骨科顯微手外科疾病診療規(guī)范

顯微手外科疾病診療規(guī)范第一節(jié)手部創(chuàng)傷【病史采集】1.病人的性別、年齡、職業(yè)、業(yè)余愛(ài)好、右利或左利、過(guò)去疾病史對(duì)手的影響、過(guò)去外傷史以及手術(shù)史對(duì)手的影響等。2.病人的受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因、傷口就診前的情況、處理經(jīng)過(guò)及病人對(duì)手部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的主訴等?！緦？茩z查】一般檢查順序是由近到遠(yuǎn)，由非損傷到損傷區(qū)。1.手部外觀檢查，詳查創(chuàng)口位置、形態(tài)、大小、深淺、皮膚缺損程度、手的姿勢(shì)等。2.手部各系統(tǒng)檢查，詳查周圍神經(jīng)、血管、骨與關(guān)節(jié)、肌肉與肌腱是否損傷。【輔助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)，出、凝血時(shí)間。2.器械檢查及X線檢查?！局委熢瓌t】1.早期處理：盡早施行清創(chuàng)術(shù)，正確修復(fù)各重要組織，盡可能地恢復(fù)解剖連續(xù)性，閉合傷口，預(yù)防感染，爭(zhēng)取創(chuàng)口一期愈合，最大限度地恢復(fù)手的功能。（1）麻醉：選擇用臂叢阻滯，神經(jīng)阻滯局部浸潤(rùn)麻醉。（2）創(chuàng)傷較廣泛者可使用氣壓止血帶，壓力40mmHg，每次不應(yīng)超過(guò)1小時(shí)。（3）徹底清創(chuàng)后，對(duì)各種組織進(jìn)行修復(fù)。（4）術(shù)后處理：1）傷口用較多無(wú)菌敷料包扎（多個(gè)指損傷應(yīng)分別包扎），指端外露以觀察血運(yùn)；如需用石膏托或夾板固定，應(yīng)將手指或手固定于功能位。2）用抗生素，預(yù)防注射破傷風(fēng)抗毒素。3）適當(dāng)抬高患肢，并嚴(yán)密觀察指端血運(yùn)和全身情況。4）有感染，應(yīng)及時(shí)檢查和處理。5）拆線時(shí)間12～14天。6）功能煅練，肌腱修復(fù)后24小時(shí)，神經(jīng)修復(fù)固定3周后，手指指骨開(kāi)放性骨折固定６周，掌骨12周，腕關(guān)節(jié)３周。2.晚期處理：（1）單獨(dú)損傷的處理原則。1）皮膚：疤痕攣縮，切疤游離植皮。2）肌腱：在關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好的基礎(chǔ)上做肌腱移植。3）神經(jīng)：無(wú)張力下縫合或游離移植。4）骨關(guān)節(jié)缺損：植骨或各種關(guān)節(jié)功能重建等。（2）復(fù)雜損傷晚期處理：1）要有全盤計(jì)劃，對(duì)手術(shù)次數(shù)、目的、可能出現(xiàn)的問(wèn)題及注意事項(xiàng)必須全盤計(jì)劃。2）選擇適宜時(shí)機(jī)，待炎癥反應(yīng)、組織水腫、關(guān)節(jié)僵硬等現(xiàn)象完全消失后，再施手術(shù)，一般肌腱、神經(jīng)、傷口一期愈合后，一個(gè)月左右手術(shù)，骨關(guān)節(jié)損傷待骨愈合后３月，主動(dòng)或被動(dòng)功能煅練后進(jìn)行手術(shù)；損傷合并感染，待感染完全控制，傷口愈合后，再等待５個(gè)月以上時(shí)間；晚期治療包括兩次以上手術(shù)時(shí)，兩次手術(shù)的間隔除以上原則外，還應(yīng)注意在一次手術(shù)已經(jīng)取得效果且穩(wěn)定后，再進(jìn)行下一次手術(shù)。3）以重建功能為主，損傷者伴有指、掌、前臂的畸形或殘缺，制定治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)以改進(jìn)或重建功能為主，不應(yīng)單純以矯正畸形修復(fù)外觀來(lái)考慮?！警熜?biāo)準(zhǔn)】完整全面的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括手外觀與解剖、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)兩個(gè)方面。1.手外觀與解剖：（1）肢體周徑：用厘米表示。（2）肩、肘、腕及手部各關(guān)節(jié)的周徑：用厘米表示。（3）截肢（指）平面及其失能程度：用百分比來(lái)表示。2.感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)：（1）感覺(jué)失能：任何原因引起的感覺(jué)障礙必須是持續(xù)的，且其范圍必須明確。1）感覺(jué)完全喪失：手掌感覺(jué)完全喪失即等于喪失50%的手功能。拇指為20%，食、中指各為10%，環(huán)、小指各為5%。2）橫型感覺(jué)喪失：各個(gè)手指不同平面的感覺(jué)喪失等于相同平面截肢指數(shù)的50％。3）縱向型感覺(jué)喪失：拇指的失能數(shù)為尺側(cè)60％，橈側(cè)40％。食、中、環(huán)指失能指數(shù)尺側(cè)均為40％，橈側(cè)均為60％，小指尺側(cè)為60％，橈側(cè)為40％。（2）運(yùn)動(dòng)失能：是各種手部疾患的最終臨床表現(xiàn)，其原因?yàn)殛P(guān)節(jié)、肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管的各種疾患所致。手的運(yùn)動(dòng)失能是一個(gè)多因素的綜合臨床評(píng)定。1）手指：包括背伸失能、屈曲失能、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。2）拇指：包括MP與IP關(guān)節(jié)的屈與伸、內(nèi)收與外展、對(duì)掌。3）腕關(guān)節(jié)：包括背伸與掌屈、橈偏、尺偏。第二節(jié)手部骨折與脫位【病史采集】1.有外傷史。2.臨床表現(xiàn)，疼痛、出血、傷口、腫脹、畸形、骨折、功能障礙?！緦？茩z查】是開(kāi)放性或閉合性，發(fā)生機(jī)理，骨折分型，癥狀?！据o助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查，三大常規(guī)，出、凝血時(shí)間。2.器械檢查，X線檢查?！局委熢瓌t】1.手部骨折治療原則，與身體其他部位的骨折相同，但比其他部位的骨折要求更加嚴(yán)格；對(duì)線對(duì)位均優(yōu)，最好達(dá)到解剖復(fù)位；對(duì)于嚴(yán)重粉碎性閉合性骨折，不應(yīng)切開(kāi)復(fù)位，有條件術(shù)后抬高患肢；復(fù)位后應(yīng)攝Ｘ線片，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，直視下復(fù)位，在內(nèi)固定后最好再攝片；臨床愈合即可開(kāi)始手指活動(dòng)功能煅練。2.手部關(guān)節(jié)脫位的治療：（1）切開(kāi)復(fù)位：1）拇指或其它手指的腕掌關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性脫位。2）拇指掌指關(guān)節(jié)伴有尺側(cè)付韌帶完全斷裂。3）脫位處有肌腱嵌頓。4）陳舊性脫位。5）扣孔狀脫位。（2）閉合復(fù)位，除以上脫位均用閉合復(fù)位，每功能位固定三周?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：用手法復(fù)位或手術(shù)復(fù)位后，骨折或脫位恢復(fù)原有解剖關(guān)系，無(wú)成角、旋轉(zhuǎn)、重疊與錯(cuò)位畸形愈合，關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)正常。2.好轉(zhuǎn)：復(fù)位后，骨折或脫位達(dá)到臨床愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)受一定影響。3.未愈：復(fù)位后，骨折不愈合或再脫位者。第三節(jié)清創(chuàng)術(shù)【適應(yīng)證】1.６～８小時(shí)以內(nèi)的傷口，應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)。2．８～24小時(shí)之間的傷口仍可行清創(chuàng)術(shù)，但一期縫合與否應(yīng)依傷口情況而定?！窘勺C】1.超過(guò)24小時(shí)的傷口，通常不宜做清創(chuàng)術(shù)。2.傷口已有嚴(yán)重炎癥，則不應(yīng)作清創(chuàng)術(shù)?！静僮鞑襟E】1.刷洗：（1）良好的麻醉、必要時(shí)上充氣止血帶。（2）用肥皂水刷洗傷肢及傷口創(chuàng)緣皮膚，生理鹽水沖洗，反復(fù)三遍。（3）依次用雙氧水、新潔爾滅液及生理鹽水清洗創(chuàng)面。（4）擦干傷肢，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。2.清創(chuàng)：用刀、剪等器械清除污染和失活組織，按方向、層次循序進(jìn)行。3.沖冼：（1）用無(wú)菌生理鹽水清洗創(chuàng)面。（2）傷口時(shí)間較長(zhǎng)或某些特殊類型的創(chuàng)傷，再次用雙氧水清洗。（3）更換術(shù)臺(tái)最上層無(wú)菌單，更換用過(guò)的器械，術(shù)者更換手套。第四節(jié)截指術(shù)【適應(yīng)證】1.手指血液循環(huán)喪失或已壞死。2.手指惡性腫瘤。3.手指創(chuàng)傷性毀損。4.無(wú)功能甚至妨礙手功能發(fā)揮的傷指或殘指?！窘勺C】1.有再植指征的斷指。2.手指良性腫瘤。3.有條件覆蓋的指端缺損?！静僮鞑襟E】1.在截除平面作等長(zhǎng)魚(yú)口狀切口，掌側(cè)與背側(cè)皮瓣等長(zhǎng)，約為皮瓣基底寬度一半。2.將指骨在接近皮瓣基底平面截?cái)啵云ぐ陮?duì)合時(shí)無(wú)張力為度，骨端修圓鈍。3.結(jié)扎兩側(cè)指動(dòng)脈，兩側(cè)拗固有神經(jīng)抽緊時(shí)在靠皮瓣基底平面快刀切斷，使其縮入指本。4.全層縫合掌側(cè)和背側(cè)皮瓣?！咀⒁馐马?xiàng)】1.盡量保留手指長(zhǎng)度。2.在關(guān)節(jié)平面截指須去除關(guān)節(jié)軟骨指節(jié)頭部?jī)蓚?cè)膨大骨突。3.縫皮瓣時(shí)要消除兩端可能出現(xiàn)的“貓耳”?！警熜Ъ俺鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.傷口一期愈合，殘端外形圓潤(rùn)，皮膚無(wú)張力，無(wú)神經(jīng)瘤形成者合格。2.好轉(zhuǎn)：傷口愈合，殘端有張力，外形欠佳，或神經(jīng)瘤形成。3.未愈：骨外露，傷口不愈。4．多指截指住院者，傷口拆線后出院。第五節(jié)前臂中下1/3交界平面截肢術(shù)【適應(yīng)證】1.手創(chuàng)傷性毀損。2.手惡性腫瘤。3.手血液循環(huán)喪失，組織不可逆變性壞死。4．有持續(xù)疼痛表現(xiàn)又無(wú)實(shí)用功能的殘手?！窘勺C】1.有再植指征的斷腕、斷掌或前臂離斷。2.手良性腫瘤。3.有修復(fù)條件的手部創(chuàng)傷?！静僮鞑襟E】1.在前臂中下1/3交界平面作前后等長(zhǎng)魚(yú)口狀切口，皮瓣長(zhǎng)度相當(dāng)于基底部前臂直徑的一半，結(jié)扎頭靜脈和貴要靜脈等淺靜脈。2.皮膚、皮下組織和深筋膜之間盡量不分離，深筋膜切斷平面可比切口平面略遠(yuǎn)，從深筋膜深面將皮瓣向近側(cè)翻轉(zhuǎn)。3.在皮瓣基底平面切斷橈、尺血管束，雙道結(jié)扎。4.盡量高位以快刀切斷正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)。5.在遠(yuǎn)于皮瓣基底平面切斷各前臂肌肉，使之回縮至截骨平面，切斷結(jié)扎骨間背側(cè)和骨間掌側(cè)血管束，快刀切斷其伴行神經(jīng)。6．在前臂中下1/3交界平面橫行截?cái)鄻锕呛统吖?，骨端磨光滑，用骨臘封堵骨髓腔口。7．深筋膜深面放置硅膠管引流，縫合深筋膜和全層皮膚。8．包扎截肢殘端，膠布固定敷料防止滑脫?！咀⒁馐马?xiàng)】1.必須縫合深筋膜封閉截肢殘端，而且不能張力過(guò)大；否則影響裝假肢。2.術(shù)后常規(guī)在床邊放置一止血帶，便于隨時(shí)止血。【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】1.與截指相同。2.傷口拆線后出院。第六節(jié)斷指再植【病史采集】1.損傷原因、程度。2.損傷時(shí)間。3.現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)入院過(guò)程處理和離體手指情況。4.失血情況和意識(shí)狀況。【體格檢查】1.注意全身情況，有否合并重要臟器傷。2.檢查斷指平面，骨、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)、肌腱及軟組織挫傷程度，創(chuàng)面污染情況等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.血常規(guī)，出凝血時(shí)間，血型，血小板。2.傷手正斜Ｘ線片，離體指需置于片內(nèi)，必要時(shí)加側(cè)位片?！驹\斷】1.完全性斷指：是指受傷手指完全離體，無(wú)任何組織相連；或僅有少許已嚴(yán)重挫傷的組織相連，但手術(shù)中必須切斷使之完全離體。2.不完全性斷指：是指不吻合血管無(wú)法存活的受傷手指，傷指殘留的相連皮膚不足周徑的1/8，其余部分完全斷離，或保持連續(xù)性的組織少于傷指橫截面的1/4?！局委熢瓌t】1.適應(yīng)證（1）拇、示、中三指的單指離斷應(yīng)盡力再植，環(huán)、小指離斷應(yīng)根據(jù)病人的年齡、職業(yè)及患者的意愿決定再植與否。（2）一手多指離斷，有條件者，應(yīng)力求全植，但應(yīng)首先再植主要功能的手指。（3）末節(jié)斷指，對(duì)于拇、示、中指末節(jié)只要在手術(shù)顯微鏡下能找到適于吻合血管的動(dòng)、靜脈、且軟組織無(wú)明顯挫傷，應(yīng)予再植。（4）小兒斷指，只要條件允許，均應(yīng)盡力再植。（5）拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷，可采用血管、神經(jīng)、肌腱轉(zhuǎn)位的方法再植。（6）拇、示、中指的單指多段離斷，均宜再植。2.禁忌證（1）傷者的健康狀況無(wú)法耐受手術(shù)。（2）斷指指體損毀。（3）斷指血管床廣泛損傷。（4）斷指常溫缺血時(shí)間超24小時(shí)，指體不可逆變性。（5）斷指經(jīng)浸泡等不恰當(dāng)處理，致使血管受損傷或指體變性。（6）預(yù)計(jì)再植成功無(wú)實(shí)用功能恢復(fù)者。3.操作步驟（1）斷端清創(chuàng)標(biāo)記。（2）骨、關(guān)節(jié)內(nèi)固定。（3）修復(fù)伸屈肌腱。（4）吻合２～４條指背靜脈。（5）吻合１～２條指固有動(dòng)脈。（6）縫合指固有神經(jīng)。（7）合理包扎傷口。【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】1.完全成活：再植指組織存活，骨折獲骨性連接，恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)和良好運(yùn)動(dòng)功能。2.部分成活：再植指部分指體存活，獲部分功能。3.存活和部分存活：再植指指體完全或部分生存，無(wú)功能恢復(fù)。4.基本出院標(biāo)準(zhǔn)是再植指存活，傷口愈合。通常再植指維持血運(yùn)１周以上，傷口無(wú)感染者可出院。第七節(jié)斷肢再植【病史采集】1.損傷原因、程度。2.損傷時(shí)間。3.現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)入院過(guò)程處理殘端和離體肢體情況。4.失血情況和意識(shí)狀況。5.合并傷情況?！倔w格檢查】1.注意全身情況，有否合并重要臟器傷。2.檢查斷肢平面，骨、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)、肌腱及軟組織挫傷程度，創(chuàng)面污染情況等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.血常規(guī)，出凝血時(shí)間，血型，血小板。2.傷肢正斜位Ｘ線片，離體肢體需置于片內(nèi)，必要時(shí)加側(cè)位片?！驹\斷】1.肢體完全性離斷：是指受傷肢體的遠(yuǎn)端部分完全離體，無(wú)任何組織相連；或者傷肢僅極少量的已挫傷組織與人體相連，但清創(chuàng)時(shí)必須切除而使之完全離體，稱之為肢體完全性離斷。2.肢體不完全離斷：也稱大部分離斷，即傷肢體大部分?jǐn)嚯x，局部伴骨折或脫位，殘留的相連組織少于該處橫截面軟組織總量的1/4，主要血管斷裂或栓塞，肢體的遠(yuǎn)側(cè)部分無(wú)血液循環(huán)或嚴(yán)生缺血，不吻合血管傷肢無(wú)法存活者?！局委熢瓌t】1.適應(yīng)證（1）病人全身情況許可，能接受再植手術(shù)。（2）離體肢體必須有一定的完整性，血管床無(wú)嚴(yán)重破壞。（3）再植有一定時(shí)限。（4）再植肢體能恢復(fù)一定的功能。2.禁忌證（1）傷者的健康狀況無(wú)法耐受手術(shù)。（2）斷離肢體損毀。（3）斷肢血管床廣泛損傷。（4）斷肢常溫缺血時(shí)間超過(guò)10小時(shí)，肢體組織不可逆變性。（5）預(yù)計(jì)再植成功也無(wú)實(shí)用功能恢復(fù)者。3．操作步驟（1）清創(chuàng)標(biāo)記。（2）固定骨支架。（3）吻合血管（血循重建）。（4）縫合肌肉與肌腱。（5）縫合神經(jīng)。（6）皮膚覆蓋?！警熜Ъ俺鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.完全成活：再植肢體存活，骨折獲骨性連接，恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)和良好運(yùn)動(dòng)功能。2.部分成活：再植肢體大部分存活，獲部分功能。3.存活和部分存活：再植指指體完全或部分生存，無(wú)功能恢復(fù)。基本出院標(biāo)準(zhǔn)是生命體征平穩(wěn)，再植肢體存活，傷口愈合。第八節(jié)肌腱損傷【病史采集】1.致傷史：切割、機(jī)械砸、碾、動(dòng)物咬傷、理化燒傷、跌、自身不適當(dāng)用力等。2.癥狀，根據(jù)肌腱的起、止點(diǎn)，相應(yīng)部位的手指或腕關(guān)節(jié)有“活動(dòng)力量減弱”、“活動(dòng)幅度減少或受限”、“活動(dòng)障礙”等不同程度的表現(xiàn)，疼痛。【?？茩z查】1.傷口檢查：有無(wú)斷端，是部分還是完全斷裂，有無(wú)合并其他組織損傷。2.活動(dòng)對(duì)比檢查：應(yīng)用解剖知識(shí)，就懷疑有損傷的肌腱逐個(gè)作主動(dòng)、被動(dòng)功能檢查，與正常值及健側(cè)對(duì)比。3.注意排除合并損傷，骨、神經(jīng)、肌肉、血管?！据o助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，出、凝血時(shí)間。2.器械檢查：Ｘ光傷側(cè)手正斜位片或前臂正側(cè)位片，根據(jù)傷情作相應(yīng)選擇。3.特殊檢查：非急性損傷，若鑒別診斷需要，可行肌電圖檢查?！捐b別診斷】1.手、腕骨、關(guān)節(jié)損傷。2.支配肌腱活動(dòng)的動(dòng)力肌、神經(jīng)損傷?！局委熢瓌t】1.治療肌腱損傷的基本條件：（1）良好的全身情況。（2）良好或重建后良好的肌腱動(dòng)力。（3）良好或可重建的骨架、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、滑車、軟組織床、覆蓋的皮膚等。（4）良好的縫合器械、縫合技術(shù)及正確方法的應(yīng)用。（5）適當(dāng)而可靠的術(shù)后制動(dòng)及在醫(yī)生指導(dǎo)下的早期活動(dòng)。2.肌腱的分區(qū)及修復(fù)原則：（1）屈肌腱：1）Ⅰ區(qū)手指中節(jié)（拇指近節(jié)）的中部、指淺屈肌止點(diǎn)到指深屈肌腱止點(diǎn)之間。該區(qū)內(nèi)指深、拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂應(yīng)一期修復(fù)。2）Ⅱ區(qū)從遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋至中節(jié)指骨指淺屈肌腱附著點(diǎn)處止。該區(qū)肌腱之損傷，若縫合器械、技術(shù)良好，可先切除遠(yuǎn)近兩斷端之指淺屈肌腱及部分鞘管后，再一期修復(fù)指深屈肌腱。若整齊而污染不重的切割傷，可顯微肌腱修復(fù)法一期修復(fù)指淺、深屈肌腱及鞘管。若不具上述條件，可延遲或二期修復(fù)。3）Ⅲ區(qū)自腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處；當(dāng)指淺、深屈肌腱單獨(dú)或同時(shí)損傷時(shí)，原則上應(yīng)同時(shí)一期修復(fù)，但注意防粘連。4）Ⅳ區(qū)位于腕管內(nèi)，若單純指淺屈肌腱斷裂，應(yīng)一期縫合，若指淺、深肌腱同時(shí)斷裂，應(yīng)一期縫合指深及拇指長(zhǎng)屈肌腱，指淺屈肌腱于斷端遠(yuǎn)近各剪除一段，以防粘連。5）Ⅴ區(qū)從肌腱起點(diǎn)至腕管前的一段，應(yīng)一期修復(fù)。6）屈肌腱斷裂，除發(fā)生在Ⅱ區(qū)外，余區(qū)皆應(yīng)一期修復(fù)，術(shù)中注意防粘連。（2）伸肌腱：1）Ⅰ區(qū)：末節(jié)指骨背側(cè)基底部至中央腱止點(diǎn)之間。2）Ⅱ區(qū)：中央腱止點(diǎn)至近節(jié)指骨中點(diǎn)（伸腱擴(kuò)張部遠(yuǎn)端）。3）Ⅲ區(qū)：伸腱擴(kuò)張部至腕背韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣。4）Ⅳ區(qū)：腕背韌帶下。5）Ⅴ區(qū)：腕背韌帶近側(cè)緣至伸腱起始部。6）伸指肌腱斷裂，均應(yīng)一期修復(fù)。Ⅳ區(qū)內(nèi)伸指肌腱斷裂，修復(fù)時(shí)應(yīng)將相應(yīng)的纖維鞘管切除，以減少粘連。3．肌腱修復(fù)的分期：（1）一期肌腱修復(fù)，24小時(shí)內(nèi)的肌腱修復(fù)術(shù)。（2）延遲一期修復(fù)，24小時(shí)后至３周內(nèi)的肌腱修復(fù)術(shù)。（3）二期肌腱修復(fù)，３周以上的肌腱修復(fù)術(shù)。4.肌腱修復(fù)的時(shí)機(jī)：（1）24小時(shí)內(nèi)的肌腱損傷，根據(jù)受傷性質(zhì)、程度、污染情況；合并損傷的輕重，全身及局部條件，以及手術(shù)條件等因素，先初步作預(yù)后估計(jì)，如無(wú)特別理由，不論發(fā)生在任何分區(qū)，肌腱都應(yīng)一期修復(fù)。（2）有下列情況者，應(yīng)延遲一期修復(fù)或二期修復(fù)：1）全身情況差，在肌腱修復(fù)術(shù)中可能出危險(xiǎn)者。2）污染、損傷嚴(yán)重；動(dòng)物咬傷，面、肉食品加工中受傷，污水作業(yè)中受傷，經(jīng)常規(guī)清創(chuàng)仍不能達(dá)到要求者；理、化燒傷、機(jī)械、車輛致廣泛損傷者。5.手術(shù)方案的制定：肌腱損傷的修復(fù)，制定出一個(gè)最佳手術(shù)方案，關(guān)系到手術(shù)的成敗和效果，上述⒈⒉⒊條原則中，分述了肌腱修復(fù)的基本條件、分區(qū)特性、及手術(shù)的分期，如何綜合應(yīng)用這些原則制定出最佳手術(shù)方案，則應(yīng)在詳細(xì)檢查（包括手術(shù)檢查）、確定診斷的基礎(chǔ)上，參考下面幾點(diǎn)而制定；受傷原因（不同致傷）；損傷時(shí)間；損傷部位；骨關(guān)節(jié)條件、局部皮膚條件；技術(shù)條件?！警熜Ъ俺鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：經(jīng)治療后，局部傷口愈合，損傷肌腱支配的相應(yīng)手或腕功能有≥60％的恢復(fù)者。2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，損傷肌腱的連續(xù)性重續(xù)，傷口愈合，炎癥消退，但相應(yīng)的手或腕功能恢復(fù)未及60％者。3.未愈：相應(yīng)的手或腕功能完全沒(méi)有恢復(fù)或因粘連反而更受影響者。4.出院標(biāo)準(zhǔn)：傷口愈合，安排或指導(dǎo)患者日后的相應(yīng)治療則可出院。第九節(jié)手部疤痕【病史采集】1.皮膚的創(chuàng)傷及感染者。2.與周圍皮膚色素不同的增生，增大或伴有疼痛者，騷癢等不適。3.因粘連攣縮而造成局部組織功能障礙的相應(yīng)癥狀。4.有或無(wú)的治療史，家族史?！緦？茩z查】1.疤痕大小、形狀、表面有無(wú)感染。2.對(duì)周圍組織功能影響，如關(guān)節(jié)攣縮，肌腱的粘連，血管的壓迫等?！据o助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查，三大常規(guī)，出、凝血時(shí)間。2．器械檢查，手部正斜位片，以了解攣縮對(duì)關(guān)節(jié)的影響?！局委熢瓌t】1.保守療法：（1）局部藥物療法。（2）放射療法。（3）加壓療法。（4）理療。2.手術(shù)治療：（1）手術(shù)指征：1）造成手部功能障礙的疤痕。2）有伴隨癥狀的疤痕。3）影響美觀，患者要求改善的疤痕。4）有惡變傾向的疤痕。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)：1）疤痕對(duì)手部功能的影響，為首先要考慮的因素。如果疤痕生長(zhǎng)在影響手部功能的部位，則不應(yīng)等待，而應(yīng)及時(shí)切除疤痕，松解周圍組織進(jìn)行皮片或皮瓣修復(fù)術(shù)。2）不影響手部功能的疤痕，則應(yīng)在疤痕形成后３～５個(gè)月，待其相對(duì)穩(wěn)定后方考慮手術(shù)治療。（3）手術(shù)方法：1）疤痕處理，a.疤痕單純切除術(shù)；b.疤痕松解術(shù)。2）創(chuàng)面處理，a.局部皮膚直接縫合術(shù)；b.“Ｚ”字整形術(shù)；c.皮瓣整形術(shù)。3）植皮術(shù)。4）皮瓣修復(fù)術(shù)。【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：經(jīng)治療后，傷口愈合，癥狀消失，因疤痕而受影響的手或腕部功能有≥60％功能恢復(fù)者。2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，傷口愈合，但受影響的手或腕部功能恢復(fù)不及60％者。3．未愈：未治，或治療后疤痕更加增生或影響手、腕功能更甚者。4．出院標(biāo)準(zhǔn)：傷口愈合，指導(dǎo)日后治療。第十節(jié)拇指對(duì)掌功能重建【適應(yīng)證】不能修復(fù)的正中神經(jīng)損傷，而橈、尺神經(jīng)正常者?！窘勺C】1.正中神經(jīng)尚可修復(fù)。2.用于重建而轉(zhuǎn)位的肌腱本身或支配的神經(jīng)功能差。3.拇指的完整性及對(duì)掌功能必備的骨、關(guān)節(jié)條件差?！臼中g(shù)方式】1.環(huán)指指淺屈肌腱移位，拇指對(duì)掌功能重建術(shù)。2.掌長(zhǎng)肌腱移位，拇指對(duì)掌功能重建術(shù)。3.小指展肌移位，拇指對(duì)掌功能重建術(shù)。4.小指固有伸肌移位，拇指對(duì)掌功能重建術(shù)。5.尺側(cè)腕伸肌腱移位，拇指對(duì)掌功能重建術(shù)。6.尺側(cè)腕屈肌腱移位加游離肌腱移植，拇指對(duì)掌功能重建術(shù)。7.示指固有伸肌腱移位，拇指對(duì)掌功能重建術(shù)?！静僮鞑襟E】以環(huán)指指淺屈肌腱移位，拇指對(duì)掌功能重建術(shù)為例：1.切口及環(huán)指淺屈肌腱游離：（1）環(huán)指掌面近節(jié)指橫紋與掌遠(yuǎn)紋之間作橫切口，約長(zhǎng)1.5cm,顯露屈肌腱鞘管，并切開(kāi)鞘管，找出、辨認(rèn)指淺屈肌后切斷。（2）腕橫紋以近作橫切口，長(zhǎng)約２cm，找出環(huán)指指淺屈肌腱并抽出。（3）于拇指掌指關(guān)節(jié)橈背側(cè)作跨關(guān)節(jié)“Ｓ”切口，顯露拇指短展肌止點(diǎn)及拇長(zhǎng)伸肌腱。2.環(huán)淺屈肌腱轉(zhuǎn)位，手拇指背切口與腕部切口之間，作皮下隧道并牽引環(huán)淺屈肌腱能通過(guò)。3．固定環(huán)淺屈肌腱并調(diào)好張力，把環(huán)指指淺屈肌腱穿過(guò)拇短展肌止點(diǎn)處并縫合固定，被動(dòng)伸腕如拇指能自動(dòng)外展為張力合適，環(huán)指指淺屈肌腱與拇長(zhǎng)伸肌腱縫合，以增進(jìn)拇指旋前功能。4.關(guān)閉切口石膏托外固定，縫合切口，用前臂背側(cè)石膏托，把患手固定于屈腕、拇指對(duì)掌位?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后2周傷口拆線，3周拆石膏托。2.功能鍛練。【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：對(duì)掌功能恢復(fù)≥60者。2.好轉(zhuǎn)：功能恢復(fù)不及60％者。3.未愈：未治，或治療后對(duì)掌功能反不及以前者。第十一節(jié)拇指再造術(shù)【適應(yīng)證】1.拇指Ⅰ～Ⅱ度缺損，傷者要求再造。2.拇指Ⅲ～Ⅳ度缺損。3.手五指全缺?！臼中g(shù)方法選擇】1.Ⅰ、Ⅱ度缺損，可切取趾甲床的部分趾或部分第二足趾移植。2.拇指Ⅲ、Ⅳ度，選用第二足趾或趾甲皮瓣移植。3.拇指Ⅴ、Ⅵ度，選用第二足趾，足背皮瓣或復(fù)合皮瓣移植?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.病人全身情況好，能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。2.局部條件好，無(wú)炎癥、無(wú)足癬、供足無(wú)瘢痕。3.血管條件好，多普勒檢查動(dòng)脈情況，足背靜脈炎輸液阻塞。4.是否要攜帶跖關(guān)節(jié)。5.皮瓣攜帶大小及形成術(shù)。6.再造指需保持對(duì)指位，長(zhǎng)度以達(dá)到指近節(jié)中段為宜?！静僮鞑襟E】1.足背“Ｓ”形切口。2.切斷拇短伸肌腱，顯露足背動(dòng)脈。3.進(jìn)一步得到第二跖背動(dòng)脈。4.根據(jù)需要，切取第二足趾肌腱、神經(jīng)及骨及關(guān)節(jié)。5.觀察血運(yùn)，解除血管痙攣。6.供區(qū)移植，與受區(qū)進(jìn)行骨固定，肌腱神經(jīng)吻合，皮膚縫合，最后進(jìn)行動(dòng)脈及靜脈吻合?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中血管變異的處理。2.無(wú)創(chuàng)性解剖。3.術(shù)后三抗：抗感染、抗痙攣、抗血栓?！警熜Ъ俺鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.再造拇指完全成活，供區(qū)傷口愈合。2.再造拇指部分成活或失敗，經(jīng)采用其他手術(shù)方法修復(fù)愈合。3.再造拇指需功能鍛煉。第十二節(jié)皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】1.外傷所致軟組織缺損伴有骨或肌腱外露，而無(wú)法用其他方法修復(fù)者。2.肢體低度惡性腫瘤廣泛切除遺有大面積軟組織缺損者。3.關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形，切除瘢痕、矯正畸形后有深部組織裸露者。4.需要在瘢痕區(qū)內(nèi)施行骨、關(guān)節(jié)、肌腱或神經(jīng)修復(fù)者。5.慢性骨髓炎徹底病灶清除，擬一期消滅死腔，閉合創(chuàng)面等。6.慢性頑固定性潰瘍切除后的創(chuàng)面。7.受區(qū)及其附近有可供吻合的正常血管?！酒ぐ觐愋汀?．軸型血管皮瓣：（1）直接皮支血管皮瓣。（2）肌間隙皮血管皮瓣。（3）主干上小分支血管皮瓣。（4）肌皮血管皮瓣。2．非軸型血管皮瓣。3．組合皮瓣?！竟﹨^(qū)選擇】1．供皮部位皮膚外觀正常，質(zhì)地柔軟，無(wú)瘢痕。2．血管解剖位置恒定，易于解剖，有適當(dāng)長(zhǎng)度血管蒂（2～3厘米以上）和適當(dāng)外徑（１厘米以上）。3．供區(qū)隱蔽并可供足夠大小皮瓣，皮瓣的厚薄、膚色和其上的毛發(fā)要能滿足受區(qū)需要。4．皮瓣最好有一根感覺(jué)神經(jīng)。5．皮瓣切取后對(duì)供區(qū)部位功能及形態(tài)影響不大。6．復(fù)合皮瓣的供區(qū)應(yīng)可同時(shí)切取與皮連在一起的神經(jīng)、肌腱和骨骼等?！臼軈^(qū)準(zhǔn)備】1．新鮮外傷創(chuàng)面處理。2．慢性感染創(chuàng)面處理。3．無(wú)菌創(chuàng)面處理。4．受區(qū)血管選擇?！静僮鞑襟E】視各種皮瓣切取辦法進(jìn)行?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)后一般處理：制動(dòng)、保溫、止痛、禁煙。2．觀察皮瓣血循環(huán)情況，顏色、皮溫、腫脹程度和毛細(xì)血管充盈情況。3．“三抗”治療：抗感染、抗痙攣、抗血栓?！警熜Ъ俺鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1．移植皮瓣完全成活，供區(qū)傷口愈合。2．移植皮瓣部分成活，經(jīng)外科處理后愈合。3．移植皮瓣失敗，經(jīng)外科其他手術(shù)方法處理愈合。血管神經(jīng)損傷第一節(jié)周圍神經(jīng)損傷【病史采集】1．急性外傷及難產(chǎn)后肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙及皮膚感覺(jué)障礙。2．陳舊性外傷后瘢痕、骨痂、動(dòng)脈瘤壓迫神經(jīng)。3．手術(shù)、石膏或小夾板固定、藥物注射、放射治療后麻痹、灼痛?！倔w格檢查】1．傷口的范圍和深度，軟組織損傷情況及有無(wú)感染，如傷口愈合，則檢查疤痕情況。2．肢體畸形情況。3．檢查肌力（用６級(jí)法區(qū)分肌力）、肌張力和肌容積改變；痛覺(jué)、觸覺(jué)有無(wú)障礙，手部需查兩點(diǎn)辨別覺(jué)；皮膚濕潤(rùn)感，干燥光滑感；神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）；有條件者可作溴酚藍(lán)試驗(yàn)或茚三酮指印試驗(yàn)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．肌電圖。2．運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)傳導(dǎo)速度。3．MRI可選擇性應(yīng)用。【診斷和鑒別診斷】根據(jù)外傷史、治療史及運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、植物神經(jīng)功能障礙及Tinel征多可作出診斷；電生理檢查有助于確定神經(jīng)有無(wú)損傷及損傷的程度，也有助于觀察神經(jīng)再生情況；MRI有助于了解臂叢神經(jīng)是否為根性損傷?！局委熢瓌t】1．保守治療（1）閉合性神經(jīng)損傷可觀察１～３個(gè)月。（2）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，高壓氧治療有助于神經(jīng)再生。（3）腕、踝關(guān)節(jié)功能位支架固定及關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。（4）可選用按摩、電刺激等方法保持肌張力，減輕肌肉萎縮。2．手術(shù)治療（1）修復(fù)時(shí)機(jī)：1）開(kāi)放神經(jīng)損傷盡量一期修復(fù)。2）急性傷時(shí)較長(zhǎng)范圍神經(jīng)損傷或神經(jīng)缺損應(yīng)行延遲或二期修復(fù)。3）閉合神經(jīng)損傷經(jīng)保守治療３個(gè)月無(wú)恢復(fù)征象就行手術(shù)探查。4）產(chǎn)癱需手術(shù)者，爭(zhēng)取在出生后４～６個(gè)月間進(jìn)行。5）二期修復(fù)最好在傷后３個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，12～18個(gè)月內(nèi)的損傷仍可償試修復(fù)。（2）手術(shù)治療基本原則：1）采用顯微外科技術(shù)。2）神經(jīng)斷端應(yīng)在無(wú)張力下縫合。3）神經(jīng)縫合或移植應(yīng)安置在血運(yùn)豐富的基床。4）神經(jīng)瘤切除必須徹底。5）神經(jīng)斷端對(duì)位置要準(zhǔn)確，防止扭曲錯(cuò)對(duì)。6）作束膜縫合時(shí)，遠(yuǎn)近兩側(cè)應(yīng)按功能相同的神經(jīng)束配對(duì)縫合。（3）手術(shù)方式選擇：神經(jīng)為裂傷可行神經(jīng)縫合術(shù)；有神經(jīng)缺損不能直接縫合時(shí)應(yīng)作神經(jīng)移植術(shù)；若神經(jīng)近端毀損無(wú)法縫合可作神經(jīng)轉(zhuǎn)位縫合術(shù)；若神經(jīng)遠(yuǎn)端毀損無(wú)法縫合可作神經(jīng)植入術(shù)；非一期手術(shù)者發(fā)現(xiàn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)連續(xù)性存在，但有神經(jīng)內(nèi)外纖維化，可作神經(jīng)松解后功能重建。（4）對(duì)一些肯定不能恢復(fù)的神經(jīng)損傷，可行肌腱移位或關(guān)節(jié)固定術(shù)來(lái)改善功能。【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】傷口愈合者即可出院。神經(jīng)功能恢復(fù)需時(shí)較長(zhǎng)，這取決于神經(jīng)損傷的水平和嚴(yán)重程度。神經(jīng)修復(fù)療效多在追蹤復(fù)查時(shí)才能確定。第二節(jié)周圍血管損傷【病史采集】了解創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和