地中海貧血規(guī)范治療及管理課件

地中海貧血規(guī)范治療及管理何飛1精選版課件ppt概述

地中海貧血（地貧）是由于珠蛋白肽鏈基因缺陷而導致的遺傳性溶血性貧血，臨床以β和α肽鏈合成障礙而出現(xiàn)的β地貧和α地貧最為常見。這2類地貧的中間型和重型患者均出現(xiàn)明顯的貧血,對患兒生長發(fā)育和生活質(zhì)量影響極大。特別是重型地貧患者若不接受造血干細胞移植，需終生依賴輸血及祛鐵治療以維持生命，醫(yī)療費用高，給家庭、社會和國家?guī)順O大的負擔。2精選版課件ppt因此，如何加強地貧人群的管理，規(guī)范中、重型地貧患者的輸血及祛鐵治療，有效改善地貧患者生存質(zhì)量，做好地貧基因攜帶人群的監(jiān)測和健康教育及出生干預至關(guān)重要。3精選版課件ppt4精選版課件ppt1324目標人群的健康教育及管理規(guī)范輸血祛鐵治療及機體鐵沉積狀態(tài)監(jiān)測定義和分類CONTENTS5中重型患者的出生預防5精選版課件ppt定義和分類6精選版課件ppt地中海貧血（mediterraneananemia，簡稱地貧），又稱海洋性貧血（thalassemia）、珠蛋白生成障礙性貧血，是由于珠蛋白肽鏈基因缺陷（突變、缺失等）所致的1種或多種珠蛋白肽鏈的生物合成降低或完全被抑制，導致構(gòu)成血紅蛋白（Hb）的α珠蛋白肽鏈和β珠蛋白肽鏈間的平衡被破壞，紅細胞壽命縮短的1種遺傳性溶血性貧血［1］。地貧是人類最常見的單基因遺傳病，屬于常染色體不完全顯性遺傳。本組疾病臨床癥狀輕重不一，大多表現(xiàn)為慢性進行性溶血性貧血。7精選版課件ppt根據(jù)基因缺陷的分類，臨床上將地貧分為α鏈珠蛋白地貧及β鏈珠蛋白地貧。α鏈珠蛋白基因位于16號染色體短臂13區(qū)3帶（16p13.3）。β鏈珠蛋白基因位于11號染色體短臂1區(qū)2帶（11p1.2）。8精選版課件ppt根據(jù)基因分型，臨床上分為α地貧、β地貧、δ地貧及δβ地貧等。臨床上高發(fā)的主要是前兩者。9精選版課件pptβ地貧分為輕型、中間型及重型。1.輕型者一般無癥狀或輕度貧血，多在常規(guī)血象檢查、產(chǎn)前檢查或在家系調(diào)查時被發(fā)現(xiàn)。2.中間型多在幼童期出現(xiàn)中度貧血。3.重型者呈慢性進行性溶血性貧血，嚴重威脅患兒的生命和生存質(zhì)量。10精選版課件pptα地貧分為靜止型、輕型、中間型及重型。1.靜止型α地貧可無任何臨床癥狀和實驗室異常，臨床易漏診。2.輕型α地貧可無癥狀或輕度貧血，上述兩種情況無需治療；3.中間型α地貧多于幼童期出現(xiàn)貧血，呈中-重度貧血表現(xiàn)；4.重型α地貧又稱HbBarts’s胎兒水腫綜合征，胎兒期常發(fā)生流產(chǎn)或死胎。11精選版課件ppt本病主要治療手段包括規(guī)范性輸血祛鐵治療和造血干細胞移植療法，由于發(fā)病與遺傳因素有關(guān)，故遺傳咨詢、婚前檢查及妊娠期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)中、重型地貧是減少此病發(fā)生的重要措施。12精選版課件ppt

由于地貧患者的ɑ或（和）β珠蛋白基因缺陷，導致相應珠蛋白肽鏈合成速率降低甚至完全受抑，致使成人型HbA（α2β2）合成降低、且正常Hb珠蛋白肽鏈間的平衡被破壞，造成ɑ或β以及?珠蛋白肽鏈相應增多，形成ɑ4或β4及?4四聚體，這些四聚體在紅細胞內(nèi)形成包涵體，影響紅細胞的可塑性，導致病態(tài)紅細胞在骨髓內(nèi)（無效的病態(tài)造血及骨髓內(nèi)溶血）及脾臟內(nèi)破壞，紅細胞壽命縮短，如造血失代償則發(fā)生慢性溶血性貧血。13精選版課件ppt

重型及部分中間型地貧患者需依賴反復輸血，同時由于貧血和造血代償性增強，腸道鐵吸收水平顯著增加，進一步加重了其機體鐵負荷，鐵沉積于肝臟、心臟、性腺及內(nèi)分泌器官等，最終導致實質(zhì)器官功能障礙。14精選版課件ppt

長期規(guī)范輸血和排鐵是目前重型β地貧及部分中間型β地貧患者的主要治療手段。

1.輸血治療的重要性不僅僅在于維持正常的生長發(fā)育，避免慢性貧血、缺氧所致的：心功能不全、骨骼畸形、肝脾腫大、脾功能亢進、血栓形成、肺動脈高壓等各種并發(fā)癥，同時對有條件接受移植的患者有助于提高造血干細胞移植的成功率。15精選版課件ppt2.有效的輸血治療可以抑制無效造血和糾正貧血，維持患者Hb接近正常水平，以預防因貧血造成的慢性血氧供應不足，減少代償性骨髓增生，抑制骨髓過度造血，使胃腸道的鐵吸收控制在最低水平，從而保證患者生長發(fā)育和生活質(zhì)量接近正常水平［2-3］。有研究表明，維持Hb＞90～105g/L才能達到上述目的。16精選版課件ppt

規(guī)范輸血0117精選版課件ppt

靜止型α地貧患者臨床無貧血表現(xiàn)，血象僅有紅細胞平均體積（MCV）降低，甚至完全正常，無需治療。

輕型α地貧和β地貧Hb輕度降低或正常，對生長發(fā)育、生活、工作均無明顯不良影響，一般情況下無需治療。

中間型地貧視貧血程度給予輸血，

重型地貧患者需規(guī)范輸血、排鐵治療。18精選版課件ppt1.1中間型地貧以往對中間型地貧并不主張積極輸血，但近年研究結(jié)果顯示，積極輸血治療的患者患血栓癥、髓外造血、肺動脈高壓、心力衰竭、膽石癥和潰瘍的風險顯著低于未輸血患者；定期輸血患者生活質(zhì)量和生存狀況顯著好于未輸血患者。19精選版課件ppt

對于中間型地貧患者，國際地貧聯(lián)盟（thalassemiainternationalfederation，TIF）指南建議：（1）非感染因素等原因?qū)е碌腍b＜70g/L，持續(xù)時間超過2周的患者應啟動規(guī)范高量輸血；（2）Hb＞70g/L的患者當出現(xiàn)面部變化、發(fā)育遲緩、骨折和顯著髓外造血4種并發(fā)癥之一時也應啟動規(guī)范高量輸血。中間型地貧的患者臨床表現(xiàn)差異較大，一旦出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，則難以挽回，臨床上可根據(jù)實際情況早期干預，啟動規(guī)范高量輸血，維持Hb＞90～105g/L。20精選版課件ppt1.2重型β地貧需終生依賴輸血，確診后當患兒在2周內(nèi)連續(xù)2次Hb＜90g/L時啟動規(guī)范高量輸血。輸血計劃：研究顯示維持Hb＞90～105g/L才能保證患兒正常生長發(fā)育，支持日?；顒印⒁种乒撬杓八柰庠煅?，并將鐵負荷控制在最低限度。21精選版課件ppt已經(jīng)確診為重型β地貧的患兒，推薦：（1）Hb＜90g/L時啟動輸血計劃；（2）每2～5周輸血1次，每次輸濃縮紅細胞0.5～1.0單位/10kg（國內(nèi)將200mL全血中提取的濃縮紅細胞定義為1個單位），每次輸血時間3～4h；（3）輸血后Hb維持在90～140g/L。輸血間隔的時間通常取決于輸注紅細胞的壓積和數(shù)量，如輸注的紅細胞壓積比為0.60，則輸注3.5mL/kg，可使Hb值提高10g/L；如輸注前Hb為90g/L，期望提高至130g/L，則應輸注紅細胞14mL/kg。22精選版課件ppt

這種輸血方案對大多數(shù)患者而言，可以保證其正常生長發(fā)育，適當抑制骨髓的增生，避免骨骼畸形，降低輸血相關(guān)性鐵過載。應對每例患兒的輸血情況認真記錄，包括輸注的單位（U）、輸注量（mL）、輸注紅細胞壓積比等，計算每年輸注量并將其轉(zhuǎn)換成純紅細胞量（mL），如果年輸注量＞200mL/kg，則提示可能有脾功能亢進或供體紅細胞破壞增加，應該考慮脾切除。23精選版課件ppt1.3選擇血液制品的原則（1）應選擇ABO及Rh（D）血型相同的紅細胞制品，有條件時還可選擇與抗原c、E及Kell相匹配的紅細胞制品；（2）推薦使用去除白細胞的濃縮紅細胞制品；（3）對有嚴重過敏反應者應選擇洗滌紅細胞；（4）避免使用親屬的血液。24精選版課件ppt針對特殊患者的不同需求對血液制品的特殊處理措施：（1）洗滌紅細胞，主要適合反復發(fā)生輸血過敏反應者及IgA缺乏者（其在輸注含有IgA的血漿后可能發(fā)生致死性過敏反應），但應注意洗滌紅細胞不能替代濾白濃縮紅細胞，二者應聯(lián)合應用，因為洗滌紅細胞中損失了部分紅細胞，輸注后需常規(guī)檢測Hb濃度，以保證達到預期的水平。（2）冷凍紅細胞，將紅細胞儲存在-60～-80℃，適合少見血型和配血困難者。（3）單采紅細胞，從同一供者可獲得2個單位紅細胞，降低感染傳播和免疫反應，但因成本高，限制了該制品的應用。25精選版課件ppt（4）年輕紅細胞，主要有網(wǎng)織紅細胞和較年輕的紅細胞組成，均齡30～40d，可以延長輸注間隔，減少鐵過載的發(fā)生率；但要求更多單位的血液和更多供者。輸血前，應進行嚴格的血液相容性及病毒血清學檢測，以保證輸血安全。26精選版課件ppt1.4輸血效果評估

輸血需求對祛鐵治療有直接影響。根據(jù)患兒輸血量可計算出輸血性鐵過載的情況：如1例體重40kg的患兒每隔4周輸血1次，每次輸血量600mL，輸入的紅細胞壓積比為0.60，則其年均需血量為13次×600mL/40kg＝195mL/kg。每年輸血治療需要純紅細胞為195mL×0.60＝117mL/（kg·年），每年鐵過載量為117mL/（kg·年）×1.08mg（純紅細胞產(chǎn)生鐵1.08mg/mL）＝126mg/kg，每天鐵過載量為126mg/360d＝0.34mg/kg。了解患兒每年的輸血需求，即可知其每日的鐵過載量，這對祛鐵藥物-鐵螯合劑的選擇有重要指導意義。27精選版課件ppt輸血相關(guān)不良反應主要有免疫介導的輸血不良反應、輸血傳播的感染、輸血性鐵過載等。因此輸血的同時應采用積極祛鐵治療，延長生存時間，提高生存質(zhì)量。28精選版課件ppt祛鐵治療及機體鐵沉積狀態(tài)監(jiān)測0229精選版課件ppt2.1鐵負荷評估血清鐵蛋白（seriumferritin，SF）檢測是反映機體鐵負荷最簡單實用的方法。（1）.SF升高提示鐵負荷增加，但應排除感染、肝炎或肝損害等因素。（2）.SF降低提示鐵負荷減少，同時也要排除維生素C缺乏所致。建議每3～6個月動態(tài)檢測1次。30精選版課件ppt

肝穿刺活檢后通過原子吸收光譜學測定肝鐵濃度（liverironconcentration，LIC）是評價機體鐵負荷狀況的金標準；該檢測方法敏感性及特異性均較高，造血干細胞移植前及年齡＞10歲者建議檢測LIC，但由于該項檢查系創(chuàng)傷性，患者難以接受。也有報道采用超導量子干涉設備進行肝臟鐵負荷評估，采用MRI技術(shù)進行心臟鐵負荷評估，兩者均具有無創(chuàng)性及快速性等優(yōu)點，前者難以普及，MRI技術(shù)在我國開展較為普遍，是目前我國主要的評估臟器鐵沉積狀態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。31精選版課件ppt2.2開始祛鐵治療的時機和監(jiān)測

（1）2歲以上正規(guī)高量輸血地貧患兒輸血次數(shù)≥10～20次，或血清鐵蛋白＞1000μg/L時開始祛鐵治療，祛鐵治療開始后每3個月檢測SF1次，若長期SF＞1000mg/L、年齡＞10歲應每年進行1次肝臟鐵及（或）心臟鐵MRI檢測，當SF＜500～1000mg/L時可暫停使用鐵螯合劑。（2）不輸血或較少輸血的中間型地貧患者血清鐵蛋白＞800μg/L開始祛鐵治療，血清鐵蛋白＜800μg/L可暫停使用鐵螯合劑。不輸血或較少輸血的中間型地貧患者因SF不能準確反映體內(nèi)鐵過載狀況，10歲以上從未監(jiān)測過SF的患兒應通過MRI進行肝臟鐵或心臟鐵檢測。32精選版課件ppt（3）青春期后的輸血依賴地貧患者，對于輸血祛鐵治療的依從性變差，應加強管理，給予更加規(guī)范的輸血及祛鐵治療，避免因過度鐵沉積導致的臟器功能障礙。33精選版課件ppt2.3常用祛鐵藥物目前臨床上應用的鐵螫合劑主要包括去鐵胺（desferrioxamine，DFO）、去鐵酮（deferiprone，DFP，L1）和地拉羅司（deferasirox，DFX，ICL670）。34精選版課件ppt（1）DFO兒童標準劑量為30～40mg/（kg·d）［青春期前劑量不應超過40mg/（kg·d），防止對骨骼生長的影響，成人劑量為50～60mg/（kg·d），配成10%的濃度（5mL注射用水溶解500mgDFO），推薦采用輸液泵持續(xù)皮下注射，每次輸注時間8～12h，每周使用5～7d，如SF持續(xù)升高或合并嚴重心臟疾病或骨髓移植前，應連續(xù)24h應用DFO50～60mg/（kg·d）靜脈滴注。DFO偶見過敏反應，長期使用偶可致白內(nèi)障和長骨發(fā)育障礙，劑量過大可引起視力和聽覺減退。應定期監(jiān)測生長發(fā)育及骨發(fā)育、視力及聽力。35精選版課件ppt

（2）DFP標準劑量為75mg/（kg·d），分3次口服，每日最大劑量不超過100mg/（kg·d），適用于6歲以上的兒童（中國藥品說明書）。DFP常見的不良反應為關(guān)節(jié)痛（主要是大關(guān)節(jié)）、一過性的丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高，還有胃腸道反應和鋅缺乏，嚴重的不良反應為粒細胞減少癥（＜1.5×109/L）和粒細胞缺乏癥（＜0.5×109/L），因此應定期檢測外周血常規(guī)，若出現(xiàn)粒細胞減少癥應暫停使用，若出現(xiàn)粒細胞缺乏癥則從此禁用。但應區(qū)別是否系病毒感染所致的“粒細胞缺乏”假象。36精選版課件ppt

（3）DFX的常用劑量為20mg/（kg·d）；如患兒鐵負荷量高，則將劑量調(diào)整至30～40mg/（kg·d）；如患兒鐵負荷量低，則其劑量下調(diào)至10～15mg/（kg·d），每天1次服用。DFX可引起胃腸道反應、皮疹及丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高，偶有聽覺減退，還可引起血肌酐升高，需定期檢查腎功能，腎功能不全時慎用。37精選版課件ppt（4）聯(lián)合用藥：當單藥不能很好控制血清鐵蛋白水平或使用單藥不耐受時可考慮聯(lián)合用藥，根據(jù)患兒實際情況選擇上述3種藥中的2種聯(lián)合用藥。38精選版課件ppt2.4造血干細胞移植

該方法主要針對重型β地貧，是目前惟一被時間證明可臨床根治重型β地貧的方法?；虔煼ㄅR床試驗仍在進行之中。39精選版課件ppt目標人群的健康教育及管理0340精選版課件ppt健康教育是通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的社會教育活動，幫助人們自覺地采納對健康有益的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生活質(zhì)量。41精選版課件ppt地貧系慢性終生性疾病，提高患者及家庭對該病的認識非常重要，有助于提高治療依從性。若不重視中、重型地貧患者的健康教育和管理，將直接影響兒童的體格發(fā)育、情緒及認知等心理發(fā)育和社會適應能力，從而降低患兒的生活質(zhì)量。42精選版課件ppt

應大力宣傳預防知識，積極開展地貧健康教育，關(guān)注相關(guān)人群的心理行為狀況并及時采取干預措施是提高患者生存質(zhì)量，降低出生缺陷的有效方法。（1）.患兒年幼階段應加強父母相關(guān)知識的宣傳教育，引導家屬給予患者進行規(guī)范治療，并做好輸血量、時間及祛鐵時間、劑量的記錄。（2）.隨著患者年齡增長，自我管理能力及自主意識增強，出現(xiàn)違拗心理，應當重視此階段的引導和教育。43精選版課件ppt（3）.青春期管理尤顯重要，此階段包括患兒的地貧相關(guān)知識教育及心理教育。由于患兒獨立意識增強，不愿聽從父母管教，

加之對鐵沉積的危害認識不深，學業(yè)較重，又不愿讓周邊人知道，容易出現(xiàn)治療依從性下降，特別是祛鐵的依從性下降，從而導致規(guī)律輸血排鐵失敗。44精選版課