慢性鼻竇炎鼻息肉圍手術(shù)期處理

關(guān)于慢性鼻竇炎鼻息肉圍手術(shù)期處理第1頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三圍手術(shù)期概念狹義:鼻竇手術(shù)前1周、手術(shù)、手術(shù)后4周；內(nèi)容：用藥策略和局部處理。廣義——康復(fù)過程：鼻竇手術(shù)后4周后的中長隨訪期。內(nèi)容：用藥策略和局部處理。第2頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三完成手術(shù)僅為治療疾病的開始，術(shù)后的隨訪和綜合治療是必不可少的重要環(huán)節(jié)。韓德民第3頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)前干預(yù)措施：

-抗生素

-類固醇激素（全身及局部）

-抗組胺藥物

-粘液促排劑

-免疫治療

-鼻腔清洗

-減充血劑圍手術(shù)期和術(shù)后隨訪綜合治療流程圖符合手術(shù)適應(yīng)證鼻內(nèi)鏡手術(shù)后措施：用藥策略：

-抗生素

-類固醇激素（全身及局部）

-粘液促排劑

-抗組胺藥物

-免疫治療

-減充血劑局部處理

-鼻腔清洗

-鼻腔清潔處理手術(shù)前診斷-病史采集-鼻內(nèi)鏡檢查-影像學(xué)檢查-鼻竇CT掃描鼻內(nèi)鏡手術(shù)及手術(shù)中措施：-全身麻醉并控制性低血壓-術(shù)中止血藥應(yīng)用-術(shù)中抗生素應(yīng)用隨訪及隨訪制度

-術(shù)后1月每周復(fù)查1次；此后依術(shù)腔恢復(fù)情況確定隨訪間隔時間，直至術(shù)腔上皮化

-用藥策略

-局部處理第4頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三出發(fā)點之一內(nèi)鏡手術(shù)－局部行為－去除病變及結(jié)構(gòu)異常；所保存的病變粘膜功能恢復(fù)有賴于有效術(shù)后治療；術(shù)腔管理（處理）——隨訪：防止術(shù)后合并癥（嚴重者可致使手術(shù)失敗）；促使術(shù)腔粘膜恢復(fù)、上皮化。手術(shù)不能根除的因素繼續(xù)存在；感染性炎癥；免疫異常；遺傳；其它全身因素。有必要進行藥物治療－全身、局部。第5頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三出發(fā)點之二有利于系統(tǒng)地觀察和治療疾??；便于糾正手術(shù)之不足－手術(shù)治療重要補充；隨訪治療反饋－總結(jié)經(jīng)驗；提高術(shù)者手術(shù)技能；調(diào)整和改進手術(shù)方式方法。

建立隨訪制度！第6頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三出發(fā)點之三微創(chuàng)外科技術(shù)的重要組成部分；循證醫(yī)學(xué)需要：獲得最直接、最好和最準(zhǔn)確的證據(jù)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)支持；指導(dǎo)臨床實踐。

2005世界鼻科會·悉尼EvidenceBasedMedicineandNose第7頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三圍手術(shù)期管理統(tǒng)一理念醫(yī)生護士患者Interaction1.2.嚴格規(guī)章制度；3.責(zé)任感和責(zé)任心。第8頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三影響術(shù)后療效的因素病人的體質(zhì)因素醫(yī)生的手術(shù)因素術(shù)后的復(fù)查、隨訪與綜合處理第9頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后隨訪的內(nèi)容建立隨訪檔案內(nèi)鏡下的術(shù)腔處理局部用藥全身用藥合并癥的處理健康指導(dǎo)第10頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三FESS術(shù)后鼻腔、鼻竇粘膜的轉(zhuǎn)歸第一階段：術(shù)腔清潔階段術(shù)后1-3周第二階段:粘膜轉(zhuǎn)歸競爭階段術(shù)后2－6周第三階段：上皮化階段術(shù)后6周－6月許庚：功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔粘膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則。中華耳鼻咽喉科雜志1999；34：302慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)窺經(jīng)鏡手術(shù)后綜合處理意見。中華耳鼻咽喉科雜志2001；36：237第11頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三術(shù)腔清潔階段－（手術(shù)后～3周）

本階段的特征：粘膜創(chuàng)傷性水腫、腺體分泌亢進術(shù)腔陳舊性淤血、大量纖維素性滲出術(shù)腔大量干痂形成第12頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)后主要任務(wù)—局部治療術(shù)后局部反應(yīng)：纖維素膜和干痂形成：手術(shù)創(chuàng)面或粘膜損傷，纖維素滲出形成纖維素膜，可有大量的干血痂形成；機體修復(fù)機制－術(shù)后并發(fā)癥潛在因素。分泌物及陳舊性血液潴留；粘膜水腫和不良肉芽生長。清潔術(shù)腔第13頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)后的早期常規(guī)：鼻內(nèi)鏡下處理。填塞物取出時機？手術(shù)后24～48小時取鼻腔填塞物；第二次處理時間通常間隔5～7日；術(shù)后1月：視術(shù)腔狀況決定隨訪處理間隔時間。第14頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三鼻腔沖洗促進分泌物的排出術(shù)后沖洗可減少術(shù)腔干痂的形成改善患者的生活質(zhì)量和鼻內(nèi)窺鏡下的表現(xiàn)等滲生理鹽水（NaCL0.9%）和高滲鹽水的沖洗（NaCL3.5%或5%）每日沖洗1～2次術(shù)后取出填塞物的次日就可開始持續(xù)時間可根據(jù)鼻腔分泌物的多少而定第15頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三鼻腔清洗作用：便于鼻腔清潔，減少術(shù)腔內(nèi)結(jié)痂；促進分泌物的排出及粘膜炎癥、水腫的消退。開始時間：術(shù)后鼻腔填塞物取出后的翌日；常規(guī)：每日兩次，用0.9%生理鹽水500ml清洗后,用相應(yīng)鼻腔清洗液50ml注入鼻腔；持續(xù)時間：根據(jù)術(shù)腔粘膜恢復(fù)情況及分泌物多少而定。第16頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三鼻內(nèi)鏡手術(shù)二周后3－6周是粘膜恢復(fù)較快時期；常見現(xiàn)象：竇腔保留粘膜水腫、囊泡樣變；肉芽組織過度增生；鼻腔或中鼻道瘢痕粘連；已開放竇口的狹窄或閉鎖。主要治療措施：清理術(shù)腔內(nèi)增生組織，保持已開放鼻竇的通暢引流；合理用藥：促使粘膜上皮化。局部類固醇激素；粘液促排劑。第17頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三術(shù)腔粘連的處理術(shù)后2周，中鼻甲外側(cè)愈合剝離子將中鼻甲推向內(nèi)側(cè)第18頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三粘膜轉(zhuǎn)歸競爭階段術(shù)后2－6周本階段的特征：竇腔粘膜水腫、囊泡生成肉芽組織過度增生術(shù)腔粘連、閉鎖竇口狹窄或閉鎖第19頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三治療原則：－清除術(shù)腔囊泡，保持竇口通暢清理術(shù)腔內(nèi)囊泡和肉芽，注意不要破壞疏松的粘膜保持術(shù)腔和鼻竇口的通暢、引流合理用藥：局部類固醇激素粘液促排劑術(shù)腔沖洗每日1～2次，保持鼻腔濕潤，清潔鼻腔，減少炎性物質(zhì)對粘膜的刺激，促進纖毛功能恢復(fù)，減少術(shù)腔干痂形成高滲鹽水有助于消除黏膜水腫，加快纖毛擺動？抗生素？－基本不用定期復(fù)診規(guī)范用藥第20頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三術(shù)腔囊泡的處理第21頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三皮質(zhì)類固醇應(yīng)用鼻、鼻竇炎術(shù)后；鼻息肉術(shù)后；哮喘、ASA三聯(lián)癥、術(shù)前查有明顯變態(tài)反應(yīng)因素者：作用：抗炎、減輕術(shù)腔水腫、防止或延緩鼻息肉復(fù)發(fā)；補充手術(shù)創(chuàng)傷后內(nèi)源激素水平相對不足。第22頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三局部皮質(zhì)類固醇作用機制抑制免疫反應(yīng)各個階段：抑制速發(fā)反應(yīng)和遲發(fā)相反應(yīng)；減少鼻粘膜嗜酸性細胞和嗜堿性細胞數(shù)目；穩(wěn)定鼻粘膜上皮和血管內(nèi)皮屏障；降低刺激受體敏感性；減輕炎癥性鼻粘膜的水腫和血管擴張；降低腺體對膽堿能受體的敏感性。第23頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前應(yīng)用鼻內(nèi)類固醇激素必要性減輕黏膜充血水腫，有效的防止手術(shù)中出血；黏膜炎癥的緩解利于手術(shù)中對病變黏膜取舍的判定，有利于提高手術(shù)質(zhì)量；使用時間?天－根據(jù)術(shù)腔上皮化？癥狀緩解？第24頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后應(yīng)用鼻內(nèi)類固醇激素必要性對抗粘膜炎癥，控制和減輕黏膜水腫；控制囊泡生長和息肉再生；控制病理性分泌；使用時間為3-6個月，甚至更長。第25頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三鼻內(nèi)類固醇用藥的優(yōu)勢鼻內(nèi)類固醇激素最大優(yōu)點：發(fā)揮類固醇激素強大抗炎、抗水腫效能；避免全身長期使用類固醇激素對HPA軸功能影響。第26頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三用法局部應(yīng)用：手術(shù)后術(shù)腔粘膜近愈合時開始應(yīng)用噴鼻激素；通常在手術(shù)后一周開始應(yīng)用。全身應(yīng)用：短期突擊療法：強的松0.5-1mg/Kg/D，10-14天；晨起空腹頓服，無須減量停藥；與局部噴霧劑配合應(yīng)用。維持療法：5-10mg/D×1月。警惕長期應(yīng)用產(chǎn)生全身副作用。第27頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三瑞士專家:推薦為強的松30mg/d3周，每隔一周每日劑量減少10mg。顧之燕教授:手術(shù)前、后應(yīng)用一段時間（一般是數(shù)周），推薦強的松，40～60mg口服，每天1次，5～7天后逐漸減量。圍手術(shù)期應(yīng)用靜脈點滴地塞米松10mg，每天1次

周兵教授：短期突擊療法：強的松0.5～1mg/Kg/D,晨起空腹頓服×10～14D維持療法：5～10mg/D許庚教授：地塞米松2.25mg/Dqd清晨頓服×10D地塞米松10mg/D靜滴×3D(術(shù)前)3-5D(術(shù)后)專家意見第28頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三全身使用糖皮質(zhì)激素的注意事項吸煙、糖尿病、青光眼、胃潰瘍、心臟功能不全、高血壓、精神異常以及接受吸入式皮質(zhì)類固醇的患者應(yīng)當(dāng)謹慎使用可能造成肥胖絕經(jīng)期后的女性患者，骨質(zhì)疏松的風(fēng)險增高，推薦補充維生素D和鈣，應(yīng)當(dāng)及時評價骨密度第29頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三抗生素的應(yīng)用慢性鼻竇炎最常見的病原菌：（占70％）肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌（100％）和卡他莫拉菌（50％）產(chǎn)生?－內(nèi)酰胺酶，對阿莫西林抗藥常用藥物：青霉素+克拉維酸二代頭孢類大環(huán)內(nèi)酯類應(yīng)用時間：術(shù)后2周左右第30頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三粘膜上皮化階段－術(shù)后8周－6月本階段的特征：粘膜基本上皮化鼻腔通氣良好沒有或僅有少許口吸涕治療措施：定期隨訪：1～2個月左右根據(jù)術(shù)腔情況和病人主述是否使用局部類固醇激素中鼻道篩竇上頜竇額竇蝶竇第31頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三鼻內(nèi)鏡圖像比較—上皮化過程轉(zhuǎn)歸規(guī)律術(shù)后2周術(shù)后1.5月術(shù)后3月第32頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三鼻腔填塞與粘膜維護鼻腔填塞物：膨脹海綿：Merocel?；止血凌；硅膠管；藻酸鈣；Merogel?；RapidRhino?；油紗條；其他。效果評估：壓力大，取出痛苦；分割粘連好；吸收和止血好，壓力??；出血多者差；支撐效果好，通氣；＋止血凌好；止血一般，需取