抗血小板藥的治療策略

關(guān)于抗血小板藥的治療策略第1頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三血小板的生理功能第2頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三生理性止血過(guò)程限制血流血管收縮凝血酶纖維蛋白XIIVII血小板釋放(ADP，TXA2，PAF，IP3)血小板聚集成栓膠原、微纖維血小板黏附血管期細(xì)胞期(初步止血)血漿期(加固止血)血管受損第3頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三血小板與血栓形成血小板受體未激活的血小板接觸和聚集繼發(fā)黏附滾動(dòng)接觸黏附顆粒釋放擴(kuò)展內(nèi)皮細(xì)胞在內(nèi)皮下vWF沉積膠原初期血小板黏附

血小板聚集增長(zhǎng)的血栓激活的血小板繼發(fā)黏附第4頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三動(dòng)脈血栓形成機(jī)制(動(dòng)脈-高流速、靜脈-低流速下)血小板血流動(dòng)脈TMPGI2血流血小板靜脈凝固系第5頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗血小板藥的類型口服抗血小板藥阿斯匹林抵克力得波立維西洛他唑安步樂(lè)克貝前列腺素（德納）靜脈抗血小板藥阿昔單抗欣維寧等第6頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗血小板藥作用機(jī)制環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑（培達(dá)）ADP受體抑制劑：波立維(氯吡格雷)5羥色胺受體抑制劑：安步樂(lè)克血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗劑：Abciximab第7頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿司匹林的抗血小板作用膠原

5-羥色氨

ADP凝血酶

TXA2刺激傳遞系統(tǒng)腎上腺素

cAMPCa++釋放反應(yīng)GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纖維蛋白原聚集Aspirin第8頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿司匹林藥代動(dòng)力學(xué)服藥后30~40分鐘出現(xiàn)血漿峰值（腸溶片3~4小時(shí)）服藥后1小時(shí)抑制血小板聚集生物利用度40%~50%第9頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿司匹林有效的疾病及有效劑量第10頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿司匹林的兩難選擇血管內(nèi)皮細(xì)胞膜

血栓素合成酶磷脂酶

A2磷脂血小板細(xì)胞膜花生四烯酸PGG2PGH2TXA2PGI2血管收縮血管舒張促進(jìn)血小板聚集抑制血小板聚集磷脂環(huán)氧化酶氫過(guò)氧化物前列環(huán)素合成酶Aspirinx第11頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿司匹林反應(yīng)者和阿司匹林無(wú)反應(yīng)者

無(wú)事件率（中風(fēng)）114例有反應(yīng)者和60例無(wú)反應(yīng)者的隨訪超過(guò)24個(gè)月015101520245010060708090觀察月數(shù)無(wú)事件患者數(shù)%(中風(fēng)，心梗，血管性死亡)阿司匹林反應(yīng)者(n=114)全部患者(n=174)阿司匹林無(wú)反應(yīng)者(n=60)Grotemeyer,KH,etal.ThrombosisResearch,71,1993第12頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿司匹林抵抗健康受試者(n=8)Aspirin324mg(服藥后2小時(shí))血小板聚集TemplateIIRBleedingTimeLighttransmission1008060402000.115膠原(μg/ml)Non-Responders(n=3)Responders(n=5)無(wú)反應(yīng)者Bleedingtime(sec.)100080060040020001200有反應(yīng)者BeforeAfterBeforeAfterKawasakiT,Stroke,31,591,2000%第13頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三氯吡格雷作用機(jī)制膠原

5-羥色氨

ADP凝血酶

TXA2刺激傳遞系統(tǒng)腎上腺素

cAMPCa++釋放反應(yīng)GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纖維蛋白原聚集X第14頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥代動(dòng)力學(xué)腸道吸收，肝臟代謝，2.2%~2.4%尿中排泄服藥后0.9~1.1小時(shí)達(dá)到峰值，2小時(shí)起效半減期為7.2~7.5小時(shí)連服3~7天后，達(dá)到穩(wěn)定濃度（0.08~0.11mg/L）停藥后作用可延續(xù)到7~10天，洗脫期長(zhǎng)（氯吡格雷）第15頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三氯吡格雷副作用出血引起中性粒細(xì)胞減少和血小板減少第16頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三西洛他唑作用機(jī)制

膠原

5-羥色氨

ADP

凝血酶

TXA2刺激傳遞系統(tǒng)

腎上腺素

cAMPCa++抑制一次聚集同時(shí)抑制引起二次聚集的化學(xué)物質(zhì)的釋放GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纖維蛋白原聚集

cAMPcAMP

血小板惰性化XX第17頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥代動(dòng)力學(xué)腸道吸收，肝臟代謝。給藥72h后42.7%尿中排泄作用快速（3.5h最強(qiáng)）3h達(dá)到最高血藥濃度。有效濃度24h以上。72h后尿中排泄。（連續(xù)給予西洛他唑4日，每日2次，未見(jiàn)血藥濃度蓄積上升）洗脫期短（伴隨血藥濃度的降低而抗血小板作用迅速下降）不延長(zhǎng)出血時(shí)間，不增加出血量（西洛他唑）第18頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿昔單抗作用機(jī)制膠原

5-羥色氨

ADP凝血酶

TXA2刺激傳遞系統(tǒng)腎上腺素

cAMPCa++釋放反應(yīng)GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纖維蛋白原聚集X第19頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥代動(dòng)力學(xué)臨床應(yīng)用不良反應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)藥后10分鐘抑制血小板聚集，4小時(shí)完全抑制，24小時(shí)回升，48小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平的35%臨床應(yīng)用適用于PCI、24小時(shí)內(nèi)作PCI的頑固性不穩(wěn)定性心絞痛和無(wú)Q波心肌梗死不良反應(yīng)出血、血小板減少、產(chǎn)生人抗嵌合體抗體（可在半年內(nèi)消失）（阿昔單抗）第20頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三安步洛克作用機(jī)制膠原

5-羥色氨

ADP凝血酶

TXA2刺激傳遞系統(tǒng)腎上腺素

cAMPCa++釋放反應(yīng)GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纖維蛋白原聚集X萘呋胺酯第21頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥代動(dòng)力學(xué)臨床應(yīng)用不良反應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)胃腸吸收。1.5小時(shí)達(dá)到峰值，持續(xù)4~6小時(shí)，12小時(shí)后有回復(fù)傾向。尿中排泄臨床應(yīng)用用于慢性動(dòng)脈閉塞癥不良反應(yīng)皮疹、惡心、胃灼感（安步樂(lè)克）第22頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三多種藥物的抗血小板作用第23頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三口服血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗劑XemilcfibanOrbofibanSibrafibanLotrafibanRoxifiban第24頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三靜脈抗血小板藥?kù)o脈注射血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗劑AbciximabEptifibatide（Integrilin）Aggratat（Titofiban）第25頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三三種抗血小板藥的比較第26頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他抗血小板藥第27頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗血小板治療的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)方法有血小板聚集實(shí)驗(yàn)FPA-100TEGVerifyNowPlateletWorkTXB2P-選擇素，等第28頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三PlateletMapping?:ResultsP1ADPAAKHMA=69.1mm:fibrin(ogen)+thrombinactivatedplateletsMA=10.0mm:fibrin(ogen)(noplateletcontribution)MA=69.3mm:fibrin(ogen)+ADPactivatedplateletsMA=54.6mm:fibrin(ogen)+AAactivatedplateletsADP:0%inhibition/100%aggregationAA:24.5%inhibition/75.5%aggregation第29頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三PlateletMapping?：PredictingbleedingriskKHADPAAFibrinogenBleedingrisk:probablylowADPAAFibrinogenKHBleedingrisk:probablyhighInhibition<50%Inhibition>50%第30頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗血小板藥副作用出血血小板減少、粒細(xì)胞減少、TTP、再障胃腸不適皮疹第31頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三理想的抗血小板藥快速起效口服可予期的反應(yīng)穩(wěn)定的作用作用可逆抗栓效果和出血可控第32頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三現(xiàn)有抗血小板藥的局限性起效慢抑制作用不強(qiáng)反應(yīng)變異大不可逆性和出血危險(xiǎn)第33頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第34頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三NewAntiplateletAgentsP2Y12antagonistsPrasugrelAZD6140CangrelorThrombinreceptorantagonistsSCH530348E5555第35頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三Prasugrel抑制P2Y12藥代動(dòng)力學(xué)迅速起效（≤2h）不可逆的結(jié)合與氯吡格雷激活的代謝途徑不同比氯吡格雷更有效的抑制ADP引起的血小板激活第36頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第37頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第38頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第39頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第40頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第41頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第42頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第43頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第44頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第45頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第46頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第47頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第48頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第49頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第50頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第51頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第52頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第53頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第54頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第55頁(yè)，講