呼吸衰竭患者的護(hù)理

第九節(jié)呼吸衰竭患者的護(hù)理【案例】患者，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出兩天，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體檢：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺底濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC14.5×109/L，動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病。請思考：1.該患者目前存在的護(hù)理問題有哪些？2.如何對患者進(jìn)行護(hù)理和健康指導(dǎo)？第九節(jié)呼吸衰竭患者的護(hù)理一、概述呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以至在靜息條件下亦不能維持有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平面大氣壓、靜息狀態(tài)下，呼吸室內(nèi)空氣，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)心排血量降低等情況后，動脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg（8.0kPa），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg（6.7kPa），即為呼吸衰竭,簡稱呼衰。廓運(yùn)動障礙性疾病、肺血管疾病引起者少見。第九節(jié)呼吸衰竭患者的護(hù)理一、概述呼吸衰竭的病因很多，參與呼吸運(yùn)動的任何環(huán)節(jié)，包括呼吸中樞、運(yùn)動神經(jīng)、肌肉、胸廓、胸膜、肺和氣道的病變都會導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。常見的病因有：①呼吸系統(tǒng)疾病;引起氣道阻塞，導(dǎo)致通氣不足或伴有氣體分布不勻，引起通氣／血流比例失調(diào)；肺組織病變導(dǎo)致有效呼吸面積減少，肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致有效呼吸面積減少，肺順應(yīng)性下降；胸廓病變影響換氣功能；肺血管疾病引起通氣／血流比例失調(diào)

②神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌病變，呼吸肌無力和麻痹，因呼吸動力下降引起通氣不足。第九節(jié)呼吸衰竭患者的護(hù)理呼吸衰竭的臨床分型：①根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型呼吸衰竭有缺O(jiān)2但無CO2潴留，即PaO2＜60mmHg、PaCO2降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭則缺O(jiān)2伴有CO2潴留，即PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg；②按臨床病程和起病緩急可分為急性和慢性，急性呼吸衰竭是指呼吸功能原來正常，由于突發(fā)因素的出現(xiàn)，引起通氣或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，在短時(shí)間內(nèi)引起呼衰；慢性呼吸衰竭多發(fā)生在一些慢性疾病，主要是在呼吸和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致呼吸功能損害逐漸加重，經(jīng)過較長時(shí)間才發(fā)展為呼衰。在引起慢性呼吸衰竭的病因中，慢性阻塞性肺疾病是最常見病因。本節(jié)主要介紹慢性呼吸衰竭。

呼吸衰竭的治療原則為在保持呼吸道通暢的前提下，糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡所致代謝紊亂，積極治療原發(fā)病，消除誘因及防治多器官功能損害。

第九節(jié)呼吸衰竭患者的護(hù)理二、護(hù)理評估（一）健康史了解患者病前是否有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、重癥肺結(jié)核等病史；有無肺血管疾病，如肺血管栓塞等病史；有無胸廓運(yùn)動障礙性疾病，如脊柱結(jié)核、胸膜廣泛粘連、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力等病史；有無呼吸道感染、手術(shù)、高濃度吸氧、使用麻醉藥、創(chuàng)傷等呼吸衰竭誘因，急性呼吸道感染是呼吸衰竭的主要誘因。第九節(jié)呼吸衰竭患者的護(hù)理二、護(hù)理評估（二）身體狀況

1．癥狀評估（1）呼吸困難是最早、最突出的癥狀，患者可有呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變?？杀憩F(xiàn)為呼吸淺促、點(diǎn)頭、提肩呼吸，或出現(xiàn)“三凹征”。嚴(yán)重者，有明顯呼吸節(jié)律的改變，如中樞性呼吸衰竭呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；肺心病呼吸衰竭并發(fā)嚴(yán)重二氧化碳麻醉時(shí)，可出現(xiàn)淺慢呼吸。（2）發(fā)紺是缺氧的典型癥狀，當(dāng)動脈血氧飽和度（SaO2）低于90%時(shí)，可在甲床、口唇等處出現(xiàn)發(fā)紺。因發(fā)紺的程度與還原血紅蛋白含量相關(guān)，故伴有嚴(yán)重貧血者，發(fā)紺可不明顯，而COPD的患者，由于繼發(fā)紅細(xì)胞增多，發(fā)紺會更明顯。第九節(jié)呼吸衰竭患者的護(hù)理二、護(hù)理評估（二）身體狀況

（3）精神神經(jīng)癥狀缺氧后早期由于腦血管擴(kuò)張、血流量增加，患者出現(xiàn)搏動性頭痛、注意力不集中、智力或定向力減退；隨著缺氧程度的加重，患者可逐漸出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚，進(jìn)而嗜睡、昏迷。二氧化碳潴留常表現(xiàn)出先興奮后抑制的癥狀，興奮癥狀包括多汗、煩躁不安、白天嗜睡、夜間失眠等；二氧化碳潴留加重時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)則表現(xiàn)出抑制作用，患者出現(xiàn)神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷等，稱為“肺性腦病”，也即為二氧化碳麻醉。第九節(jié)呼吸衰竭患者的護(hù)理二、護(hù)理評估（二）身體狀況

1．癥狀評估

（4）心血管系統(tǒng)癥狀二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗。早期，由于心輸出量增多，患者可有心率增快、血壓升高；后期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心率減慢和心律失常，同時(shí)，由于長期的慢性缺氧和二氧化碳潴留引起肺動脈高壓，患者可出現(xiàn)右心衰竭的一系列癥狀。（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)嚴(yán)重呼衰可導(dǎo)致肝、腎功能受損，出現(xiàn)少尿、黃疸、蛋白尿及氮質(zhì)血癥等。少數(shù)患者可致應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消化道出血、休克及DIC等。第九節(jié)呼吸衰竭患者的護(hù)理二、護(hù)理評估（三）心理狀況患者由于呼吸困難致用力呼吸不能滿足機(jī)體需要，出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能受損，常表現(xiàn)出煩躁不安、焦慮或恐懼，在腦細(xì)胞缺氧時(shí)，患者的意識狀態(tài)發(fā)生改變，對外界環(huán)境及自我的認(rèn)識能力逐漸減弱或消失，出現(xiàn)記憶、思維、定向力、性格、行為等一系列精神紊亂，生活自理能力減低或完全喪失，特別是當(dāng)由于通氣障礙而導(dǎo)致出現(xiàn)“二氧化碳麻醉”而采用機(jī)械通氣，影響情感交流，必須依賴他人提供幫助和照顧時(shí)，易情緒低落，缺乏信心，甚至拒絕配合治療及護(hù)理，部分患者因肺性腦病而昏迷。在病情惡化時(shí)，患者及家屬都可能出現(xiàn)焦慮、恐懼心理。第九蕉節(jié)柱呼吸泥衰竭額患者美的護(hù)方理二、勿護(hù)理討評估（四玻）輔躬助檢削查1．血噸氣分溪析動脈們血?dú)夥卜治黾窘Y(jié)果友是診唯斷呼劉吸衰愿竭和走進(jìn)行冊呼吸鍋衰竭證臨床少分型策的重款要依腎據(jù)。呼吸怠衰竭講時(shí)，Pa允O2＜60胃mm包Hg（正進(jìn)常值芬為80～10率0奮mm捎Hg）、Pa絡(luò)CO星2＞50猴mm拍Hg（正狗常值銀為35～45惹mm蔽Hg）、待動脈墨血氧姜飽和搶度（Sa張O2）＜75再%（正窄常值茅為97臥%以上海）。2．電罪解質(zhì)投和血PH值測患定呼吸構(gòu)性酸裳中毒飾合并障代謝鞏性酸財(cái)中毒輩時(shí)有廊高鉀慶血癥纖。呼略吸性怖酸中制毒合勁并代撈謝性攤堿中棄毒時(shí)塔有低盯鉀和聞低氯音血癥尺。第九倡節(jié)陳呼吸辛衰竭惰患者攻的護(hù)柱理二、抹護(hù)理含評估（四區(qū)）輔摧助檢黃查3．痰易液檢附查可作畜痰液旋涂片殲與細(xì)瓶菌培申養(yǎng)檢趟查，援有利陣于確耍診病工因和虧選擇挽抗生皆素。4．肺瀉功能仿檢查“第一恩秒”常用力疲呼氣機(jī)容積增（FE牢V1），韻用力點(diǎn)肺活率量（FV鉛C）等顧低于扔正常尸值?！芭赖谝豢让搿陛^用力疫呼氣狼容積鋤占用雜力肺周活量轟的比李值減軍少，耳最大練通氣伯量減優(yōu)少，密殘氣漲量增控加，蓬殘氣多量占踏肺總藝量的沙比值然增加。第九聰節(jié)托呼吸腸衰竭淹患者齊的護(hù)南理三、腿護(hù)理很問題1．氣壓體交垃換受鋸損勿與竹肺氣榜腫引肺起的段肺順臟應(yīng)性防降低炮、呼壟吸肌璃無力際、氣瓦道分戴泌物尺過多借，不皆能維獅持自震主呼旨吸有董關(guān)。2．清墊理呼利吸道宮無效狹與呼惑吸道違感染框或阻竄塞、以呼吸烏肌無妄力及找無效坐咳嗽框有關(guān)寬。3．慢司性意娘識障楚礙即與矩缺氧桃和二持氧化腦碳潴慮留引多起的早中樞垮神經(jīng)硬系統(tǒng)跪抑制狀有關(guān)逃。4．營鏈養(yǎng)失縱調(diào)：酬低于捆機(jī)體炸需要逐量個(gè)與呼留吸衰干竭和淋呼吸岔道感己染加乓重而陜致食祝欲下以降或量胃腸鬼道淤零血等趣有關(guān)寒。5．語螺言溝嶼通障骨礙慎與深氣管主插管晨、氣諷管切柴開、科或腦拴組織衛(wèi)缺氧舟和二傅氧化誤碳潴活留抑遮制大伐腦皮隱質(zhì)有暗關(guān)。6．潛棵在并貴發(fā)癥您：喝體液坐平衡晌失調(diào)拐、統(tǒng)上消變化道行出血第九營節(jié)罷呼吸役衰竭畜患者贈的護(hù)劑理四、誼護(hù)理詠措施（一奔）一旬般護(hù)剩理1．休揉息與藝體位注意求室內(nèi)辱空氣格清新承、溫親暖，歉定時(shí)高消毒壺，防蹲止交宿叉感買染。敲協(xié)助摟患者圣取舒榆適體壓位休秘息，街以減輕少氧爬耗，節(jié)常取驚半臥拖位或算坐位欲，以懶利于矮增加旦通氣相量。2.合理俗飲食高熱拒量、球高蛋袖白、杠富含繞維生遙素、員低鹽愚、清秘淡易邊消化森飲食秩。水縮慧腫、阿少尿喜患者放應(yīng)適遺當(dāng)限遮制水北與鈉盲的攝址入。第九疲節(jié)芝呼吸晨衰竭饅患者脾的護(hù)亦理四、言護(hù)理傭措施（二貼）壇病情困觀察1.密切詞觀察販呼吸感困難拾的程珠度、捷呼吸圖的頻鞋率、怒節(jié)律饅和深眾度，限注意號缺氧偉和二待氧化還碳潴定留的斗表現(xiàn)純，注汽意生精命體占征和煎意識幅狀態(tài)蓄，發(fā)多現(xiàn)肺粗性腦奶病表館現(xiàn)，坑及時(shí)櫻報(bào)告盯醫(yī)生陡。2.加強(qiáng)書安全科防范截措施雪。因奶患者鉛常有黨煩躁北、抽原搐、肌神志浮恍惚棄等現(xiàn)殼象，養(yǎng)故應(yīng)厘加強(qiáng)洋安全丘防范舒措施殘，如岸加床饑欄等嚇，以咳防受箏傷。3.監(jiān)測冊并記輛錄出碰入液離量、減動脈迷血?dú)庋阜治鍪脱愐荷}化檢黨查結(jié)用果、切電解遲質(zhì)和越酸堿傻平衡們狀態(tài)姜。4.觀察山大小什便和胖嘔吐策物性頑狀。第九乎節(jié)伙呼吸下衰竭畜患者吳的護(hù)企理四、拖護(hù)理正措施（三丑）對墨癥護(hù)大理1.改善劈燕呼吸裁，保處持氣逆道通匯暢（1）清立除呼浙吸道倍分泌敞物鼓勵(lì)具患者冤多飲玩水并群指導(dǎo)咽有效江咳嗽為排痰殃；對歪咳嗽創(chuàng)無力玻者可鞠定時(shí)前翻身爹、拍撒背，法鼓勵(lì)妹咳嗽喪排痰物，遵醫(yī)扇囑給幸予口甜服祛伯痰劑公，無柴效時(shí)名采用煉霧化恢吸入勸的方狗法以怕濕化得氣道靠。對牲昏迷歸患者騾則定寄時(shí)吸示痰，航以保胳持呼劍吸道盞通暢較。（2）緩聚解支鬧氣管釘痙攣炕為減職小氣念道阻沃力，城松弛住支氣愿管平員滑肌沖，可冒遵醫(yī)傍囑應(yīng)廢用支瘦氣管籍?dāng)U張毀劑，幕以改沒善通制氣功鉤能。（3）控各制感便染（4）必討要時(shí)勻建立干人工塌氣道第九愉節(jié)賠呼吸醫(yī)衰竭崗患者剩的護(hù)話理理四、敬護(hù)理捷措施（三跟）對葡癥護(hù)親理2.合理醉氧療氧療脹是呼拿吸衰餅竭絕秧對適徑應(yīng)癥扎，通弓過增捎加吸跳氧濃趕度，面提高稻肺泡愛內(nèi)氧梯分壓億（Pa范O2），債進(jìn)而犬提高Pa棗O2和Sa安O2，可撞糾正旗缺氧出和改弱善呼春吸功魚能。浴目前辯多采女用鼻絞導(dǎo)管濃、鼻寒塞或悅面罩攻給氧校，配霉合機(jī)計(jì)械通街氣可查氣管雖內(nèi)給嶄氧。（1）氧蒼療的蘆原則①低氧躲血癥仔伴高廟碳酸番血癥駐：應(yīng)僵低流側(cè)量（1～2L／分客鐘）蠟、低檔濃度爐（25曬%～29游%）持董續(xù)給弦氧，遵若吸瞇入高焰濃度羨氧，笑反而押易造宋成CO六2潴留律，嚴(yán)廳重時(shí)性可陷吉入二瓶氧化征碳麻膠醉狀裕態(tài)，策病情醉加重今。但在暮使用貿(mào)呼吸祥興奮正劑刺漲激通陸氣或不使用崗輔助接呼吸匙機(jī)改烘善通對氣時(shí)話，吸底入氧屑濃度法可稍碰高。第九碧節(jié)士呼吸綿衰竭徒患者慕的護(hù)托理四、愈護(hù)理集措施（三誰）對彎癥護(hù)揚(yáng)理②低氧套血癥井不伴并高碳唐酸血否癥：束應(yīng)予敬以高盯濃度覆吸氧秤（＞35初%），英使Pa嬌O2提高蟲到60已mm拋Hg或Sa船O2在90捎%以上辰。此規(guī)類患巾者的冶主要母病變困是氧張合障孕礙，貌由于癢通氣鋸量足皇夠，苦高濃斧度吸赴氧后肅，不望會引度起二戶氧化生碳潴稅留。（2）氧黃療療抵效的陳判斷給氧英過程哈中，猜若呼據(jù)吸頻牽率正蘆常、嘩心率幻玉減慢牧、發(fā)庸紺減克輕、哥尿量質(zhì)增多序、神階志清園醒、壘皮膚孝轉(zhuǎn)暖狀，提恭示組醉織缺天氧改迅善，蹲氧療旬有效院。當(dāng)敏患者儲發(fā)紺歷消失奶、神言志清嫂楚、啄精神眠好轉(zhuǎn)嗚、Pa萍O2＞60覽m衛(wèi)mH滴g（8.刮0k稻Pa），Pa輕CO痕2＜50淺m銅mH抓g（6.堆7k讓Pa）時(shí)源，可寺考慮棚終止盼氧療警。停謹(jǐn)止吸攏氧前氏必須屈間斷街吸氧尚幾日頭，方梅可停到止氧堪療。笑若二蒜氧化礎(chǔ)碳潴嫁留表圾現(xiàn)加毯重，衰應(yīng)及的時(shí)做峽動脈景血?dú)庋┓治雒{，并陵調(diào)整芬氧流啦量和柿氧濃忙度，岔以保滴證氧陡療效帆果。第九臟節(jié)駛呼吸吵衰竭賠患者頭的護(hù)振理四、靠護(hù)理艦措施（四簡）心批理護(hù)哲理護(hù)士總要多翠了解增和關(guān)傷心患欄者，哈指導(dǎo)誼患者銷采取范分散艦注意安力等著方式算緩解景緊張橡和焦吐慮情掘緒，土特別庫是對搭建立踩人工乓氣道帥和使島用呼激吸機(jī)岸治療笨的患甚者，澤應(yīng)經(jīng)它常作需床旁蘋巡視暑、照欣料，摘通過魚語言玩或非炎語言寸交流處撫慰抓患者河，在呆采用泛各項(xiàng)術(shù)醫(yī)療嫌護(hù)理耍措施第前，結(jié)應(yīng)向本患者掃作簡兵要說忍明，坦并以問同情使、關(guān)碑切的通態(tài)度劉和有冬條不堪紊的扭工作廟作風(fēng)芬給患常者以鵲安全醬感，晝?nèi)〉棉o患者統(tǒng)信任普和合沙作。第九扁節(jié)質(zhì)呼吸監(jiān)衰竭繪患者牲的護(hù)暴理四、膠護(hù)理竭措施（五宰）防筍治并砍發(fā)癥1．水談、電摘解質(zhì)趙及酸遙堿平煮衡紊求亂定期鹿采血腫進(jìn)行環(huán)血?dú)膺\(yùn)分析紙和血麻生化飛檢查奔，根搞據(jù)檢疊查結(jié)坡果判桑斷有哲無酸柄堿失滲衡情壯況。捉臨床煩上除擋充分撿供氧斤和改美善通星氣以逢預(yù)防并和糾顛正呼付吸性供酸中艇毒外泉，護(hù)掀士可止遵醫(yī)甜囑靜動滴少遮量5%碳酸幣氫鈉訊以治境療代匠謝性重酸中派毒，?；蛲ń愤^采龜取避偏免二值氧化挪碳排漲出過地快、塌適當(dāng)救補(bǔ)氯年、補(bǔ)脂鉀等癥措施佳緩解通代謝畏性堿柿中毒否。2．上叨消化輩道出風(fēng)血嚴(yán)重悔缺氧戀和二幣氧化矮碳潴漠留患柏者，全應(yīng)根低據(jù)醫(yī)騎囑服拉用硫發(fā)糖鋁秧以保獵護(hù)胃鼠粘膜心，預(yù)韻防上賤消化扣道出混血，甩同時(shí)享予以懼充足弟熱量概及高巴蛋白勵(lì)、易揭消化栽、少胡刺激吐、富尤維生贈素飲版食。床注意臂觀察斤嘔吐草物和種糞便懇情況扁，出遭現(xiàn)黑澆便時(shí)溝，予顫以溫倦涼流絕質(zhì)飲冊食；艱出現(xiàn)疊嘔血碌時(shí)，間應(yīng)暫饞禁食跪、靜炊脈輸新入西嫌米替叔丁、慶奧美猴拉唑宰等第九綿節(jié)華呼吸鹽衰竭舒患者居的護(hù)清理四、撿護(hù)理財(cái)措施（六沖）用雙藥護(hù)忙理1．抗叢生素宅呼吸縫道感賄染是稠導(dǎo)致付呼吸委衰竭枯最常燥見的似誘因兆，建充立人咸工氣邀道進(jìn)進(jìn)行機(jī)赴械通船氣和范免疫脾功能養(yǎng)低下緩的患憲者可催因反錄復(fù)感默染而激加重待病情濫。在伸保持綿氣道響通暢擺的條少件下市，根括據(jù)痰蹈細(xì)菌朱培養(yǎng)晉和藥肥敏試潔驗(yàn)結(jié)伏果，谷遵醫(yī)江囑選閥擇有請效的鋒抗生便素積攝極控返制感孫染。仰對長浪期應(yīng)秋用抗曉生素東患者孩應(yīng)注局意有卸無“臟二重濱感染格”。2．呼茄吸興夏奮劑休為改株善肺邊泡通自氣，她促進(jìn)染二氧檢化碳慘的排敲出，鑰可遵世醫(yī)囑夕使用搬呼吸歉興奮杯劑，懶以刺鄭激呼趣吸中蛛樞，娛增加怨呼吸閑頻率猴和潮針氣量緞，從賀而改邀善通喊氣。瀉尼可幸剎米踢是目正前常哨用的助呼吸贊中樞仇興奮淋劑，逼可興彎奮呼遺吸中撐樞、朝增加菜通氣睜量并備有一枕定的御蘇醒熱作用末，但竊使用小中應(yīng)繞密切費(fèi)觀察涌藥物目的毒盟副作屠用，蓬若出環(huán)現(xiàn)惡旅心、怠嘔吐慈、煩奔躁、鐵面色洪潮紅下及皮注膚瘙稱癢等黎現(xiàn)象證，提步示呼秧吸興駐奮劑士過量脖，需猛減量辱或停執(zhí)藥。第九迷節(jié)投呼吸受衰竭侍患者如的護(hù)聚理四、捐護(hù)理幼措施（七典）健標(biāo)康指蓮導(dǎo)1．疾棒病基醋本知蘭識租向賣患者顫及家遲屬介探紹本件病的輪誘因掘、發(fā)鑒生、上發(fā)展炕和轉(zhuǎn)臺歸。2．指抬導(dǎo)肺崗功能躍的鍛壤煉呼教葛會患縮慧者有血效地易咳嗽掛、咳掌痰和憶縮唇彈、腹干式呼膛吸等廳方法軍，以任促進(jìn)喘康復(fù)居、保災(zāi)持氣肥道通曾暢、牛延緩芹肺功崖能的燙惡化憶。3．用誕藥和斧氧療爬指導(dǎo)梳囑患胸者堅(jiān)鄭持正拴確用杠藥，禁掌握漢藥量巧、用妙法和為注意李事項(xiàng)纏。對槽出院真后仍奴需吸始氧的港低氧鏡血癥竭者，仁指導(dǎo)頁患者鞠和家濫屬學(xué)駁會合露理的晨家庭群氧療惹方法訂及其芝注意練事項(xiàng)膊，保老證用撫氧安吩全。第九扁節(jié)微呼吸毫衰竭溫患者某的護(hù)董理四、們護(hù)理軋措施（六辜）健