急性缺血性腦卒中的溶栓治療

關(guān)于急性缺血性腦卒中的溶栓治療第1頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三隨著中國人口老齡化，疾病譜與死亡譜的改變，腦卒中已成為威脅我國民眾健康的頭號(hào)殺手。缺血性腦卒中是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10～15%，致殘率極高。第2頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

溶栓問題靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓嚴(yán)格掌握第3頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中2013版美國急性缺血性卒中治療指南2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南靜脈溶栓作為救治缺血性腦血管病的最重要方法嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥及禁忌癥：

缺血性腦卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予靜脈溶栓治療（I類，證據(jù)水平A）3～4.5小時(shí)（I類，證據(jù)水平B）第4頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

靜脈溶栓適應(yīng)癥（3小時(shí)內(nèi)）

發(fā)病3小時(shí)內(nèi)有神經(jīng)功能缺損的急性腦梗死年齡18歲以上患者或家屬簽署知情同意書2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南缺血性卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)第5頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

靜脈溶栓禁忌癥（3小時(shí)內(nèi)）

病史相關(guān)：近3個(gè)月有較重頭顱外傷或腦梗死;可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近7天內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血史;有顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤;近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù);活動(dòng)性內(nèi)出血第6頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

靜脈溶栓禁忌癥（3小時(shí)內(nèi)）

檢查相關(guān)：血壓過高：收縮壓≥180mmHg或舒張≥100mmHg血糖<2.7mmol/L已口服抗凝藥INR>1.7或PT>15秒急性出血傾向：包括血小板計(jì)數(shù)<

100x109/L48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT、INR、血小板數(shù)、ECT、TT或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)定等）CT提示多腦葉梗死（低密度影大于1/3MCA供血區(qū)）第7頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

靜脈溶栓禁忌癥（3小時(shí)內(nèi)）

3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的相對(duì)禁忌癥：下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓）1.輕型卒中或癥狀改善的卒中2.妊娠3.癇樣發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4.近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6.近3月有心肌梗死病史第8頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

靜脈溶栓適應(yīng)癥（3～4.5小時(shí)內(nèi)）

缺血性卒中發(fā)病3～4.5小時(shí)內(nèi)發(fā)病3～4.5小時(shí)內(nèi)有神經(jīng)功能缺損的急性腦梗死年齡18歲以上簽署知情同意書第9頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

靜脈溶栓禁忌癥（3～4.5小時(shí)內(nèi)）

年齡＞80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑，無論INR數(shù)值為何同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史其他同3小時(shí)內(nèi)

第10頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三特殊情況的靜脈溶栓問題年齡：80歲以上，3小時(shí)內(nèi)可以，4.5小時(shí)相對(duì)禁忌輕型或快速恢復(fù)神經(jīng)功能缺損：時(shí)間窗內(nèi)未恢復(fù)的較嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損可靜脈溶栓治療，小卒中（NIHSS小于5分）不溶栓治療。重癥（NIHSS＞25分），3小時(shí)內(nèi)先無禁忌，先靜脈溶栓，有靜脈溶栓相對(duì)禁忌或靜脈溶栓失敗，可考慮動(dòng)脈溶栓3個(gè)月內(nèi)大手術(shù)、近期心梗可考慮靜脈溶栓治療，但要平衡利弊，可選擇動(dòng)脈溶栓頸動(dòng)脈夾層所致的腦梗死：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)用靜脈溶栓可能是合理的第11頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三2015年，動(dòng)脈溶栓的春天ISC四項(xiàng)血管內(nèi)治療研究大獲全勝：第12頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三多模式結(jié)合的動(dòng)脈溶栓被關(guān)注和肯定

靜脈溶栓8個(gè)患者1個(gè)獲益

滿足靜脈溶栓條件患者少（＜10%）靜脈溶栓血管再通率低，特別是大血管、心源性卒中第13頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三血管內(nèi)介入推薦意見靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I類，證據(jù)水平A）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤（I類，證據(jù)水平B）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（I類，證據(jù)水平B）由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，雖目前有在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（Ⅲ類，證據(jù)水平C）第14頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三血管內(nèi)介入推薦意見機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ類，證據(jù)水平B），但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（Ⅱ類，證據(jù)水平C）對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8小時(shí)內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ類，證據(jù)水平B）緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未正式，應(yīng)限于臨床環(huán)境下使用（Ⅲ類，證據(jù)水平C）第15頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三指南的更新2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南溶栓年齡18-80歲發(fā)病3小時(shí)內(nèi)＜18歲3-4.5小時(shí)＞80歲相對(duì)禁忌重癥（NIHSS＞25分）禁忌3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓CT見低密度病灶為禁忌CT低密度＜1/3MCA供血區(qū)可溶栓治療嚴(yán)重的心肝腎功能不全是禁忌未列入禁忌癥適應(yīng)癥放寬禁忌癥減少動(dòng)脈溶栓被推薦血管再通率在提高第16頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三靜脈溶栓中生命體征的管理吸氧與呼吸支持1.合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。2.無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。第17頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三靜脈溶栓中生命體征的管理NIHSS評(píng)分溶栓前1次溶栓后1小時(shí)內(nèi)每15min一次溶栓后3小時(shí)內(nèi)1小時(shí)一次溶栓后12小時(shí)內(nèi)3小時(shí)一次溶栓后24小時(shí)內(nèi)6小時(shí)一次共12次第18頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三靜脈溶栓中生命體征的管理血壓（很重要）：在溶栓前要快速降壓，使收縮壓≤180mmHg且舒張壓≤100mmHg(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓后至少24小時(shí)內(nèi)維持其低于180/100mmHg。治療初2h每15min一次（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，要提高測(cè)血壓的頻率）。隨后6h每30min測(cè)一次。最后每小時(shí)一次直至靜脈溶栓后24h。第19頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三靜脈溶栓中生命體征的管理血糖（很重要）：溶栓后24h內(nèi)持續(xù)高血糖〔＞7.8mmol/L〕提示結(jié)局不良

l.血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。

2.血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。

維持在7.8~10.3mmol/L第20頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

美國2013版急性缺血性卒中治療指南：不推薦使用除rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物。

2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南：1.首選rtPA2.推薦腦卒中6小時(shí)內(nèi)使用尿激酶100萬～150萬IU溶栓治療

rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，還有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。靜脈溶栓藥物選擇第21頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三rt-PA溶栓使用方法推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：靜脈rt-PA(0.9毫克/公斤體重,最大劑量90毫克)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點(diǎn)滴(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。第22頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三時(shí)間就是大腦，丟掉時(shí)間就丟掉大腦1分鐘=190萬神經(jīng)元壞死3-4.5小時(shí)靜脈溶栓6小時(shí)內(nèi)前循環(huán)大動(dòng)脈、24小時(shí)內(nèi)后循環(huán)大血管血管內(nèi)介入盡可能快的血管內(nèi)介入盡可能快的靜脈溶栓盡可能快的動(dòng)脈穿刺IMSⅢ分析顯示：血管內(nèi)再通間隔每增加30分鐘，90天良好預(yù)后可能性下降12%第23頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三急性腦卒中患者入院到開始溶栓治療的時(shí)間（DNT），是影響卒中患者預(yù)后的重要因素縮短DTN是提高溶栓效率的根本方法，DTN小于60min僅有＜30%患者達(dá)到如何縮短DTN？第24頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三2014年2月貴州省人民醫(yī)院溶栓時(shí)間表項(xiàng)目時(shí)間就診到完成CT、抽血、通知溶栓小組＜20min開始靜脈溶栓時(shí)間＜60min就診到動(dòng)脈鞘注＜2小時(shí)動(dòng)脈置鞘到開始取栓＜30min血管再通＜90min縮短DNT第25頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三溶栓小組多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)多學(xué)科聯(lián)合服務(wù)、無縫銜接，提供最優(yōu)化診療急診科急診預(yù)檢靜脈溶栓介入科血管造影神經(jīng)外科外科手術(shù)機(jī)械取栓放射科檢驗(yàn)科多模式影像抽血神經(jīng)內(nèi)科溶栓小組評(píng)估第26頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三優(yōu)化綠色通道1、預(yù)檢護(hù)士快速識(shí)別預(yù)檢護(hù)士全員定期培訓(xùn)FAST初評(píng)：面-臂-言語-時(shí)間立即電話通知卒中小組縮短急診停留時(shí)間第27頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三優(yōu)化綠色通道2、強(qiáng)化多學(xué)科聯(lián)動(dòng)卒中小組7天×24小時(shí)值班安裝溶栓專線10分鐘到達(dá)急診接診全程陪同檢查途中談話、簽署知情同意溶栓專28頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三優(yōu)化綠色通道3、全院安裝統(tǒng)一綠色通道標(biāo)識(shí)第29頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三優(yōu)化綠色通道4、一站式救治急診CT在急診搶救室旁急診預(yù)留溶栓床位，就地救治5、保障溶栓優(yōu)先綠色通道專用章：先診療后繳費(fèi)20min內(nèi)啟動(dòng)CT快速檢驗(yàn)

30min內(nèi)加急報(bào)告抽血檢驗(yàn)結(jié)果第30頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三優(yōu)化綠色通道6、快捷繳費(fèi)夜間繳費(fèi)通道支付寶繳費(fèi)平臺(tái)7、備溶栓專用藥箱

包含溶栓所有常用藥物避免取藥延誤治療第31頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三優(yōu)化綠色通道補(bǔ)繳費(fèi)用

CT/CTP預(yù)檢護(hù)士快速識(shí)別建立靜脈通道抽血送檢NICU靜脈溶栓通知病房準(zhǔn)備溶栓專線簽署知情同意辦理入院途中談話抽血送檢抽血送檢影像評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)決策專員接診臨床評(píng)估無縫鏈接，更快更通暢第32頁，講稿共35頁，2023