慢性腎衰的鈣磷代謝紊亂及腎性骨病

關于慢性腎衰的鈣磷代謝紊亂及腎性骨病第1頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎衰的重要并發(fā)癥之一，它可發(fā)生在其早期，并貫穿在進行性腎功能喪失的過程中。第2頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三大量證據(jù)表明鈣磷代謝紊亂甲旁亢血管鈣化心血管事件患病率病死率第3頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三何時開始鈣磷代謝和骨病的評價？評價指標？目標值？第4頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三CKD(Chronickidneydisease)定義1.腎損害（結構或功能異常）≥3個月，伴或不伴GFR降低2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害第5頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三CKD分期分期GFR（ml/min/1.73m2）1期≥902期60~893期30~594期15~295期＜15第6頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三何時開始評價美國K/DOQI關于慢性腎臟病臨床實踐指南建議：當GFR<60ml/min/1.73m2（3期）時應該進行有關鈣磷代謝及骨病的評價，如存在鈣磷代謝紊亂及骨病的應進行治療。

第7頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三評價指標雙環(huán)四環(huán)素標記骨活檢是慢性腎病時骨病診斷的金標準，但臨床常規(guī)診療中，骨活檢不易操作，亦不是必須的檢查

常用的生化檢測指標是血清Ca、P、Ca×P、AKP和iPTH水平第8頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三Ca、P目標分期CaP15~59(3、4期)正常范圍正常范圍<15(5期)正常范圍低限<1.78(5.5)第9頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三Ca×P目標值Ca×P<55(4.52)第10頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三iPTH目標值研究表明，CRF患者要維持正常的骨轉化與代謝需要比正常人高的PTH水平

第11頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三2004年中華腎臟病學會指南建議：分期iPTH(pg/ml)30~59（3期）35~7015~29（4期）70~110<15(5期)150~300第12頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三腎性骨病定義慢性腎功能不全時出現(xiàn)的骨礦化及代謝的異常稱之為腎性骨病，又稱為腎性骨營養(yǎng)不良（RenalOsteodystrophy,ROD）

第13頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三ROD分類高轉運性骨病低轉運性骨病混合性骨病第14頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三高轉運性骨病

（SHPT）第15頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機制高血磷甲旁腺增生PTH合成低血鈣PTH分泌甲旁腺增生1，25（OH）2D3合成作用PTH分泌鈣調(diào)定點上移PTH抑制

甲旁亢第16頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三組織病理學異常的骨重塑第17頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨重塑骨的吸收破骨細胞增生、活化吸收骨組織，形成空腔離開骨表面，釋放鈣磷纖維組織增生骨的形成成骨細胞增生、聚集填充空腔膠原組織、骨樣組織增生骨礦化、形成新骨第18頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三組織病理學成骨細胞受體破骨細胞數(shù)量活性骨吸收增加空腔形成纖維組織增生新骨形成增加纖維囊性骨炎繼發(fā)性甲旁亢性骨病PTH第19頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)常見有骨痛、關節(jié)不適和搔癢當有轉移性鈣化如鈣沉積在關節(jié)周圍可出現(xiàn)關節(jié)的炎癥、疼痛及僵硬另外：SHPT還可導致皮膚瘙癢、肌腱斷裂、貧血、N炎、腦病、心血管損害第20頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查血鈣或正常血磷PTHAKP第21頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三治療目標抑制PTH的分泌、合成及甲狀旁腺的增生第22頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三治療措施積極控制高血磷調(diào)整血鈣水平的正?；钚訴D制劑的應用尋求新型的VD類似物CaR激動劑的研制第23頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三積極控制高血磷重要性：

1.高血磷是引起與加重SHPT的重要原因

2.糾正高血磷是VD治療的前提

3.高血磷是引起異位鈣化的重要因素

4.高血磷是CKD心血管并發(fā)癥與死亡率上升的危險因子第24頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三一般治療控制磷的攝入，每日800～1000mg高磷食物：肉類、奶制品、果仁低磷食物：水果、蔬菜第25頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三藥物治療——磷結合劑含鈣制劑：碳酸鈣、醋酸鈣確保合適的劑量（鈣離子<1500mg）餐前或餐中服用第26頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三藥物治療——磷結合劑鋁劑:如存在高鈣血癥或組織鈣化，應短期使用（<4周）第27頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三藥物治療——磷結合劑開同＋低蛋白飲食五種酮酸均含鈣鹽，可結合磷必需氨基酸促進血磷進入細胞，酮酸抑制蛋白分解，從而抑制細胞內(nèi)的磷釋放，降低血磷用法：1Tab/5kg.d+0.5-0.6g/Kg.d第28頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三藥物治療——新型磷結合劑Renagel含陽離子的多聚體不含鈣、鋁不吸收入血第29頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三藥物治療——新型磷結合劑穩(wěn)態(tài)多核氫氧化鐵碳酸鑭第30頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三其他降磷措施增加透析次數(shù)調(diào)整透析方式（HF、HDF）透析膜DEAE膜（二乙氨乙基膜）第31頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三調(diào)整血鈣水平的正?；脱}：可給鈣鹽或維生素D，但鈣磷乘積應<55（4.52）高血鈣：鈣劑、VD、低鈣透析液第32頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三活性VD制劑的應用作用機制：抑制甲狀旁腺細胞的增殖，促進腸道鈣的吸收，間接抑制PTH分泌。方法：靜脈、口服第33頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三活性VD制劑的應用治療前提：1.Ca<2.54（10.5）

2.P<1.78（5.5）

3.Ca×P<55（4.52)

第34頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三活性VD制劑的應用——小劑量療法每日口服適應癥：輕中度甲旁亢或維持治療時用法：0.25～0.5ug/日QN第35頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三活性VD制劑的應用——沖擊治療適應癥：中重度甲旁亢（>300）第36頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三活性VD制劑的應用——沖擊療法iPTHVD300~5001~2ug/次，Biw,QN500~10002~4ug/次，Biw,QN>10004~6ug/次，Biw,QN第37頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三活性VD制劑的應用重點——監(jiān)測初治或沖擊維持Ca、P2周4周iPTH4周3月AKP、A4周3月第38頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三活性VD制劑的副作用高鈣血癥異位鈣化第39頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三新型的VD類似物22-氧雜骨化三醇帕立骨化醇度骨化醇優(yōu)點:Ca、P影響小第40頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三CaR激動劑機制：增強CaR對細胞外鈣的敏感度，從而在血鈣稍低于正常時即可使受體活化、激活可降低PTH和鈣磷乘積第41頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三甲狀旁腺切除加自體前臂移植手術指征：1.高鈣性SHPT2.SHPT合并廣泛性骨外鈣化3.嚴重骨病4.軟組織、皮膚等缺血性損害、潰瘍和壞死5.VD治療無效第42頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三充分透析增加透析次數(shù)改變透析方式高通量透析器第43頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三糾正酸中毒CO2CP在≥22mmol/L第44頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三低轉化性骨病第45頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三分類（組織形態(tài)學）骨軟化（軟骨?。┕窃偕涣迹▌恿θ毕菪怨遣』驘o動力性骨病，aplasticbonedisease,ABD）共同特征：骨轉化率和礦化率降低第46頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查iPTH低/正常（<100pg/ml）第47頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨軟化可能由于維生素D缺乏、磷不足或鋁過量導致骨礦化障礙甚于骨形成障礙，導致組織學上主要表現(xiàn)為板層骨樣組織堆積，而不能礦化為骨組織，骨形成率低于正常實驗室檢查:Ca正常，P，AKP、PTH治療需視病因而定第48頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨再生不良（ABD）在鋁中毒者，可能是骨軟化早期病變特點：發(fā)病多為高齡（>50），糖尿病和腹透者比例高病因不清，可能與鋁中毒（鋁抑制成骨細胞增生、礦化，直接抑制PTH）或1，25（OH）2D3對PTH的過度抑制有關。第49頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨再生不良（ABD）病理學特征為所有骨細胞活性降低，成骨細胞、破骨細胞數(shù)減少，新骨形成減少第50頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨再生不良（ABD）骨礦化障礙與骨形成障礙相平行，故組織學上主要表現(xiàn)為骨組織減少，板層樣骨組織覆蓋面積不增加，骨形成率低于正常第51頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨再生不良（ABD）實驗室檢查血鈣正?；蛏?，PTH降低或正常上海瑞金醫(yī)院PTH<200,血Ca>10,ABD陽性預測價值60%PTH<150,血Ca>10,ABD陽性預測價值82%第52頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三骨再生不良（ABD）治療原則為避免高血鈣、轉移性鈣化治療鋁中毒、停VD、鈣劑第53頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三混合性骨病第54頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三機制甲旁亢＋礦化缺陷第55頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三病因甲旁亢＋鋁中毒第56頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三表現(xiàn)SHPT+骨軟化第57頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三治療甲旁亢鋁中毒：去鐵胺第58頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三其他鋁性骨病：多并發(fā)于前述三種骨病中，尤其是低轉化骨病骨外軟組織鈣化：多因鈣磷乘積增高所致第59頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三第60頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三第61頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三第62頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三各類ROD分布情況瑞金醫(yī)院SHPT骨軟化ABD混合性骨病1989~1991(51)26(51%)4(8%)021(41%)2004~2005(30)17(57%)2(7