免疫性血小板減少癥診斷及治療課件

免疫性血小板減少癥

(immunethrombocytopenia)

遵醫(yī)附院小兒內(nèi)科郭義敏2023/7/112023/7/122023/7/13

概

述2023/7/14

免疫性血小板減少癥（ITP）是兒童最常見的出血性疾病，過去也稱“特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenticpurpura)，或“免疫性（immune）血小板減少性紫癜”。

2023/7/15發(fā)病率約4-5/10萬，是一種良性自限性疾病，常于感染及疫苗接種后數(shù)天至數(shù)周后發(fā)病，80%的病例約在12月內(nèi)能恢復正常。2023/7/16發(fā)病機制病毒感染-抗體－與血小板膜交叉反應－血小板受到損傷－巨噬細胞吞噬清除－血小板減少體內(nèi)形成抗原抗體復合物－附著血小板表面－血小板被巨噬細胞吞噬－血小板減少血小板與巨核細胞共同抗原性－骨髓巨核細胞成熟障礙－血小板減少2023/7/17臨

床

特

點皮膚黏膜自發(fā)性出血01

束臂實驗陽性02血小板減少03出血時間延長和血塊收縮不良042023/7/18診斷標準血小板減少（兩次血常規(guī)），但血細胞本身無異常（血細胞形態(tài)無異常）1皮膚粘膜出血或臟器出血（少見）2無脾臟腫大3排除繼發(fā)性血小板減少42023/7/19診斷?ITP的診斷沒有所謂的“金指標”，需要排

除其他可能引起血小板減少的疾病。

2023/7/110

嬰幼兒時期需排除先天性和非特異性遺傳性血小板減少癥2023/7/111如：

Wiskott-Aldrich(WAS)綜合征、

MYH-9相關性疾病

Bernard-Souler綜合征先天性無巨核細胞性血小板減少癥2023/7/112出現(xiàn)下列情況要考慮到

遺傳性血小板減少癥出生后即出現(xiàn)血小板減少。很長時間內(nèi)血小板計數(shù)穩(wěn)定。密切的家族史，如父母、兄弟姐妹等有血小板減少史。外周血涂片可見體積巨大或小的血小板。對ITP常規(guī)治療如腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白等無反應。2023/7/113

年長兒需排除

急性白血病

再生障礙性貧血

骨髓增生異常綜合

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

Evans綜合征等2023/7/114

75%~82%的兒童ITP

12個月內(nèi)可獲得緩解

慢性的發(fā)生率

3個月-12個月：23.1%

1歲-10歲：28.1%

>10歲：47.3%

青少年患者比幼兒更易發(fā)展為慢性ITP

2023/7/115分型

新診斷（Newlydiagnosed）ITP：<3個月

持續(xù)性（Persistent）ITP：3月~12月

慢性（chronic）ITP：>12個月

難治性（refractory）ITP:切脾后仍表現(xiàn)為重型的ITP重型（severe）ITP:PLT<10*109/L.就診時存在需要治療的出血癥狀，或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血癥狀，需要加用其他升血小板的藥物，或增加現(xiàn)有治療藥物劑量。2023/7/116治療

?急性期兒童ITP患者部分有自限性，多數(shù)患者僅需一線藥物治療；

?慢性ITP治療目的：防止內(nèi)臟出血，而不

是提高血小板計數(shù)。

2023/7/117一線治療

血小板計數(shù)>20×109/L，無明顯出血表現(xiàn)者，可先觀察不予治療。若伴有感染，需先控制感染，同時觀察血小板計數(shù)的變化.血小板計數(shù)<20×109/L，或伴出血癥狀者，可進行以下治療。2023/7/1181.糖皮質(zhì)激素潑尼松1.5-2mg/Kg.d（最大劑量60mg/d×2周,（早期也可以用其他糖皮質(zhì)激素，如常用的地塞米松、氫化可的松、甲強龍代替）,漸減量用至3~4周。潑尼松治療4周，仍無反應者，表明潑尼松無效，應迅速減量至停用。

2023/7/1192.靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）IVIG能快速提高血小板計數(shù)，常用劑量0.4~1g/kg.d×2~5天。IVIG的兩種用法，一般用大劑量短療程沖擊1、400mg/kg/d用3-5天2、0.8-1.0g/kg/d用1-2天2023/7/1203.抗D-免疫球蛋白

?在RH+的非脾切的患兒，單劑量的抗D-免疫

球蛋白可作為一線治療。劑量為75ug/kg.d，

×1~3天。有效率70~90%，未切脾者療效更

佳。

?片劑20mg；針劑0.2g。

在出血性貧血或自身

免疫性溶貧患兒不建議

使用抗D-免疫球蛋白

治療。

2023/7/121二線治療對ITP一線用藥無效患兒，必須對診斷重新評價，排除繼發(fā)性ITP。

一旦ITP的一線藥物無效，多數(shù)二線藥物的有效率也僅為20%~30%.

一線治療仍是目前兒童ITP治療的主要藥物，因二線藥物治療的療效的不確定性及藥物的毒副作用，應謹慎選擇。2023/7/122

(一)藥物2023/7/1231.大劑量糖皮質(zhì)激素地塞米松0.6mg/（kg.d），連用4天，每4周一療程，×4～6療程。

?有人比較慢性每月用地塞米松，與IVIG800mg/kg*2天/月用

6個月的結果，所獲完全緩解的作用一樣。

2023/7/1242.抗CD20單抗（Rituximab）?能特異性結合并溶解CD20+細胞，阻止自身

抗血小板抗體的產(chǎn)生。

?美羅華：375mg/m2，靜脈滴注，每周一次，

×4次，或小劑量方案100mg/m2每周一次，

共四次。

?價格較高：100mg10ml------4075元

500mg50ml-----18211

2023/7/1253.促血小板生成劑

?對于嚴重出血，一線治療無效可選用。

?重組人血小板生成素（TPO）：劑量1.0μg/（kg.d）×14天，觀察療效，

如有效可以進行維持治療。該藥兒童應用副作用輕微，患兒可耐受。

?血小板生成素擬肽romiplostim（Nplate，AMG531）及eltrombopag(SB-

497115-GR)。

2023/7/1264.免疫抑制劑及其他治療

?免疫抑制劑治療兒童ITP的療效不肯定，毒副作用較多，應慎重選擇且密切觀察。

?常用的免疫抑制劑及其他治療如下。

2023/7/127①硫唑嘌呤（Azathioprine）

?常用劑量為2mg/kg.d，分2~3次口服，根據(jù)白細胞計數(shù)調(diào)整劑量。

?主要副作用為骨髓抑制及肝腎損傷。

2023/7/128②環(huán)胞霉素A（Cyclosporin）

?常用劑量為5mg/kg.d，分兩次口服，總療程3～6月。

?主要的副作用有高血壓、毛發(fā)增多、肝腎損傷、齒齦增生等。

2023/7/129③達那唑（Danazol）

?達那唑（Danazol）常用劑量為

400~800mg/d，分2~3次口服，起效較慢，需持續(xù)使用3~6個月。

?主要副作用為肝功能受損，月經(jīng)減少等。

2023/7/130④長春堿類

?目前常用長春新堿(VCR)每次1.5mg/m2(最大量2mg/次),每周1次，4~6周為一療程，

副作用主要是外周神經(jīng)病變。

?但長春堿類藥物對難治性ITP的長期緩解率目前尚無統(tǒng)計學資料。

2023/7/131⑤重組干擾素α-2b(rIFNα-2b)：

?IFNα對部分頑固病例有效，劑量為每次5萬~10萬單位/kg，皮下或肌內(nèi)注射，每周3次，連用3個月。

?不良反應主要有流感樣癥狀、消化道癥狀、腎功能損害和骨髓抑制，長期應用個別患者可產(chǎn)生抗IFN抗體或自身抗體，發(fā)生免疫性疾病。

2023/7/132

(二)脾切除術

2023/7/133脾切除指征01020304經(jīng)以上正規(guī)治療仍有危及生命的出血或需外科手術者；病程大于12個月，年齡大于5歲，且有反復嚴重出血，藥物治療無效或需大劑量激素依賴；病程>3年，且血小板計數(shù)持續(xù)<30×109/L，伴活動性出血，年齡>10歲，藥物治療無效；有使用糖皮質(zhì)激素的禁忌；2023/7/134注意事項兒童的特殊性，年齡小于5歲的患兒因脾切除后存在嚴重感染的風險，故應嚴格掌握脾切除指征。盡可能推延切脾時間，切脾前必須對ITP重新進行評價，巨核細胞增多者方可考慮切脾治療。2023/7/135

切脾有效率60%～85%

?術后1～3d,血小板>100×10*9/L或術后10d>400×10*9/L者療效較持久。

?一半以上的患兒于術后血小板可正常,不需其他治療。所有接受脾切除治療的

ITP患兒應接受流感嗜

血桿菌疫苗、多價肺炎

球菌疫苗及腦膜炎球菌

疫苗

2023/7/136緊急治療

?若發(fā)生顯著的皮膚黏膜多部位出血和(或)內(nèi)臟出血，危及生命，可酌情輸注濃縮血小板制劑以迅速止血，同時選用甲基強的松龍沖擊治療15-30mg/(kg.d)共用3天，和/或靜脈輸注丙種球蛋白0.4~1g/(kg.d)連用2~5天，此后糖皮質(zhì)激素漸減量口服。

2023/7/137流程圖2023/7/138ITP常用治療的起效時間及高峰時間治療劑量范圍起效時間療效高峰時間

潑尼松1~4mg/kg.dpo×4~6周4~14天7~28天地塞米松40mg/d，靜滴×4天2~14天4~28天IVIg0.4~1g/kg.d靜滴×2-5天1~3天2~7天

抗-D75ug/kg.d靜注1~3天3~7天抗CD20375mg/m2靜滴每周一次×4周7~56天

14~180天長春新堿1.5mg/m2靜滴每周一次×4~6周7~14天7~42天

AMG5313~10ug/kg皮下注射每周一次5~14天14~60天達那唑400~800mg/d,po14~90天

28~180天脾切除1~56天7~56天2023/7/139各種治療下血小板數(shù)大于50xl0*9／L時間

?IVIg2d

?大劑量甲強龍3d

?潑尼松4d

?不治療16d

2023/7/140各種有創(chuàng)操作下安全的血小板計數(shù)（成人）

?拔牙≥30×l09／L

?局部牙齒填塞≥30×l09／L

?外科小手術≥50×l09／L

?外科大手術≥80×l09／L

?經(jīng)陰道順產(chǎn)≥50×l09／L

?剖宮產(chǎn)≥80×l09／L

2023/7/141療效標準1.完全緩解（Completeresponse，CR）：血小板

計數(shù)≥100×10*9/L。2.緩解（Response，R）：血小板計數(shù)≥30×10*9/L。3.激素依賴（Corticosteroiddependence，CD）：需要持續(xù)使用皮質(zhì)激素，使血小板計數(shù)>30×10*9/L或避免出血。4.無效（Noresponse，NR）：血小板計數(shù)<30

×10*9/L。

2023/7/142診療中的相關問題

?骨穿問題

?骨髓巨核細胞計數(shù)的意義

?血小板相關抗體的意義

?HP感染

?預防接種問題

?血小板輸注問題

2023/7/143骨穿的問題

?foreign：并不建議兒童ITP做常規(guī)的骨髓細胞學檢查。

?internal：仍充分肯定骨髓檢查對于ITP的重要的鑒別診斷價值。特別是在臨床表現(xiàn)不典型或?qū)χ委煼磻顣r，骨髓檢查是非常必要的，有時甚至需多次骨穿，在應用糖皮質(zhì)激素治療前，均應做骨髓檢查，必要時還可進行骨髓活檢術，有利于對巨核細胞生成進行更好的評估。

?脾切除術前，必需做骨髓檢查。2023/7/1442023/7/1452023/7/146血小板相關抗體

?血小板相關抗體：不是ITP特異性檢查，在免疫性血小板減少中，均可增高。在鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性ITP中無意義。

2023/7/147HP感染

?HP感染在兒童ITP發(fā)病中的作用結論不盡一致，可能不是兒童ITP發(fā)病的主要原因。故不建議在兒童ITP中常規(guī)篩查HP。

2023/7/148預防接種誘發(fā)ITP

?文獻報道麻腮風疫苗（MMR）在部分兒童可能誘發(fā)ITP。

?MMR誘發(fā)的ITP出血癥狀輕，多數(shù)在6個月內(nèi)血小板計數(shù)恢復正常。

2023/7/149ITP預防接種的問題

?沒有免疫的ITP兒童可按計劃接受他們的第一次

MMR疫苗

?不管是否疫苗相關性ITP，對于已經(jīng)接受MMR疫

苗注射的兒童，應行疫苗滴度測定。若已達適當

的滴度，則不需再次注射；若沒有達到適當?shù)牡?/p>

度，則應按計劃再次免疫。

使用皮質(zhì)激素者，停藥3~6個月后可接種。2023/7/150血小板輸注的問題

?原則上不行血小板輸注

?僅用于顱內(nèi)出血或危及生命的出血

?緊急輸注血小板同時，給予大劑量甲潑尼龍或