常見癥狀-課件

診斷學(xué)掌握診斷的原理和方法，學(xué)會采集、綜合、分析客觀的人體資料，概括診斷依據(jù)，提出符合疾病本質(zhì)的結(jié)論——診斷問診體格檢查常規(guī)化驗臨床經(jīng)驗綜合、分析、推理醫(yī)學(xué)知識可能的初步診斷生化學(xué)影像學(xué)病理學(xué)生物學(xué)特殊檢查治療、觀察最后診斷疾病診斷程序癥狀：病人能夠主觀感受到的不舒適感、異常感覺或病態(tài)改變體征：醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的異常改變常見癥狀

發(fā)熱概述什么是發(fā)熱？正常人的體溫在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，產(chǎn)熱和散熱過程保持動態(tài)平衡，使體溫保持在相對恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)各種原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能發(fā)生障礙時，產(chǎn)熱超過散熱，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。正常體溫與生理變異正常人一般為36－37℃之間24小時內(nèi)體溫波動范圍一般＜1℃，下午＞上午，運動、進餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于中輕年嬰幼兒體溫波動較成人大，容易出現(xiàn)發(fā)熱HeatProductionHeatloss

BasalmetabolismMuscularactivity(shivering)

ThyroxineandepinephrineSpecificdynamiceffect

RadiationConductionConvectionEvaporationsecreteperspirationsweating發(fā)生機制1、致熱原性

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱原引起)外源性致熱原內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體及其產(chǎn)物炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細胞致熱原：白介素-1、腫瘤壞死因子、干擾素通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱2、非致熱原性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱各種病原微生物如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等無菌性壞死物質(zhì)的吸收：手術(shù)后、內(nèi)出血、心肌梗死、癌癥等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌與代謝疾?。喝缂卓?、重度脫水等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心力衰竭等體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、安眠藥中毒、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。2.非感染性發(fā)熱臨床表現(xiàn)發(fā)熱的分度：低熱：37.3～38℃

中等度熱：38.1～39℃

高熱：39.1～41℃

超高熱：41℃以上熱型及臨床意義間隔一定時間測量體溫，在體溫單上標(biāo)記每次的測量值，將各體溫數(shù)值點連成體溫曲線，該曲線的形狀可有一定的規(guī)律，稱為熱型不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。熱型（1）稽留熱：體溫恒定在39～40℃左右，一天之內(nèi)波動范圍不超過1℃，持續(xù)時間較長，甚至延續(xù)數(shù)日不退。多見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。4039383736C稽留熱1234567891011121314151617天數(shù)熱型（2）弛張熱：為39℃以上的高熱，一日間的體溫波動范圍大，往往超過2℃，但仍在正常體溫以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)熱型（3）間歇熱：體溫急驟上升達39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)日的間歇期，體溫再次升高，如此反復(fù)發(fā)作。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等4039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)熱型（4）波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或更高后又逐漸下降，下降至一定程度后又逐漸上升，如此反復(fù)，溫度曲線呈波浪型。常見于布氏桿菌病。4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)熱型（5）回歸熱：體溫急驟上升達39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后驟然下降至正常，數(shù)天后高熱又再次出現(xiàn)，如此反復(fù)交替?？梢娪诨貧w熱、淋巴瘤等?；貧w熱熱型（6）不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律?？梢娪诮Y(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。4039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)

咯血咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔排出的癥狀喉定義咯血與其它部位出血的鑒別口腔出血咽部出血鼻出血嘔血

咯血的原因支氣管疾病：支氣管結(jié)核、支氣管擴張癥、支氣管肺癌和慢性支氣管炎，少見的有支氣管結(jié)石、良性支氣管瘤等肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫等，少見的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸蟲病、肺阿米巴病、肺囊腫、惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移等咯血的原因心血管疾?。狠^常見的是二尖瓣狹窄。原發(fā)性肺動脈高壓和某些先天性心臟病，如房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等引起肺動脈高壓時，均可發(fā)生咯血。其他：血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病、“替代性月經(jīng)”小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中等量咯血：每日咯血量在100～500ml

大量咯血：＞500ml為大咯血

咯血量的估計鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管結(jié)核暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎

粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭肺水腫咯血的顏色

嘔血概述嘔血：是上消化道（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰）疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。嘔血的病因1、食管疾?。?/p>

食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃及十二指腸疾?。?/p>

最常見為消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、慢性胃炎、胃癌、血管異常等。嘔血的病因3、肝、膽道疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下段、胃底靜脈曲張破裂出血；肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血、膽道寄生蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌。4、胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[或囊腫、胰腺癌破裂出血嘔血的病因5、血液疾病：血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙（如應(yīng)用抗凝藥過量）等6、急性傳染病：流行性出血熱，暴發(fā)型肝炎等。7、其他：尿毒癥、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。臨床表現(xiàn)嘔血與黑便其顏色視出血量的多少、在胃內(nèi)停留時間的久暫以及出血的部位而不同。急性周圍循環(huán)衰竭：頭暈、心悸、出冷汗，四肢厥冷、脈搏快而弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。

Hb和RBC↓嘔血咯血病因消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等出血前癥狀上腹不適、惡心、嘔吐等喉部癢感、胸悶、咳嗽等出血方式嘔出，可為噴射狀咯出血色棕黑、暗紅、有時鮮紅鮮紅血中混有物食物殘渣、胃液痰、泡沫反應(yīng)酸性堿性黑便有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日除非咽下，否則沒有出血后痰性狀無痰常有血痰數(shù)日嘔血與咯血的鑒別要點水腫定義

人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹

分類

全身性水腫：液體在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫

局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎

積水：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水發(fā)生機制毛細血管流體靜壓增高血漿膠體滲透壓降低微血管壁通透性增加淋巴回流受阻鈉水潴留全身性水腫心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫粘液性水腫經(jīng)前期緊張綜合征其他：藥物性水腫、特發(fā)性水腫、妊娠中毒癥

心源性水腫

病因：主要是右心衰機制：有效循環(huán)血量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留靜脈淤血，靜脈壓、毛細血管內(nèi)壓增高，胸導(dǎo)管淋巴回流障礙特點:首先出現(xiàn)于身體下垂部位；伴有體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝臟腫大對稱性、凹陷性

腎源性水腫病因：見于各型腎炎和腎病機制：大量蛋白尿所致低蛋白血癥腎小球濾過率降低特點：早期晨起有眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫常有尿改變；高血壓、腎功能損害表現(xiàn)

心源性和腎源性水腫的鑒別診斷腎源性水腫心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始延及全身從足部開始，向上延及全身發(fā)展快慢迅速緩慢水腫性質(zhì)軟，凹陷性不明顯比較堅實，凹陷性伴隨癥狀尿檢異常、高血壓、腎功能異常心臟增大、心臟雜音、肝大、靜脈壓升高

肝源性水腫

病因見于失代償期肝硬化

機制門靜脈壓力增高，回流受阻肝淋巴液回流障礙有效循環(huán)血量減少，鈉、水潴留低蛋白血癥致有效膠體滲透壓降低

特點主要表現(xiàn)為腹水

也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展

營養(yǎng)不良性水腫

病因

慢性消耗性疾病

蛋白丟失性腸病

維生素B1缺乏等

機制

低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低

特點

常從足部開始逐漸蔓延全身水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等

特發(fā)性水腫

病因

原因不明，僅發(fā)生于女性

機制

內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致毛細血管通透性增加以及直立體位的反應(yīng)異常

特點

周期性，主要見于身體下垂部位，體重晝夜變化很大，天氣炎熱或月經(jīng)前變化更為明顯

其他原因的全身性水腫

粘液性水腫

系由于甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，好發(fā)于下肢脛骨前區(qū)域，也可出現(xiàn)在眼眶周圍

經(jīng)前期緊張綜合征

特點為月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退，可伴乳房脹痛、盆腔沉重感

呼吸困難概述

呼吸困難是指患者感到空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，重者出現(xiàn)鼻翼扇動、張口聳肩、呼吸輔助肌參與活動，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常（如呼吸快而淺、慢而深、間停呼吸等）

肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液病空氣（氧）肺心血病因分類一、肺源性呼吸困難氣道阻塞氣管疾病肺疾病胸廓、胸膜疾病神經(jīng)-肌肉疾病膈運動障礙肺通氣量↓PaO2↓呼吸困難(一)、吸氣性呼吸困難

特點是吸氣費力、呼吸顯著困難，重者因吸氣肌極度用力，胸腔負壓增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩與各肋間隙明顯凹陷，出現(xiàn)“三凹征”。常伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。提示上呼吸道（喉、氣管與大支氣管）狹窄與阻塞。胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征(二)、呼氣性呼吸困難

特點：呼氣費力，呼氣時間明顯延長而緩慢，聽診常伴有干啰音。見于下呼吸道阻塞性疾病是由于肺泡的彈力↓或小支氣管痙攣而致，多見于肺氣腫、支氣管哮喘。(三)、混合性呼吸困難特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，聽診時常有呼吸音異常(減弱或消失)和病理性呼吸音。主要見于廣泛肺實質(zhì)或肺間質(zhì)病變以及嚴(yán)重胸廓、膈肌、胸膜與神經(jīng)-肌肉疾患。二、心源性呼吸困難(一)左心衰引起的呼吸困難機制：肺瘀血→氣體彌散功能降低特點：活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解；仰臥加重，坐位減輕，常端坐呼吸；雙肺底可有中、小濕性羅音；夜間陣發(fā)性呼吸困難

夜間睡眠中突感胸悶憋氣驚醒、被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、緩解；重者高度氣喘、顏面青紫、大汗淋漓，呼吸有哮鳴音，甚至咳出或從口腔噴出大量漿液性血性痰或粉紅色泡沫樣痰。

夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難（機制）睡眠時迷走神經(jīng)興奮性↑

→冠狀A(yù)收縮→心肌供血↓→心功能↓小支氣管收縮→肺泡通氣量↓仰臥位時靜脈回心血量↑

→加重肺瘀血呼吸中樞敏感性↓仰臥位時膈的位置升高，肺活量降低(二)、右心衰竭引起的呼吸困難主要原因是體循環(huán)瘀血，多見于慢性肺心病。右心房與上腔靜脈壓↑→刺激壓力感受器

血氧含量↓乳酸、丙酮酸等酸性產(chǎn)物↑

淤血性肝腫大、腹水、胸水使呼吸運動受限，肺泡受壓，氣體交換面積減少。三、中毒性呼吸困難各種原因引起的酸中毒，如急慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒等急性感染與傳染病藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒，如嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥、一氧化碳、亞硝酸鹽類、氰化物等顱腦疾患（腦出血、顱腦外傷、腦炎、腫瘤等）可因呼吸中樞供血↓或受壓刺激→呼吸慢而深和節(jié)律改變精神因素（癔病）→頻率快和呼吸表淺四、神經(jīng)精神性呼吸困難五、血液病嚴(yán)重貧血致使紅細胞攜氧能力↓→血含氧量↓→呼吸慢而深，心率↑。大量失血（或休克）→缺血和血壓下降刺激呼吸中樞→呼吸加速

黃疸黃疸黃疸（Jaundice）

是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)生黃染的現(xiàn)象。膽紅素在17.1-34.2μmol/L時，雖血中膽紅素濃度增高，但臨床上不易察覺，稱為隱性黃疸

膽紅素正常值總膽紅素1.7-17.1μmol/L（0.1～1.0mg/dl）結(jié)合膽紅素0-3.42μmol/L（0～0.2mg/dl）非結(jié)合膽紅素1.7-13.68μmol/L（0.1～0.8mg/dl）膽紅素正常代謝示意圖分類按病因?qū)W分類

1、溶血性黃疸

2、肝細胞性黃疸

3、膽汁淤積性黃疸按增高的膽紅素性質(zhì)分類

1、非結(jié)合型膽紅素增高為主型

2、結(jié)合型膽紅素增高為主型溶血性黃疸病因：

先天性溶貧：珠蛋白生成障礙性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥；后天性獲得性溶貧：自免溶貧、新生兒溶血、不同血型輸血、蠶豆病、蛇毒等。溶血性黃疸發(fā)病機理示意圖紅細胞破壞過多，血中非結(jié)合膽紅素升高，超過肝臟的處理能力RBC破壞→貧血缺氧和紅細胞破壞后產(chǎn)物的毒性作用→削弱了肝功能溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、不同程度貧血和血紅蛋白尿(濃茶色或醬油色)，嚴(yán)重者可致急性腎功能衰竭。慢性溶血：多為先天性，病程經(jīng)過緩和，黃疸輕度，除有貧血外尚有脾腫大。溶血性黃疸實驗室檢查特點：血：總膽紅素升高，以未結(jié)合膽紅素升高為主尿：尿中尿膽原增多，而膽紅素陰性便：糞膽素增多，糞色加深其他：血紅蛋白尿，貧血，網(wǎng)織紅細胞增加，骨髓紅系增生旺盛肝細胞性黃疸

病因：各種使肝細胞廣泛損害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、敗血癥等。肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖肝細胞受損→功能減退→UCB↑非結(jié)合膽紅素→結(jié)合膽紅素→部分進入膽道→部分經(jīng)損害或壞死的肝細胞反流入血→血中CB↑3）肝細胞腫