菌素使用原則1.病毒感染不用2.發(fā)熱原因不明者不宜用3.合理選擇、劑量、給藥途徑、間隔時(shí)間、療程、綜合措施4.能口服不靜注,能用一種不用兩種,能窄譜不廣譜5.盡量避免局部用藥6.預(yù)防用藥第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三常用抗菌素的使用特點(diǎn)β內(nèi)酰胺類青霉素類：青霉素

5～20萬u/kg.d分2～

3次im或iv滴注耐酶青霉素類：新青Ⅱ

鄰氯青廣譜青霉素：氨芐西林

阿莫西林

美洛西林…頭孢菌素類

:第一代：先鋒Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ

、Ⅴ、Ⅵ第二代：西力欣、新福欣…第三代:頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢他定、頭孢哌酮第四代：頭孢匹肟第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素：

10mg/kg.d每日1次

大于1小時(shí)

紅霉素：

20～30mg/kg.d分2次

濃度

1mg/ml其他：羅紅霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、琥乙紅霉素…第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三氨基糖苷類：丁胺卡那、慶大霉素、妥布霉素…6歲以下禁用,6歲以上慎用,不單獨(dú)用喹諾酮類：氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星…不宜用于12歲以下兒童第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三其他類：林可霉素類：林可、氯林可、克林霉素萬古霉素：金黃色葡萄球菌磷霉素：廣譜、弱、毒性低磺胺類：弓形蟲、卡氏肺囊蟲甲硝唑（滅滴靈）：厭氧菌、原蟲氯霉素：要掌握好指征四環(huán)素：兒科幾乎不用碳青霉烯類

(亞胺培南

美羅培南)第7頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三特殊情況肝：紅、磺胺、抗癆藥、克林、林可、氯、

二

性霉素腎：氨基糖苷、萬古新生兒：

磺胺、氯、

不肌注妊娠期：磺胺、氯、

四環(huán)素、滅滴靈、

利福平哺乳期：磺胺

異菸肼

四

喹諾酮

紅

甲硝唑第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三抗菌素的序貫療法：短期療程靜脈給藥，臨床穩(wěn)定或改善后改為口服，選用同一種藥、同一族藥或抗菌譜相似藥。優(yōu)點(diǎn)：縮短靜脈給藥時(shí)間，減少痛苦和靜脈炎縮短住院時(shí)間節(jié)約醫(yī)療資源以較少劑量、較低藥費(fèi)、較少不良反應(yīng)獲最大

抗菌效果第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三優(yōu)化抗菌治療當(dāng)前耐藥情況嚴(yán)重，如耐青霉素的肺炎鏈球菌、耐甲氧西林的金葡菌、耐萬古的腸球菌以及泛耐藥的革蘭氏陰性菌等，優(yōu)化是合理用藥的更高境界。優(yōu)化:合理用藥使初始治療成功減緩耐藥的發(fā)生和發(fā)展第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三優(yōu)化治療策略降階梯策略應(yīng)對嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染初始采用廣覆蓋原則(重拳猛擊)明確病原后降階梯治療,改為敏感的窄譜抗菌藥物短程治療:很少超過7天聯(lián)合治療可能有用第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三急性呼吸道感染時(shí)抗菌素

的合理使用使用抗菌素頻率最高，數(shù)量最多應(yīng)作定位診斷，才能做到合理使用第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三急性上呼吸道感染普通感冒：自限性,3~7天，不用抗菌素（無急性感染表現(xiàn)）中耳炎：

6周＜滲出性中耳炎

＜

3月不用抗菌素滲出性中耳炎＞3月用抗菌素7~10天青霉素、羥氨芐、頭孢克洛、大環(huán)內(nèi)酯類鼻竇炎：單純性：不用抗菌素細(xì)菌性：同上第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三咽炎扁桃體炎：病毒性不用細(xì)菌性：青霉素、羥氨芐、第一代頭孢、大

環(huán)內(nèi)酯類

5~7天喉炎：病毒性不用，

喉梗阻時(shí)加用激素細(xì)菌性：青霉素、苯唑青霉素、羥氨芐、二、三代頭孢、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌用萬古

霉素

5~7天第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三急性下呼吸道感染氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、肺泡、肺間質(zhì)病毒或反應(yīng)性氣道疾患：＜7天少用抗菌素細(xì)菌性；免疫功能缺陷者，病毒原性≥7天者，咳嗽加劇，痰多或膿痰者，外周血白細(xì)胞升高者用抗菌素，青霉素7~10天

支原體衣原體選大環(huán)內(nèi)酯類2周第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三毛細(xì)支氣管炎：病毒、支原體、衣原體

多見病情嚴(yán)重≥7天者，早產(chǎn)兒、小嬰兒，原

有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，選用抗菌素5~10天第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三肺炎：作病原學(xué)檢測，針對病原選用經(jīng)驗(yàn)選用：按年齡、癥狀、體征、病情、胸

片、外周血象、細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測來選擇社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌

支原體選用：一代頭孢、二代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類院內(nèi)獲得性肺炎：三代頭孢、超廣譜類、抗真

菌類第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三社區(qū)獲得性肺炎的定義社區(qū)獲得性肺炎(Community-AcquiredPneumonia）是指既往健康兒童在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三小兒CAP病原學(xué)的組成發(fā)展中國家小兒肺炎以細(xì)菌病原體為主要四大主要細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌病毒病原依然重要，尤其在嬰幼兒，尤其在肺炎初始階段肺炎支原體

重要性在增加，尤5歲以上，但季節(jié)、流行年份的影響很大，占病原10～30%以上衣原體

沙眼衣原體以6個(gè)月以內(nèi)，尤3個(gè)月以內(nèi)多見，肺炎衣原體5歲以上多見，約占病原3～15%第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三CAP在不同年齡階段的微生物病因出生-20天

B族鏈球菌

G陰性腸球菌

CMV3W-3M沙眼衣原體

RSV副流感病毒

肺炎鏈球菌

金葡菌等4M-4YRSV流感

副流感

腺病毒

肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

肺炎支原體

5Y-15Y肺炎支原體

肺炎衣原體

肺炎鏈球菌

第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三CAP抗生素選擇方案輕～中度CAP首選青霉素G/羥氨芐青霉素/氨芐青霉素

/第一代頭孢菌素備選第二代口服頭孢菌素，如頭孢克洛

/頭孢丙烯

支原體、衣原體或百日咳桿菌者選用

大環(huán)內(nèi)酯類第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三CAP抗生素選擇方案重度CAP羥氨芐+棒酸/氨芐青霉素+舒巴坦頭孢呋新/頭孢曲松/頭孢噻肟苯唑青霉素/氯唑青霉素大環(huán)內(nèi)酯類＋頭孢曲松/頭孢噻肟第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三CAP方案的幾點(diǎn)說明治療決策首先要考慮年齡,其次考慮臨床和流行病學(xué)因素及胸部放射學(xué)檢查的結(jié)果.輕～中度CAP可在門診治療，可以口服抗生素輕～中度CAP和部分重度CAP不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用β內(nèi)酰胺類抗生素在CAP方案中地位突出，首選從青霉素類開始,對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌,選擇二代(頭孢呋辛)或三代(頭孢噻肟或頭孢曲松)更有效3周--3月嬰兒和5歲—15歲的兒童肺炎(沒有膿毒癥):選擇大環(huán)內(nèi)酯類合理不推薦喹諾酮類抗菌藥第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院獲得性肺炎的定義醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-AcquiredPneumonia,HAP）是指住院時(shí)處于潛伏期，于入院48小時(shí)后獲得的肺實(shí)質(zhì)炎癥，或在院內(nèi)感染，于出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺實(shí)質(zhì)性炎癥，還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（指插管48-72小時(shí)后發(fā)生的肺炎）和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎。分早發(fā)性（入院后5天內(nèi)）和晚發(fā)性（入院5天后）?；疾÷收坚t(yī)院內(nèi)感染的首位，達(dá)3%-6%，病死率達(dá)20%-60%．第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三小兒HAP病原學(xué)的組成早發(fā)性HAP的致病菌主要是社區(qū)獲得性病原菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌，對抗菌藥物相對敏感晚發(fā)性HAP90%以上為條件致病菌，且主要是革蘭色陰性菌，需氧桿菌占60%以上，最常見的病原菌：銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希氏菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌等少見的病原菌：病毒、真菌第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三ＨAP抗生素選擇方案經(jīng)驗(yàn)性治療

早發(fā)性：頭孢二代、三代或阿莫仙、氨芐青，加β內(nèi)酰胺酶抑制劑

晚發(fā)性：頭孢三代、碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦，加氨基糖苷類或喹諾酮類，葡萄球菌用萬古、利奈唑胺。針對性治療盡量查找病原菌，按藥敏試驗(yàn)選擇，“降階梯”治療策略，療程適當(dāng)延長到7-14天（臨床化驗(yàn)正常后3天），銅綠假單胞菌可延長至14-21天。第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三抗生素選擇碳青霉烯類二酶抑制劑三代鮑曼不動菌舒巴坦多粘菌素替加環(huán)素綠膿菌β內(nèi)酰胺類+阿米卡星碳青霉烯類優(yōu)勢不突出腸桿菌（大腸、克雷伯）碳青＞二酶＞四代＞三代第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三MRSA萬古替考拉寧利奈唑胺替加環(huán)素阿米卡星始終是比較好的，但是單藥的失敗率高（因?yàn)榉蝺?nèi)濃度不高，缺氧下活性降低）環(huán)丙耐藥多治療48—72小時(shí)評估，適當(dāng)降階梯，療程7—14天耐萬古腸球菌：約5%利奈唑胺替加環(huán)素

第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三治療策略早發(fā)：窄譜單用晚發(fā)：廣譜聯(lián)合盡早用（黃金6小時(shí)ICU1小時(shí)以內(nèi)）選擇：充分覆蓋組織分布好耐藥晚適當(dāng)聯(lián)用（協(xié)同避免毒性疊加）盡量不用近期用過的抗生素第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三腹瀉時(shí)抗生素的合理使用感染性腹瀉：病毒性：水樣便，液體療法，不用抗菌素（70%）細(xì)菌性：粘胨血便

頭孢三代

廣譜青霉素（約占30%）非感染性腹瀉：食餌性：調(diào)整飲食癥狀性：治療原發(fā)病，對癥治療遷延性，慢性腹瀉（＞2周，＞2月）糾正內(nèi)環(huán)境，增加機(jī)體抵抗力，微生療法第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌素合理使用病毒性：不用抗菌素細(xì)菌性：三代頭孢

青霉素類（需加大劑量）、SD、氯霉素異煙肼、利福平（結(jié)核時(shí)）原則：劑量足，療效較長，靜脈給藥，腦脊液好轉(zhuǎn)不減量第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三在

CSF中的濃度

無炎癥時(shí)

>MIC氯

SDTMP美洛西林

拉氧頭孢

INH利福平

乙胺丁醇

甲硝唑

阿昔韋洛第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三有炎癥時(shí)≧MIC青

氨芐

哌拉西林

曲松

他定

唑肟

噻肟

西丁

氨曲南

美平氧氟沙星

環(huán)丙

阿米卡星

萬古

呋新第33頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三有炎癥時(shí)

≦

MIC鏈

慶大

妥布

苯唑

紅

酮康唑

二性B第34頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三難到CSF中芐星青

林可

克林

克拉

阿奇

多粘

曲康唑第35頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三膿毒癥的抗生素治療膿毒癥(Sepsis)是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)肺炎相關(guān)膿毒癥：近年來，革蘭氏陽性菌的發(fā)生率高于革蘭氏陰性菌，兒童中最常見金黃色葡萄球菌腹腔感染相關(guān)膿毒癥：細(xì)菌大多是腸道菌群，革蘭氏陰性菌，用碳青霉烯類多創(chuàng)傷后膿毒癥：頭部創(chuàng)傷易引起腦膿腫；蜂窩織炎、骨髓炎最常見的是葡萄球菌。機(jī)械通氣時(shí)容易并發(fā)VAP第36頁，講稿共39頁，2023年