護(hù)士不良事件上報培訓(xùn)演示文稿

關(guān)于護(hù)士不良事件上報培訓(xùn)演示文稿第1頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件分級護(hù)理不良事件分類護(hù)理不良事件報告目的護(hù)理工作風(fēng)險評估護(hù)理不良事件上報流程日常護(hù)理工作中哪些易發(fā)生不良事件？？？護(hù)理不良事件防范對策第2頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件：是指醫(yī)院護(hù)理工作中意外的、不希望或有潛在危險的事件。護(hù)理不良事件可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛事故的事件。第3頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三不良事件分級Ⅰ級事件（嚴(yán)重事件）：由于護(hù)理核心制度執(zhí)行不到位及操作規(guī)程失誤造成患者死亡，或是非疾病自然進(jìn)程中造成永久性器官功能喪失。第4頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病護(hù)理過程中造成患者非疾病本身的機(jī)體與功能損害：1.發(fā)錯藥，打錯針，給患者增加痛苦者。2.發(fā)生Ⅱ度壓瘡。3造成Ⅱ度燙傷。4.未執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，導(dǎo)致推遲手術(shù)尚未造成嚴(yán)重后果。5.執(zhí)行醫(yī)囑不及時。6.各種管道引流不暢及各種非正常拔管。7.靜脈注射外滲外漏，造成不良后果者。8.未留取標(biāo)本，影響診斷治療。9.其他:自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應(yīng)、器械不良反應(yīng)等非正常事件。第5頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ級事件（未造成后果事件）雖然有發(fā)生錯誤的事實，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)，包括以下方面：1.標(biāo)本留取不及時，無正當(dāng)理由，尚未影響診斷治療。2打錯針，發(fā)錯藥（一般藥物），尚未發(fā)生任何不良反應(yīng)，無不良后果。3.各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求，尚未影響診斷。4.靜脈注射外滲外漏，但未造成不良后果者。5.術(shù)前準(zhǔn)備不及時，尚未影響診斷。第6頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三Ⅳ級事件（隱患事件）還沒有發(fā)生，發(fā)生護(hù)理不良事件的風(fēng)險高，危險系數(shù)增加，由于及時發(fā)現(xiàn)隱患并排除，未形成事實。第7頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理不良事件分類1治療相關(guān)事件：包括給藥錯誤、輸血錯誤、手術(shù)身體部位識別錯誤、體內(nèi)遺留手術(shù)器械、輸液輸血反應(yīng)2意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失竊、咬破體溫表、約束不良3

醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為等4

飲食、皮膚護(hù)理不良事件：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷5不良輔助診查、患者轉(zhuǎn)運(yùn)事件：含身份識別錯誤、標(biāo)本丟失、檢查或運(yùn)送中或運(yùn)送后病情突變或出現(xiàn)意外6管道護(hù)理不良事件:含管道滑脫、患者自拔第8頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理不良事件分類7

職業(yè)暴露：含針刺傷、割傷8

院內(nèi)感染事件：氣管插管感染、泌尿插管感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等9

公共設(shè)施事件：包括醫(yī)院建筑毀損、病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露10

醫(yī)療設(shè)備器械事件：包括醫(yī)療材料故障、儀器故障、器械不符合無菌要求11

供應(yīng)室不良事件：包括消毒物品未達(dá)到要求、熱源試驗陽性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包與器械物品不符其它：不是以上所列內(nèi)容則注明是其他情況第9頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三我國衛(wèi)生部通報的不良事件05年宿州的眼球事件。08年西安交大一附院8名新生兒死亡。2009年12月西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院錯誤輸血事件09年3月山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院因血液透析感染丙肝的事件。09年天津薊縣婦幼保健院因院內(nèi)感染致5名嬰兒死亡事件。2009年12月霍山縣醫(yī)院血液透析染丙肝事件。2010年1月宜城事件。2010年5月哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名患兒靜脈注射過期“肌酐葡萄糖注射液”事件。2010年6月常州三院錯將營養(yǎng)液當(dāng)鹽水輸注靜脈事件。第10頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理不良事件報告目的明確護(hù)理風(fēng)險所在掌握風(fēng)險發(fā)生規(guī)律提高風(fēng)險防范能力有效回避護(hù)理風(fēng)險為病人提供安全的、有序的、優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第11頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理工作風(fēng)險評估“三重點(diǎn)”重點(diǎn)科室重點(diǎn)人員重點(diǎn)時間段的管理第12頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理工作風(fēng)險評估重點(diǎn)科室:急診室、手術(shù)室、ＩＣＵ婦產(chǎn)科、外科、血透室等第13頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理工作風(fēng)險評估重點(diǎn)人員：五類

A類：危重、疑難、療效不佳；預(yù)計會發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；醫(yī)療缺陷造成不良后果的；醫(yī)療糾紛的病人

B類：應(yīng)用新技術(shù)新療法；存在醫(yī)療糾紛隱患；反復(fù)溝通告知仍不理解不配合的；費(fèi)用過高的；

C類：涉及司法案件、交通事故、工傷等易產(chǎn)生糾紛隱患的病人

D類：離退休人員、勞模、外賓、知名人士等

E類：傳染?。最?、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等）第14頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理工作風(fēng)險評估重點(diǎn)時間段的管理：節(jié)假日，交接班，夜班，危重病人多等第15頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三H:\不良事件報告流程.xls第16頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三日常工作中哪些易發(fā)生不良事件？？？一、基礎(chǔ)護(hù)理工作中?二、日常護(hù)理治療中?三、病房管理中?四、其他?第17頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三一、基礎(chǔ)護(hù)理工作中病人的管理方面1、壓瘡管理2、床頭卡3、重病人床擋4、換床單過程中存在的問題5、病人生命體征6、物理降溫和保暖中的問題

第18頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三二、日常護(hù)理治療中

治療中的問題較多1.確保正確的藥物給正確的病人2.配藥時注意嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格核對藥液３.嚴(yán)格特殊藥物的輸入滴數(shù)，以免發(fā)生危險。（如硝酸甘油、硝普鈉等）４.做好?？萍膊〗〗蹋ㄈ纾耗X出血一定是絕對臥床休息，否側(cè)會引起二次出血）第19頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三日常護(hù)理治療中５.要保證輸血的安全（尤其是兩人以上同時輸血）６.關(guān)于管路意外脫落的問題（尿管、胃管、PICC、留置針）７、口腔護(hù)理的注意事項（注意棉球的干濕度及一次性口腔護(hù)理包的安全應(yīng)用）第20頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三三、病房管理中

1.保障病人安全2.保管好錢財、及各項化驗單3.保證用電、用氧安全4.及時制止藥商藥販進(jìn)病房發(fā)放傳單５.按規(guī)定使用手腕帶６.合理使用各種標(biāo)識牌７.及時巡視病房８.病歷保管的安全第21頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三病房管理中9.實習(xí)生及無證護(hù)士的安全管理10.加強(qiáng)三高病人的管理

a.高危病人（領(lǐng)導(dǎo)、或者愛找茬的病人、無人陪護(hù)的病人要注意房間的安排）

b.高危環(huán)節(jié)（搶救病人、協(xié)調(diào)方面、費(fèi)用方面等）

c.高危藥品第22頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三四、其他方面

1.院感方面

a.使用過的針頭要完全放入銳器盒內(nèi)

b.醫(yī)療垃圾要按要求分類放置2.藥物方面

a.盡可能少使用自備藥

b.及時整理儲藥柜，以免有過期藥品第23頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三病人識別因素案例1典型案例為某醫(yī)院心臟病病人與甲狀腺病人同時手術(shù)，錯把心臟病病人手術(shù)做成了甲狀腺手術(shù)，切除了甲狀腺，成了轟動醫(yī)療界的醫(yī)療事故。第24頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三病人識別因素案例1護(hù)士要為5床病人肌肉注射藥物，5床病人暫不在病房，6床陪人，一位老大爺躺在5床上，護(hù)士叫病人名字，老大爺含含糊糊，護(hù)士錯認(rèn)為是病人，給老大爺注射了針劑，致使嚴(yán)重護(hù)理差錯。第25頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三病人識別因素案例32000年5月10日，在I醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。第26頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三正確確認(rèn)病人姓名1使用腕帶2正確呼叫患者3讓病人或陪人述病人姓名如：您叫什么名字？第27頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)囑傳達(dá)錯誤案例4實習(xí)期間，一位做手術(shù)的兒童，需做碘過敏試驗，帶教老師安排：“給他做一個碘過敏試驗?！蔽淳唧w安排如何去做，護(hù)士于是抽了0.1ＭＬ的稀碘酊給病人做了皮試，實驗結(jié)果－－陽性，老師安排再做一次，實習(xí)護(hù)士又按同法給病人做了一次，實驗結(jié)果－－陽性，告訴老師，老師說：“不可能，你怎么做的？”真相大白！??！第28頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)囑傳達(dá)錯誤案例5某實習(xí)護(hù)士實習(xí)期間：帶教老師安排工作交代不清楚，實習(xí)護(hù)士將胃管注入的“凝血酶”，錯誤注入了靜脈，致使病人死亡，造成當(dāng)時轟動學(xué)校和醫(yī)院的重大醫(yī)療事故。第29頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三查對制度執(zhí)行不嚴(yán)

－－劇毒藥物概念不清０.９％氯化鈉與10%氯化鈉的區(qū)別０.９％氯化鈉為等滲鹽水可靜推10%氯化鈉嚴(yán)禁靜推第30頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三查對制度執(zhí)行不嚴(yán)

－－劇毒藥物概念不清案例6

某位護(hù)士在執(zhí)行靜脈推注時，錯將10%氯化鉀當(dāng)做０.９％氯化鈉溶藥為病人注射，幸虧同伴及時發(fā)現(xiàn)，才杜絕了一次醫(yī)療差錯。10%氯化鉀與０.９％氯化鈉10%氯化鉀只可靜滴嚴(yán)禁靜推?。。?！第31頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三查對制度執(zhí)行不嚴(yán)

--過期藥物案例7某醫(yī)院在搶救病人時，遵醫(yī)囑應(yīng)用“鹽酸腎上腺素1ML靜脈注射”，但病人搶救無效死亡，事后家屬發(fā)現(xiàn)“鹽酸腎上腺素”已過有效期，訴病人死亡是因應(yīng)用了過期的藥物所致，引發(fā)醫(yī)療糾紛。第32頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三查對制度執(zhí)行不嚴(yán)

——藥物查對不到位案例82000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。

第33頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三查對制度執(zhí)行不嚴(yán)

——藥物應(yīng)用途徑案例92000年3月21日，一位死于B醫(yī)院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。第34頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三查對制度執(zhí)行不嚴(yán)

——藥物應(yīng)用途徑案例102000年4月9日，一位死于D醫(yī)院的患者的死因也被確定，2000年1月23日16點(diǎn)一位76歲的女性患者接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點(diǎn)，患者呼吸停止，20點(diǎn)死亡。第35頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三查對制度執(zhí)行不嚴(yán)

案例11患者劉某因胃潰瘍大出血并失血性休克入院治療。其同室病友一位57歲結(jié)腸癌患者黃某?；颊邉⒛逞蜑锽型，黃某血型為O型。住院第二天，兩人因病情治療均需要輸血200ml，護(hù)士李某帶實習(xí)護(hù)士林某進(jìn)行輸血操作。經(jīng)核對患者的姓名、床號、血型后，正待給劉某輸血時，突然有人叫李某接長途電話，李某即放下工作吩咐林某執(zhí)行操作。李某接完電話后，見兩名患者均已輸上血，就與林某一起離開病室。第36頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三查對制度執(zhí)行不嚴(yán)

約25分種后，患者黃某突感全身發(fā)冷，大汗淋漓，即讓患者劉某呼叫醫(yī)務(wù)人員。經(jīng)治大夫趕到后，考慮為輸血反應(yīng)，即停止輸血。20分種后劉某也開始出現(xiàn)畏寒、全身蕁麻疹等癥狀。考慮為輸血反應(yīng)，即停止輸血。

經(jīng)核對兩名患者的輸血袋，發(fā)現(xiàn)護(hù)士將兩位患者的血顛倒輸入。結(jié)果，黃某病情進(jìn)一步惡化，終因搶救無效而死亡。第37頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三評析*這是一起由于護(hù)士違反規(guī)章制度和操作常規(guī)而造成的醫(yī)療損害事件。*定護(hù)士醫(yī)療事故罪，判處一年有期徒刑，緩期兩年執(zhí)行。第38頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三不按制度和規(guī)范操作案例12某科室夜間護(hù)士，未按護(hù)理巡視制度按時巡視病房，未發(fā)現(xiàn)病人私自外出走失，一直未歸，未及時通知醫(yī)院及家屬，造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。第39頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三不按制度和規(guī)范操作案例13某護(hù)士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺輸時，未做好后置處理工作，致使留置針內(nèi)置導(dǎo)針遺留在病人床上，導(dǎo)致病人扎傷，家屬極其不滿護(hù)士的行為，引發(fā)了醫(yī)患糾紛。第40頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三不按制度和規(guī)范操作案例142000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，在K醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生猝死。5月25日17時30分，患者的長女發(fā)現(xiàn)護(hù)士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡。第41頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑第42頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑案例15糖尿病病人——三餐前注射胰島素某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰島素控制血糖，病人在未正常進(jìn)食的情況下，護(hù)士照常按時為病人注射了胰島素，致使病人低血糖昏迷，經(jīng)過及時搶救，才轉(zhuǎn)危為安。第43頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三案例16一患者術(shù)中輸血200ml，輸血后2小時患者訴傷口疼痛，脈搏加快。5小時候，體溫升高，脈搏加快，給予抗炎治療。后考慮為感染，與可能是術(shù)中輸血所致。但患者病情進(jìn)一步惡化，經(jīng)急診會診為感染性休克，其原因可能是輸入污染血所致。最后，雖經(jīng)積極搶救患者終因病情惡化醫(yī)治無效死亡。第44頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三評析這是一起嚴(yán)重的血液污染導(dǎo)致患者死亡的事件。經(jīng)過調(diào)查，本病例在執(zhí)行輸血常規(guī)制度上也存在缺陷。按照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》規(guī)定，輸血后，應(yīng)將輸血用具連同反應(yīng)記錄卡于24小時內(nèi)送回血庫，瓶內(nèi)余血應(yīng)保留24小時，以備發(fā)生輸血反應(yīng)時復(fù)查第45頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理不良事件的歸因分析護(hù)理相關(guān)安全事件類型第46頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三執(zhí)行給藥五對1.藥物正確2.計量正確3.病人正確4.時間正確5.途徑正確第47頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三患者不安全因素AddyourtextinhereAddyourtextinhere身份識別Text壓瘡發(fā)生意外跌倒導(dǎo)管連接用藥安全院內(nèi)感染溝通不良手術(shù)安全第48頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理安全的自我保護(hù)1.高度的責(zé)任意識2.遵守規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程3.不斷學(xué)習(xí)有扎實的護(hù)理專業(yè)知識4.精湛而嫻熟的技術(shù)操作5.寫好臨床護(hù)理記錄6.掌握原則7.忠誠老實、實事求是8.科學(xué)的工作態(tài)度第49頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理安全的自我保護(hù)一旦發(fā)生失誤，不論問題大小、輕重要立即報告醫(yī)生護(hù)士長或在場護(hù)士，不隱瞞情節(jié)，立即采取有效的補(bǔ)救措施，把不良后果縮小到最低限度。

忠誠老實、實事求是第50頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三法律提示、安全提示違法：

不巡視病房不據(jù)實記錄不認(rèn)真查對不履行職責(zé)不落實常規(guī)