急性胰腺炎的病例分析終稿

關(guān)于急性胰腺炎的病例分析終稿第1頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三2胰腺的生理作用內(nèi)分泌功能

胰島A細(xì)胞----胰高血糖素

胰島B細(xì)胞----胰島素

外分泌功能腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶酶原無(wú)活性，胰管排入十二指腸×胰腺自身消化第2頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三3概念

急性胰腺炎（Acute

Pancreatitis，AP）：多種病因（主要是膽道疾病和酗酒）引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其它器官功能的改變。第3頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三4主要內(nèi)容1

AP治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)2小結(jié)3病史匯報(bào)第4頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三5主要內(nèi)容1病史匯報(bào)第5頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三6基本情況：女，55歲，BMI：27.88（Kg/m2）

主訴：腹痛伴惡心、嘔吐1天入院：2013-8-12由急診以“急性胰腺炎”轉(zhuǎn)入消化科病房

病史摘要第6頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三7現(xiàn)病史：1天前晚餐后2h出現(xiàn)劇烈腹痛，為全腹痛，放射至背部，并伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后無(wú)緩解，無(wú)頭暈，意識(shí)障礙，無(wú)胸悶、心悸及氣短，無(wú)嘔血、黑便、便血，無(wú)腹瀉及便秘。

既往史：無(wú)個(gè)人史：不抽煙，不喝酒病史摘要第7頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三8患者表現(xiàn)：

急性發(fā)作，全腹痛，放射至背部，嘔吐后腹痛無(wú)緩解。輔助檢查（入院當(dāng)日）：

血淀粉酶：4121U/L>正常值（32.0-641.0U/L）3倍。

腹部CT：腹腔內(nèi)滲出性改變(急性胰腺炎表現(xiàn))、

膽囊多發(fā)結(jié)石。----------------急性胰腺炎入院診斷（2013-8-12）第8頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三9初始治療1.監(jiān)護(hù)：生命體征、動(dòng)態(tài)腹部檢查

動(dòng)態(tài)血常規(guī)、生化、血?dú)狻⒌矸勖?/p>

必要時(shí)B超、CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)2.補(bǔ)液擴(kuò)容：維持水、電解質(zhì)平衡

早期擴(kuò)容，維持有效血容量3.營(yíng)養(yǎng)支持：胃腸外營(yíng)養(yǎng)4.抗菌藥物：重癥常規(guī)使用，可預(yù)防胰腺壞死合并感染ITUTI2011090103第9頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三10初始治療5.減少胰液外分泌1）禁食、胃腸減壓：減少胃酸與食物刺激

減輕嘔吐和腹脹2）PPI(奧美拉唑）

：抑制胃酸分泌

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍4）生長(zhǎng)抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性：加貝酯ITUTI2011090103第10頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三11查房8月128月138月148月168月188月218月238月25治療方案患者表現(xiàn)全腹壓痛腹痛加重+喘憋腹痛加重+喘憋腹痛緩解輕微腹痛無(wú)腹痛無(wú)喘憋無(wú)腹痛無(wú)喘憋無(wú)腹痛無(wú)喘憋強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠生命體征T(℃)3737.63837.837.236.336.536.3P(次/分)68861027889826668R(次/分)2020202021202020Bp(mmHg)135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70病情演變（查體）第11頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三12檢查項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)值8.128.138.148.168.188.21治療方案AMY-S（U/L）32.0-641.04121↑876↑623↑1306087抑酶、抑酸AMY-U（U/L）0-90032886↑4634↑7020↑740-317WBC（×109/L）4.0-10.015.5↑19.74↑22.81↑16.19↑9.217.26抗感染NEUT(×109/L）2.0-7.511.47↑17.12↑19.62↑13.58↑--ALT（U/L）0-41.0170.9↑124.6↑59.3↑35.630.720.3保肝AST（U/L）0-42.0296.6↑77.1↑36.621.023.119.3GLU(mmol/L)3.90-6.1010.43↑7.48↑10.09↑11.15↑8.49↑8.28↑-LDH(U/L)135.0-225.0514↑438.7↑347↑433.4↑343↑308.1↑-Ca(mmol/L)2.25-2.68—1.91↓-1.76↓-PO2(mmHg)80-100—42↓68↓-65↓吸氧病情演變（實(shí)驗(yàn)室檢查）重癥：Ranson標(biāo)準(zhǔn)（≥3）第12頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三13病情演變（影象學(xué)檢查）檢查日期檢查項(xiàng)檢查結(jié)果8.12腹部B超脂肪肝，胃腸脹氣明顯。8.13腹部CT腹腔積液，腹腔內(nèi)滲出性改變；膽囊多發(fā)結(jié)石；兩側(cè)胸腔積液；兩下肺部分含氣不良？?jī)上路胃腥?？（急性胰腺炎表現(xiàn)）8.15腹部B超腹腔少量積液，胰腺?gòu)浡圆∽兡懡Y(jié)石（嵌頓）8.20腹部CT腹腔多個(gè)小淋巴腺兩側(cè)胸腔積液，右側(cè)葉間積液。胰腺炎癥、膽囊結(jié)石，膽囊內(nèi)肝內(nèi)炎？肝內(nèi)多個(gè)點(diǎn)狀鈣化灶樣高度密影，結(jié)石？第13頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三14急性胰腺炎Ⅰ型呼吸衰竭肺部感染胸腔積液腹腔積液反流性食管炎膽囊多發(fā)結(jié)石出院診斷（2013-8-25）第14頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三15主要內(nèi)容1

AP治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)2病史匯報(bào)第15頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物治療糾正水電紊亂，維持有效血容量減少及抑制胰腺分泌防治并發(fā)癥第16頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三17藥學(xué)監(jiān)護(hù)第17頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三18重癥急性胰腺炎治療要點(diǎn)1、禁食、胃腸減壓2、補(bǔ)液3、營(yíng)養(yǎng)支持4、抑酶、抑酸治療5、抗感染6、并發(fā)癥處理：心電監(jiān)護(hù)、處理ARDS---《2013年中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》何時(shí)開放飲食？補(bǔ)液原則？谷氨酰胺配伍？聯(lián)合方案評(píng)價(jià)抗生素調(diào)整？第18頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三19目的：使胰腺處于靜息狀態(tài)，防止胰腺自身進(jìn)一步消化。執(zhí)行日期：8月12日-8月18日問(wèn)題1：何時(shí)開放飲食？（血淀粉酶？）1、禁食、胃腸減壓第19頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三201、禁食、胃腸減壓血淀粉酶（U/L)腹痛緩解腹痛情況腹痛

開放飲食

患者教育禁食、胃腸減壓指南：1）不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。2）患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食。3）開始以糖類為主，逐步過(guò)渡至低脂飲食。

第20頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三212、補(bǔ)液補(bǔ)液過(guò)多加重液體潴留、心肺超負(fù)荷致ARDS、急性心功能衰竭補(bǔ)液過(guò)少休克、微循環(huán)障礙、急性腎功能衰竭目的：蛋白酶激活引起化學(xué)性炎癥、惡心嘔吐、可導(dǎo)致血容量不足，而緩激肽增多又會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張、通透性增加，常出現(xiàn)低血壓休克。早期液體復(fù)蘇，糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，有助于臟器功能的維護(hù)。？個(gè)體化：邊治療，邊觀察；需要什么，補(bǔ)什么；需要多少，補(bǔ)多少第21頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三22問(wèn)題2:補(bǔ)液的平衡點(diǎn)？目前建議，SAP急性反應(yīng)期液體治療應(yīng)遵循早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（earlygoal-directedtherapy，EGDT）

心率80～110次/min、尿量≥0.5mL/（kg·h）、

平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg、

紅細(xì)胞比容（HCT）≥30%、

中心靜脈血氧飽合度（ScvO2）≥70%、

中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg

2、補(bǔ)液第22頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三232、補(bǔ)液8.128.158.168.178.188.198.208.218.228.234氯化鉀1.5g+5%葡萄糖糖氯化鈉500mlQd3門冬氨酸鉀鎂注射液20ml+復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3注射液500mlQd2氯化鉀1.5g+5%葡萄糖注射液500mlQd1門冬氨酸鉀鎂20ml+葡萄糖250ml停液分析：患者15日訴喘憋，考慮心功能不全、I型呼衰逐步開放飲食逐步停液診療過(guò)程：補(bǔ)什么？水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。第23頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三24診療過(guò)程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月19日8月21日電解質(zhì)檢測(cè)值Na(mmol/L)148138138128131125132Cl(mmol/L)1061021019091.98995K(mmol/L)3.43.393.32.763.23.354.07患者表現(xiàn)--喘憋竇性心律竇性心律改善改善血壓(mmHg)135/91149/94150/94137/79140/71124/73115/76血糖（mmol/L)-7.4811.6911.159.29-8.28呋塞米注射液（ml)--2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化鉀緩釋片(mg)-----500(tid)第24頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三25藥師建議：2、補(bǔ)液1）入3880ml,出3900ml,出入量基本平衡，且考慮患者呼衰和心功能不全，不增加補(bǔ)液量。但必須注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。2）可適當(dāng)補(bǔ)鉀。3）可補(bǔ)充維生素。第25頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三26指南：合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于逆轉(zhuǎn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良,阻止SAP病情惡化并向良性演變有積極的作用。注意補(bǔ)充谷酰胺制劑，其對(duì)腸道衰竭有重要意義。診療過(guò)程：復(fù)方氨基酸(15)雙肽（2）注射液500mlL-丙氨酰-谷氨酰胺注射液100ml3、營(yíng)養(yǎng)支持Qd,ivgtt（>10h)？問(wèn)題3谷氨酰胺的溶媒要求?如何加脂肪乳補(bǔ)充能量？第26頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三27N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液：溶媒選擇：必須以氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液為載體混合輸注。

載體比例：1體積本品應(yīng)至少與5體積的載體溶液混合。----《N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液藥品誰(shuí)明書》臨床常見的處方：谷氨酰胺100ml+脂肪乳250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+復(fù)方氨基酸250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+復(fù)方氨基酸500ml+脂肪乳250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+復(fù)方氨基酸500ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺的配伍？××√增加惡心、嘔吐的不良反應(yīng)√第27頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三28指南：對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充?；颊弑憩F(xiàn)：

腹部B超示脂肪肝

生化示

肝功能異常BMI：27.88（Kg/m2）藥師建議：可不給予脂肪乳。

脂肪乳如何控制？第28頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三294、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用1、生長(zhǎng)抑素及類似物：可直接抑制胰腺外分泌，國(guó)外報(bào)道療效尚未最后確任，國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主張SAP使用2、加貝脂廣泛抑制與AP發(fā)展相關(guān)酶的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶媒體膜，改善微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥。主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。3、H2受體拮抗劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。聯(lián)合給藥第29頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三30治療過(guò)程：4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用治療起止時(shí)間藥物名稱用量給藥頻次用法8/12-8/213mg注射用生長(zhǎng)抑素3mgQ12hivgtt(>12h)0.9%250ml氯化鈉注射液250ml8/12--8/190.1g注射用甲磺酸加貝酯0.3gQdivgtt5%250ml葡萄糖注射液250ml8/12-8/2640mg注射用奧美拉唑鈉40mgBidivgtt0.9%100ml氯化鈉注射液100ml第30頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三31臨床常見處方：注射用甲磺酸加貝酯100mg葡萄糖注射液250ml藥師建議：在治療開始3天每日用量300mg，癥狀減輕后改為100mg/d，療程6-10日。Qd，ivgtt×第31頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三32指南：對(duì)于該患者為膽源性急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。遵循三大原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、有效通過(guò)血胰屏障、脂溶性強(qiáng)等。推薦的一線用藥：碳?xì)涿瓜╊?；青霉?內(nèi)酰胺酶抑制劑；喹諾酮類/三代頭孢類+抗厭氧菌等。

----《2013年中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》5、抗感染第32頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三33何時(shí)調(diào)整？

抗菌藥物療程7~14天，一般結(jié)合生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)。如何調(diào)整？

藥物選擇？無(wú)效：青霉素G、胺芐青霉素、派拉西林、美洛西林，頭孢噻吩、唑啉、孟多及頭孢西丁、拉氧頭孢、氨基糖甙類

抗生素調(diào)整監(jiān)護(hù)？抗菌譜廣抗菌譜窄降階梯升階梯藥敏實(shí)驗(yàn)第33頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三34頭孢他啶1.5gBid,ivgtt頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5gQ12h,ivgtt亞胺培南0.5gQ12h,ivgtt頭孢哌酮舒巴坦鈉0.5gQ12h,ivgtt

抗生素調(diào)整過(guò)程奧硝唑氯化鈉注射液100ml,Bid+藥物選擇？

√藥物調(diào)整？

欠合理藥師建議？藥敏實(shí)驗(yàn)第34頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三356、并發(fā)癥—ARDS、心功能不全8月13日，患者喘憋PO2（42mmHg）↓，O2Sat78%↓鼻管吸氧、強(qiáng)心、擴(kuò)冠、利尿8月16日，患者仍喘憋PO2（68mmHg）↓，O2Sat94.0%↓面罩吸氧，強(qiáng)心、擴(kuò)冠、利尿8月22日，患者喘憋好轉(zhuǎn)PO2（65mmHg）↓，O2Sat94.0%↓撤除面罩吸氧，低氧血癥可能為肺部感染所致，繼續(xù)抗感染第35頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三36(強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠等

)藥物起止日期藥物名稱用量頻次用法8/14-8/250.25g:2ml二羥丙茶堿注射液0.5gQd靜點(diǎn)(30ml/h)5%250ml葡萄糖注射液250ml10mg:10ml硝酸異山梨脂注射液10mg8/14-8/252ml:20mg呋塞米注射液2mlQd入壺余補(bǔ)液、抑酶、抑酸、保肝治療同前。﹖診療過(guò)程電解質(zhì)情況？第36頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三37呋塞米的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

診療過(guò)程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月19日8月25日電解質(zhì)檢測(cè)值Na(mmol/L)148138138128131125132Cl(mmol/L)1061021019091.98995K(mmol/L)3.43.393.32.763.23.354.07患者表現(xiàn)--喘憋竇性心律竇性心律改善改善血壓(mmHg)135/91149/94150/94137/79140/71124/73115/76血糖（mmol/L)-7.4811.6911.159.29-8.28呋塞米注射液（ml)--2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化鉀緩釋片(mg)-----500(tid)第37頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三381）與螺內(nèi)酯合用？×（無(wú)注射劑）2）換用甘露醇？×（同樣致電解質(zhì)紊亂）3）換用氫氯噻嗪？×（噻嗪類誘發(fā)急性胰腺炎）4）減藥或停藥？√

患者不宜長(zhǎng)期使用（8月12-8月26日）

患者血壓已恢復(fù)正常，未喘憋（8月21日）

患者同時(shí)的使用硝酸異山梨脂注射液可能就夠緩解癥狀

呋塞米可能致電解質(zhì)紊亂的思考？第38頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三39主要內(nèi)容1

病史匯報(bào)2AP治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)3概述小結(jié)4第39頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三401、AP患者從禁食到開放飲食需結(jié)合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢復(fù)情況。2、AP患者補(bǔ)液應(yīng)遵循個(gè)體化原則。3、谷氨酰胺必須以5倍體積以上含氨基酸的溶液為載體。4、AP患者抑酶制劑宜早期足量使用。5、AP患者抗生素需根據(jù)三項(xiàng)原則、藥敏實(shí)驗(yàn)進(jìn)行升階梯及降階梯治療。6、利尿劑使用中需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，結(jié)合病情可適當(dāng)干預(yù)。小結(jié)第40頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三41［1］孫備,張?zhí)?董明.重癥急性胰腺炎的液體治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010,30(6):466-468.［2］RiversE,NguyenB,HavstadS，etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock[J].NEnglJMed,2001,345(19):1368-137［3］WhitcombDC.Clinicalpractice.Acutepancreatitis［J］.NEnglJMed,2006,354(20):2142-2150.[4]SimonJF,etal.AnnClinBiochem2011;48:23–37[5]ShrivastavaP,etal.WorldJGastroenterol2010August28;16(32):3995-4002.[6]王興鵬,李兆申,李耀宗等.中國(guó)急性胰腺炎治療指南[J].中華消化雜志，2013,33

（4）,217-220參考文獻(xiàn)第41頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三42

謝謝！

第42頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三43急性胰腺病因：膽源性小結(jié)第43頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三44內(nèi)鏡治療第44頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三45臨床診斷第45頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三46胰腺的生理作用

外分泌功能導(dǎo)管細(xì)胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶

內(nèi)分泌功能

胰島A細(xì)胞----胰高血糖素

胰島B細(xì)胞----胰島素第46頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三47胰腺抗自身消化1、胰腺分泌的消化酶酸性環(huán)境中無(wú)生物活性2、防治膽汁和腸液的反流胰管壓力大于膽管和十二指腸

oddis括約肌及胰管括約肌3、胰腺實(shí)質(zhì)、胰液及血液中存在抑制劑以拮抗蛋白分解酶的過(guò)早活化第47頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三48AP發(fā)病共同通路胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰腺胰酶激活胰腺自身消化膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷…胰腺及周圍組織炎癥炎癥介質(zhì)經(jīng)血循環(huán)和淋巴管途徑到全身致多臟器損害第48頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三49特征：胰腺組織壞死、器官功能衰竭

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ranson診斷指標(biāo)≥3項(xiàng)

APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)≥8分

BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）≥3分SAP第49頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三50查房8月128月138月148月168月188月218月238月25患者表現(xiàn)全腹壓痛腹痛加重+喘憋腹痛加重+喘憋腹痛緩解輕微腹痛無(wú)腹痛無(wú)喘憋無(wú)腹痛無(wú)喘憋無(wú)腹痛無(wú)喘憋T(℃)3737.63837.837.236.336.536.3P(次/分)68861027889826668R(次/分)2020202021202020Bp(mmHg)135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70病情演變

第50頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三51查體：

T37.0℃，68次/分，R20次/分，Bp135/91mmHg。急性面容。全腹有壓痛，無(wú)反跳痛，腹肌稍緊張。肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。全身皮膚粘膜無(wú)蒼白、黃染。雙肺呼吸音強(qiáng)清；心律齊。入院當(dāng)日第51頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三52概念

急性胰腺炎（Acute

Pancreatitis，AP）：多種病因引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其它器官功能的改變。第52頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三53臨床表現(xiàn)1）急性腹痛，惡心、嘔吐。2）血尿淀粉酶>正常值3倍。3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。第53頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三54輕癥急性胰腺炎（MAP）中度急性胰腺炎（SMAP）重癥急性胰腺炎（SAP）

---《2013年中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》

分型第54頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三55病因膽道疾病酗酒其他特發(fā)性

其他

胰管阻塞手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌及代謝障礙感染藥物乳頭及周圍疾病自身免疫性疾病第55頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三56急性胰腺炎Ⅰ型呼吸衰竭肺部感染胸腔積液腹腔積液反流性食管炎膽囊多發(fā)結(jié)石出院診斷第56頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三57急性發(fā)作，全腹劇烈痛，放射至背部，并伴有惡心、嘔吐血淀粉酶>正常值3倍。腹部CT超示：腹腔內(nèi)滲出性改變。膽囊多發(fā)結(jié)石。----------------急性胰腺炎臨床診斷第57頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三58休克表現(xiàn)麻痹性腸梗阻脂肪壞死消化道出血腹痛劇烈腹膜炎體征Grey-Turner/Cullen征胰腺炎分型-重型年齡>55yWBC>16×109/L血Ca2+<2mmol/LLDH>500U/LPaO2↓Alb<32g/LBUN>16.1mmol/L血糖>11.2mmol/L改良Ranson標(biāo)準(zhǔn)（≥3）第58頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三59出院診斷急性胰腺炎Ⅰ型呼吸衰竭肺部感染胸腔積液腹腔積液反流性食管炎膽囊多發(fā)結(jié)石臨床診斷入院診斷：急性胰腺炎反流食管炎肝功能異常脂肪肝第59頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三60重癥急性胰腺炎治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)1、禁食2、胃腸減壓3、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持4、抑酶、抑酸治療5、抗感染6、并發(fā)癥處理問(wèn)題1：何時(shí)開放飲食？問(wèn)題2：甘油灌腸劑使用的合理性？問(wèn)題3：患者呼吸衰竭補(bǔ)液量的控制？問(wèn)題5：抗生素的調(diào)整？問(wèn)題7：利尿劑對(duì)電解質(zhì)的影響？問(wèn)題4：加貝酯的使用？第60頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三614、鎮(zhèn)痛8月12日患者腹痛，胃腸積氣山莨菪堿1ml,Qd,im8月13日患者腹痛加劇哌替啶50mg，Qd肌注,im

8月13日患者腹痛有所緩解問(wèn)題4：山莨膽堿使用的合理性？選用哌替啶的依據(jù)？第61頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三62第62頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三63第63頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三64第64頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三65患者情況：8月12日：全腹壓痛，腹部B超提示，胃腸脹氣明顯。8月18日腹痛緩解。診療過(guò)程：8月12日-8月18日-胃腸減壓8月12日-8月13日：甘油灌腸劑灌腸110mlBid肛入問(wèn)題2：甘油灌腸劑灌腸使用的合理性？2、胃腸減壓第65頁(yè)，講稿共74頁(yè)，2023年5月2日，星期三66甘油灌腸劑：評(píng)價(jià)：本處方中選用甘油灌腸劑消脹欠合理。原因：1、甘油灌腸劑可誘發(fā)腸麻痹2、對(duì)于嚴(yán)重腹痛的患者甘油灌腸劑說(shuō)明書指出為禁用建議：