護理文件書寫標準

關(guān)于護理文件書寫標準第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三基本要求一.護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。二.護理文件書寫應當使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。實習、進修與未取得執(zhí)行許可證的護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫，簽名格式為：實習、進修護士∕注冊護士。三.護理文件書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語、文字工整、語句通順、字跡清晰、表述準確、標點符號應用正確。護理文書應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三四.不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡，保持原記錄清晰可辨。五.病歷書寫數(shù)字時除特殊情況外均使用阿拉伯數(shù)字，時間采用24小時制記錄。六.護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄、護理記錄第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第一部分體溫單一.體溫單內(nèi)容包括：楣欄各項及患者入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)（分娩）后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便次數(shù)、尿量、總?cè)肓俊⒖偝隽?、體重、身高等。主要由護士填寫，年齡以周數(shù)計算，嬰兒以足月計算，住院期間體溫單排列在病歷最前面。第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三二.用藍黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日（如：2010-03-06）。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日（如：04-01），其余只填日。第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三三.在40-42℃所對應時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫死亡時間及入院、轉(zhuǎn)科、出院、自動出院等（如：死亡時間以“死亡—九時四十分”的方式表示），“—”占兩個格。按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，將原內(nèi)容用括號表示。換體溫單時，括號部分不填寫。第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三四.新入院、手術(shù)患者每天測量體溫、脈搏4次（呼吸、血壓根據(jù)醫(yī)囑）（6Am、10Am、2Pm、6Pm），連續(xù)3天，腋溫＜37.5℃的患者每天測量體溫、脈搏1次（2Pm）。腋溫達到37.5℃以上或35℃以下者每日測量體溫、脈搏4次（6Am、10Am、2Pm、6Pm），恢復正常滿3天后改為每日1次（呼吸、血壓根據(jù)醫(yī)囑）。體溫達到38.5℃以上者遵醫(yī)囑行物理降溫或藥物降溫，物理或藥物降溫半小時后，應重測量體溫，并將數(shù)值繪畫在體溫單上。第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三五.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：（一）體溫曲線的繪制：用藍色筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎荆笢赜谩癤”表示，肛溫用“○”表示，兩次體溫之間用藍線相連。物理或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不會制作降溫曲線，在護理記錄中做相應的記錄。第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三體溫不升，低于35℃者在相應的下方表格中，用藍色筆做“↓”標記，前后兩次體溫曲線斷開不相連，并在護理記錄中體現(xiàn)患者由于診療活動等原因外出未測體溫時，在“離院”的相應欄內(nèi)用藍黑墨水筆劃“√”標志，前后兩次體溫曲線斷開不相連。第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三（二）脈搏、心率曲線的繪制脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。如“○”、“◎”、“⊙”。短絀脈的心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三使用心臟起搏器的患者，心率應以“○”表示，相鄰心率用紅線相連。心率大于180次/分的患者，在相應的最上方表格中，用紅色筆做“↑”標記，前后兩次心率曲線斷開不相連，并在護理記錄中體現(xiàn)。第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心率小于20次/分的患者，在相應的最下方表格中，用紅色筆做“↓”標記，前后兩次心率曲線斷開不相連，并在護理記錄中體現(xiàn)。第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三三）呼吸的記錄：呼吸用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表示，第1次呼吸應當記錄在上方，此后采用上下交錯記錄的原則。使用呼吸機的患者，呼吸以“?”表示，在體溫單相應時間呼吸欄內(nèi)頂格用藍黑墨水筆劃?。第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三六、體溫單繪制圖下欄內(nèi)用藍黑墨水筆記錄血壓、大小便次數(shù)、尿量、總?cè)肓?、總出量、體重、身高等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三七、大小便次數(shù)均于2Pm測體溫時填寫，為24小時次數(shù)。結(jié)果記入當天的大小便欄內(nèi)。大小便失禁用“※”表示；造瘺用“AF”表示，肛門造瘺填在大便欄內(nèi)，膀胱造瘺填在小便欄內(nèi)；灌腸用“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：灌腸后排便一次用“1／E”表示，11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。導尿以“C”表示，留置導尿用“C/D”表示，需記尿量。例如：24小時內(nèi)留置導尿共1500ml，

C/D寫在小便次數(shù)欄內(nèi)，l500寫在尿量欄內(nèi)。第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三八、新入院患者的首次血壓、體重、身高常規(guī)記錄在體溫單相應欄內(nèi)。住院患者每周測量血壓、體重一次（特殊情況遵醫(yī)囑），記錄于當天相應格內(nèi)；危重患者或不能下床活動無法測量體重、身高者，應以“臥床”表示。第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三九、空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。

第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第二部分醫(yī)囑執(zhí)行記錄一、醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼、醫(yī)囑日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。二、醫(yī)囑的執(zhí)行應準確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三長期醫(yī)囑護士無需簽執(zhí)行時間，責護簽字第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三三、一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士需復誦，醫(yī)師有應答，確認復誦無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)醫(yī)師應即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，并加以注明。補記時，“日期”、“時間”欄內(nèi)要有補記的日期、時間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補記醫(yī)囑”的字樣，補記的醫(yī)囑要按原下達日期、時間順序逐條填寫在“日期”、“時間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時間”要填寫實際執(zhí)行時間，并在“執(zhí)行護士簽名”欄簽名。四、過敏試驗記錄在臨時醫(yī)囑單上，由操作者等二人判定結(jié)果（＋、—），陽性以紅色墨水筆記錄于藥名后，陰性以藍黑色墨水筆記錄于藥名后，括號以藍黑色墨水筆記錄于藥名后，并由操作者、判定者二人簽全名。表示方法：判定者/操作者。第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

五、已下達的臨時醫(yī)囑如果需要取消則醫(yī)生用紅色墨水筆在“執(zhí)行時間”處標注“取消”字樣，并在“執(zhí)行護士簽字”處用紅色墨水筆簽名。醫(yī)囑已下而患者拒絕執(zhí)行，執(zhí)行護士立即報告醫(yī)生，醫(yī)生在病程記錄中書寫相關(guān)內(nèi)容以及可能發(fā)生后果，患者或家屬簽字。醫(yī)生在醫(yī)囑內(nèi)容處用紅色墨水筆書寫“取消”字樣，并簽名及注明時間。護士在護理記錄中記錄相關(guān)內(nèi)容，與護士執(zhí)行時間相符。第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第三部分護理記錄護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。分為手術(shù)科室護理記錄單和非手術(shù)科室護理記錄單。第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三一、使用范圍（一）、危重患者（病重、病危、特級護理患者）；（二）、非病危、病重的一級護理患者；（三）、病情發(fā)生變化、有監(jiān)護需求的患者；（四）、手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者；（五）、醫(yī)囑需記錄相應的客觀指標者；（六）、各?？朴刑厥庖笳?；（七）、有自殺傾向的患者；（八）、有行為異常、精神障礙者。第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三二、記錄頻次：（一）、病?；颊?、特級護理患者應當至少每2小時記錄一次；病重患者、一級護理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時記錄（每小時記錄）。（二）、手術(shù)患者要有術(shù)前、術(shù)后護理情況的記錄。（三）、根據(jù)醫(yī)囑進行觀察記錄。（四）、根據(jù)?？铺攸c和要求進行觀察記錄。（五）、患者發(fā)生病情變化時，應當及時客觀記錄。第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三↗第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三三、記錄內(nèi)容及要求：（一）、在項目欄內(nèi)只需填寫相應的序號，如“導尿管通暢”只需在“導管護理”對應欄內(nèi)寫“4/√”。（二）、記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽合度的變化。1、體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。2、脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三3、呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位.紅色字體4、血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓按12:00為分界點，12:00之前血壓填寫在前一格，12:00以后填后一格。5、血氧飽合度。單位為%，直接在“血氧飽合度”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（三）氧療：單位為升/分，直接在“氧療”欄內(nèi)填入“氧療”方式序號及流量數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三（四）、記出入量的內(nèi)容及要求：1、入量單位為毫升（ml），入量項目包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準確記錄口服入液量，應使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量單位為毫升（ml），出量項目包括：大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、胸、腹腔抽出液及各種引流量等.第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三需要時，寫明顏色、性狀。對尿失禁的患者應記錄尿量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。2、記錄格式：出入液量具體內(nèi)容均應記入相應欄內(nèi)。第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三3、出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（用藍黑色墨水筆占兩格畫兩條橫線小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用藍黑色墨水筆占兩格畫兩條橫線總結(jié)），并同時轉(zhuǎn)記到當日體溫單欄內(nèi)。（如：上一格寫7：00-7：00，下一格寫24小時出入水量，占名稱格）。第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三（五）基礎護理及專科護理：根據(jù)護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。包括患者的健康宣教、皮膚護理、基礎護理、導管護理及?？谱o理等方面情況，在對應欄內(nèi)填寫相應的序號。第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三（六）病情觀察及措施：針對患者異常情況采取的措施以及處理后的效果據(jù)實記錄。（七）患者病情變化時需隨時記錄。記錄時間應當具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第四部分手術(shù)清點記錄一.手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。一、用藍黑墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。二、楣欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中體位及患者皮膚情況等。第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三三、物品的清點要求與記錄（一）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫（二）手術(shù)中追加的器械、敷料應及時記錄。（三）手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三（四）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。（五）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。四、器械護士、巡回護士、術(shù)者、助手在清點記錄單上簽全名。五、術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三1.患者整點入院如：9:00（如圖）2.入院天數(shù)直接書寫1-2-3……，不再寫01-2-3……。3.出院填寫時間，精確到分，格式于入院相同。4.入院當天大小便無論幾點收入院都不填寫。第40頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第41頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期楣欄內(nèi)寫“手術(shù)（2）”，手術(shù)后日數(shù)寫同上。若在第一次手術(shù)的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫（如：手術(shù)（2）/3、1/4、2/5依次書寫），換體溫單時只填寫第二次手術(shù)日期。第42頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三意外事件評估單（2張）住院時放在病歷最后面，出院時填好，科室保存三個月。每名患者評估，≧4分科室登記≧6分上