腦血管病影像應(yīng)用指南

腦血管病影像應(yīng)用指南

AJNR:急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的個(gè)體化利器

2015-71.MRI-SVS（磁敏感血管征，susceptibilityvessalsign）有助于早期識別急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的病因2.GRE序列，MCA，SVS（negative,positive）3.negative-血栓成分纖維蛋白原positive-含紅細(xì)胞的血栓

心源性:紅色血栓

ICAS:纖維蛋白原研究：Flair高密度血管征在急性閉塞性缺血性卒中中的意義Flair高密度血管征（hyperintensevesselsonFLAIR，F(xiàn)HV）常見于大血管閉塞，但是其病理生理機(jī)制存在爭論。一些研究認(rèn)為FHV與血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激（hemodynamicstress）、側(cè)支化不足、以及不良功能預(yù)后有關(guān)。相反，其他觀點(diǎn)認(rèn)為FHV是由于軟腦膜側(cè)枝化增加所致，與病灶較小、緩慢的梗死過程以及預(yù)后較好有關(guān)。

這是兩種相互矛盾的結(jié)論，其核心有兩個(gè)方面。其一為FHV代表了良好的側(cè)枝化，還是代表了側(cè)枝不足？其二為FHV是否與功能預(yù)后有關(guān)？為了弄清楚這個(gè)問題，來自德國的A.Kufner等在2015年8月的AJNR上發(fā)表了他們的研究結(jié)果。

該研究納入了62例閉塞性急性缺血性卒中患者，利用溶栓前和溶栓后24小時(shí)的MR數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)廣泛FHV（>4個(gè)層面）者NIHSS評分更高、基線病灶體積更大、灌注-彌散錯(cuò)配更高、以及低灌注更加嚴(yán)重。

舉例1:患者A（82歲患者，基線NIHSS=13，基線病灶體積1.4ml，HIR=0.031，治療后TIMI分級2級，梗死體積增加3.3ml）FHV共3個(gè)層面（FHV<=4）:匯報(bào)內(nèi)容腦成像技術(shù)腦血管成像技術(shù)腦灌注成像技術(shù)其他成像技術(shù)影像技術(shù)在腦血管診斷、治療、預(yù)后判斷中具有不可取代的地位。概述計(jì)算機(jī)斷層掃描磁共振成像數(shù)字減影血管造影DSA磁共振成像彌散加權(quán)成像（DWI）灌注加權(quán)成像(MRP)磁共振血管成像(MRA)磁共振波譜成像(MRS)擴(kuò)散張量成像(DTI)磁敏感加權(quán)成像(SWI)基于腦血氧水平依賴的序列(BOAD)CT平掃CT增強(qiáng)掃描CT灌注成像CT血管成像指南證據(jù)級別及推薦

制定原則診斷措施的證據(jù)等級（A最高，D最低）A級--多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）B級--至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價(jià)（較高質(zhì)量）C級--回顧性、非盲法評價(jià)的對照研究D級--無對照的系列病例分析和專家意見

診斷措施的推薦等級推薦強(qiáng)度（分四級，Ⅰ級最強(qiáng)，Ⅳ級最弱）Ⅰ級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧RⅡ級：基于B級證據(jù)和專家共識Ⅲ級：基于C級證據(jù)和專家共識Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識腦成像技術(shù)一、腦成像技術(shù)腦成像技術(shù)：CT檢測腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床確診急性腦出血的首選方法；

優(yōu)勢：檢查時(shí)間短、掃描速度快、不受金屬器械及移植物等，可確定出血部位，估計(jì)出血量，判定出血是否破入腦室，并判斷有無腦疝形成。腦成像技術(shù)：CTCT是診斷SAH的首選影像學(xué)手段：

12小時(shí)內(nèi)，十六排CT的診斷敏感性為97%，椎-基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂，環(huán)池橋池呈高密度，準(zhǔn)確率為66%-83%；24小時(shí)后，敏感性下降為81-84%；5天后的敏感性為85%,一周后的敏感性更低僅為50%;最新螺旋CT在發(fā)病后12h內(nèi)，診斷陽性率達(dá)98％～100％。CT對早期的梗死灶密度的敏感性為31%；一般腦梗死24-36小時(shí)CT才出現(xiàn)異常。CT對腦梗死早期征象：

A.基底節(jié)/皮質(zhì)下低顯影；B.皮層灰質(zhì)白質(zhì)界限消失/腦溝消失;C.高密度的大腦中動(dòng)脈/基底動(dòng)脈征；腦成像技術(shù)：CTCT對腦靜脈竇血栓形成：特點(diǎn)為低敏感性及高假陽性率，但出現(xiàn)靜脈征在大腦深靜脈血栓形成診斷中的敏感性和特異性分別為100%和99.4%。腦成像技術(shù)：CT空δ征條索征腦成像技術(shù)—CT診斷的推薦意見

1、CT是腦出血的首選檢查。（A級證據(jù)，I級推薦）；2、CT為蛛網(wǎng)膜出血的診斷首選檢查（A級證據(jù)，I級推薦）；

3、急性缺血性卒中首先急診CT（A級證據(jù)，I級推薦）；

4、在靜脈rtPA治療前，完成CT排除腦出血，并明確是否有缺血的低密度（A級證據(jù)，I級推薦）；

5、CT可做為腦靜脈竇血栓形成初始的常規(guī)檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腦皮層及皮層下區(qū)腦水腫及腦出血，應(yīng)當(dāng)考慮有CVST的可能（B級證據(jù)，II級推薦）。腦成像技術(shù)：MRIMRI/DWI在缺血發(fā)病1-2小時(shí)

即可發(fā)現(xiàn)病灶（高信號），尤其在檢測小缺血灶方面比CT更占有優(yōu)勢；后循環(huán)缺血急性期的MRI常規(guī)序列敏感性較低，假陰性率高達(dá)19%，而DWI敏感性高達(dá)80-95%；DWI診斷缺血性腦卒中的敏感性并不是100%，在所有疑似腦卒中的病患中，陽性率約80%～90%；DWI呈高信號腦成像技術(shù)：MRIFLAIR序列，梯度回波（GRE）-T2WI成像技術(shù)可用于腦出血的早期診斷；MRI的FLAIR序列對診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血具有明顯的特異性；表現(xiàn)為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血相較于正常的腦脊髓液和腦實(shí)質(zhì)周圍會(huì)出現(xiàn)明顯的高信號區(qū)域。FLAIR對于蛛網(wǎng)膜下腔出血與CT及腰椎穿刺結(jié)果一致。雙側(cè)側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜下腔出血，

FLAIR呈線樣高信號時(shí)間MRI超早期（<6h）DWI(↑),T2WI（－）,T1WI（－）急性期（6～24h）DWI(↑↑),T2WI(↑),T1WI（↓）亞急性期（1d～2w）DWI(↑),T2WI(↑↑),T1WI（↓↓）慢性期（>2w）DWI(－↓),T2WI(↑↑↑),T1WI（↓↓↓）腦梗死病程與MRI表現(xiàn)腦成像技術(shù)—MRI使用的推薦意見1、在缺血性腦卒中癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)，DWI的敏感性及特異性優(yōu)于CT及MRI其他序列，有助于早期急性缺血性腦卒中診斷（A級證據(jù),I級推薦）；2、對于癥狀超過3個(gè)小時(shí)的患者，尤其需要?jiǎng)用}溶栓或取栓的患者，建議完善CTA檢查（A級證據(jù)，I級推薦）；

3、

DWI可評估大腦前部的腦卒中嚴(yán)重程度和最終梗死體積(B級證據(jù)，II級推薦)；腦成像技術(shù)—MRI使用的推薦意見5、對于腦卒中亞急性期、慢性期及缺血后出血，MRI檢查明顯優(yōu)于CT（B類證據(jù)，II級推薦）；6、MRI的GRE序列能夠早期檢測腦出血，同時(shí)在新發(fā)或陳舊的微出血灶的檢測優(yōu)于CT（B級證據(jù)，II級推薦）；7、目前對于MRI發(fā)現(xiàn)而CT上未有顯像的少量顱內(nèi)微出血灶，并不作為靜脈溶栓禁忌癥。(B級證據(jù)，II級推薦）；腔隙性卒中（Lacular）二、腦血管成像技術(shù)腦血管成像技術(shù)腦血管成像技術(shù)—CTA和CTVCTA的空間分辨力較增強(qiáng)MRA高，對顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況的判斷可靠性更高，CTA對頸動(dòng)脈狹窄病變具有較強(qiáng)的分辨能力。CTA在診斷血管異常方面具有95%以上的敏感性和接近100%的特異性。CTA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查，其敏感性為98%，特異性為100%；CTV對上矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇及大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈的敏感性可達(dá)100%；下矢狀竇、基底靜脈、丘紋靜脈，小腦中央前靜脈、巖上竇及海綿竇的敏感性在90%以上；終靜脈、隔靜脈、小腦上蚓靜脈敏感性約70%～80%；巖下竇和蝶頂竇敏感性約50～60%以上。CTV與MRV在腦靜脈系統(tǒng)的顯影上具有很好的一致性。腦CTV除能顯示MRV顯示的大靜脈（竇）外，還顯示了更多的小靜脈血管結(jié)構(gòu)腦血管成像技術(shù)—CTA和CTVCTAMRV腦血管成像技術(shù)—MRA和MRVMRA

TOF序列對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄敏感性為60-85%，特異性為80-90%；MRA可檢測頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的顱-頸交界段的動(dòng)脈夾層，可用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層的檢查；MRA對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的敏感性、特異性分別為95%和89%；MRA左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2動(dòng)脈瘤MRA右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段狹窄CTA可見鼠尾狀狹窄原始圖像可以看到血管的逐漸閉塞（20%），壁間出血略高密度區(qū)

頭頸動(dòng)脈夾層-CTAMRA形態(tài)學(xué)仍然為鼠尾狀狹窄原始圖像對壁間血腫尤其敏感，真假腔顯示良好增強(qiáng)（CE）-MRA可作為篩查腦動(dòng)脈夾層的首選方法

頭頸動(dòng)脈夾層-MRA高分辨血管壁MRI影像學(xué)表現(xiàn)CE-MRV

頭顱MRV提示左側(cè)橫竇血栓。腦血管成像技術(shù)—DSADSA可清晰觀察血管病變情況，并為臨床提供真實(shí)的立體的圖像，為介入治療提供依據(jù)，成為了目前腦血管病診斷和治療中一個(gè)不可或缺的影像技術(shù)；DSA可顯示各靜脈竇的充盈形態(tài)、病變靜脈竇閉塞程度及測定靜脈竇顯影時(shí)間；1、CTA在動(dòng)脈瘤檢測方面有高敏感性級特異性，可作為DSA未實(shí)施患者首選檢查（B級證據(jù)，II級推薦）；2、CTA作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜出血的首選檢查，CTP對引起的遲發(fā)性出血并發(fā)癥有診斷價(jià)值（B級證據(jù)，II級推薦）；3、對于CTA陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，建議完善DSA（B級證據(jù)，II級推薦）；腦血管成像技術(shù)—推薦意見4、

CE-MRA適合于腦動(dòng)脈夾層的無創(chuàng)性篩查(A級證據(jù)，I級推薦)；5、MRI和MRV目前被認(rèn)為是診斷腦靜脈竇血栓形成無創(chuàng)、敏感和準(zhǔn)確的首要檢查方法，并且是隨診的主要檢查方法，但對單獨(dú)靜脈血栓又無靜脈內(nèi)血栓影像改變的患者，仍需進(jìn)一步行DSA檢查(A級證據(jù)，I級推薦)腦血管成像技術(shù)—推薦意見腦血管成像技術(shù)—推薦意見6、DSA是腦靜脈竇血栓形成的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可作為MRI和MRV的補(bǔ)充檢查手段(A級證據(jù)，I級推薦)；7、DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，為首要的推薦(A級證據(jù)，I級推薦)；8、DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)(A級證據(jù)，I級推薦)。三、腦灌注成像技術(shù)腦灌注成像技術(shù)腦灌注成像技術(shù)—CTPCTP可區(qū)分梗死區(qū)域和缺血半暗帶，對血腫及其周圍帶的局部血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行評估，從而輔助腦出血診斷及預(yù)后的判斷。CTP聯(lián)合CTA在TIA的診斷中起到了重要的作用，CTP診斷TIA的陽性率為35%。腦灌注成像技術(shù)—MRPMRP能識別TIA患者的血管病因。在急性缺血性腦卒中診斷中，DWI和PWI增加了影像診斷的維度，并提高了診斷的準(zhǔn)確性。彌散與灌注不匹配區(qū)域?yàn)槿毖氚祹?，為醫(yī)生提供了有關(guān)梗死灶進(jìn)展的前兆信息。腦灌注成像技術(shù)—推薦意見1、CTP聯(lián)合CTA檢測可評估血管狹窄，根據(jù)TTP延遲等數(shù)據(jù)預(yù)測TIA危險(xiǎn)分級（B級證據(jù),II級推薦）；2、CTP可以輔助評價(jià)周圍血腫血流灌注情況（B級證據(jù)II級推薦,）；3．CTP可以診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血患者遲發(fā)性出血（B級證據(jù),II級推薦）；4．CTP幫助臨床區(qū)分永久性的梗死和可逆轉(zhuǎn)的缺血半暗帶存在，有助于溶栓和預(yù)后的判斷（B級證據(jù),II級推薦）；5、MRP識別灌注區(qū)域與缺血半暗帶區(qū)域優(yōu)于CTP,有助于擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓（B級證據(jù),II級推薦）；6、MRP幫助診斷TIA（B級證據(jù),II級推薦）。腦灌注成像技術(shù)—推薦意見

四、其他成像技術(shù)其他成像技術(shù)其他成像技術(shù)-BOLDBOLD序列能通過腦血流變化識別功能區(qū)域，建立刺激與響應(yīng)之間的聯(lián)系，顯示不同腦區(qū)的功能、發(fā)生機(jī)制及異常表現(xiàn)；BOLD序列可以對腦梗死康復(fù)功能區(qū)進(jìn)行影像學(xué)定位，評估神經(jīng)功能的恢復(fù)，對腦梗死病灶的活性進(jìn)行判定。其他成像技術(shù)-DTIDTI能準(zhǔn)確評價(jià)不同時(shí)期腦梗死水分子擴(kuò)散各向異性改變的特點(diǎn)，并且通過纖維束示蹤成像，能顯示腦梗死病灶遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維束走向改變及其完整性，從而為神經(jīng)軸突的完整性評價(jià)提供信息，是