心搏驟停與心肺腦復蘇

關于心搏驟停與心肺腦復蘇第1頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三心肺腦復蘇使心跳、呼吸驟停的病人迅速恢復循環(huán)、呼吸和腦功能所采取的搶救措施，稱為復蘇或心肺腦復蘇。第2頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三CPR&CPCRResuscitation復蘇，回生術，起死回生術，救命術針對危重急癥的搶救措施CPR,CardiacPulmonaryResuscitation心肺復蘇，心肺復蘇術針對心跳呼吸驟停的搶救措施CPCR,CardiacPulmonaryCerebralResuscitation心肺腦復蘇強調(diào)腦復蘇和腦保護至關重要第3頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三心肺腦復蘇綱要階段步驟無需設備措施要采用設備措施現(xiàn)場救治BasicLifeSupportA保持氣道通暢Airway頭后仰，提起下頜，手法清理口咽部，推舉上腹部，扣打背部咽部抽吸，置入鼻咽導管，置入食管填塞器，置入氣管內(nèi)導管氣管內(nèi)抽吸，氣管切開B人工呼吸(Breathing)口對口(鼻)呼吸口對面罩呼吸(有2O或無O2)簡易呼吸器人工呼吸（有O2或無O2）機械通氣C人工循環(huán)Circulation)胸外心臟按壓胸外心臟肺復蘇機進一步生命支持AdvancedLifeSupportD用藥輸液(drugs)E心電圖監(jiān)測(ECG)F電除顫(Fibrillation)開放靜脈、腎上腺素、利多卡因、糾酸；心電圖機、治療多種心律紊亂；除顫器、起搏器持續(xù)生命支持ProlongedLifeSupportG診斷(Gauge)H低溫(Hypothermia)I加強治療(ICU)胸內(nèi)心臟按壓，止血和治療頭部原因。頭部冰袋降溫，腦復蘇。多器官功能支持第4頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三意義(Significance)

心跳、呼吸驟停是臨床上最危急的事件。CPR是CPCR重要措施，瞬間決定病人生死。CPR是每個醫(yī)務工作者必需掌握的基本技能。

“四化”-程序化、規(guī)范化、社會化、專業(yè)化第5頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三病因(Causes)心臟:心性猝死，心律失常，急性心梗呼吸:肺栓塞、呼吸道異物意外:淹溺、雷擊、中毒、自縊、交通事故腦損害:腦內(nèi)疾病、腦外傷內(nèi)環(huán)境:感染、休克、水電解質(zhì)、藥物中毒麻醉手術意外:迷走神經(jīng)反射、缺氧、CO2蓄積、麻醉過深、麻藥過量、麻醉平面過高、體位變動、大血管受壓以及牽拉、手術意外第6頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三中國古代心肺復蘇記載前4-5世紀扁鵲，“切脈診斷生死，用針、砭石、草藥急救”公元前2世紀《華佗神方》之《急求奇方》介紹自縊急救“以手按胸上，數(shù)動之…并容忍對口以氣灌之，其活更快…”公元200~300年，晉代葛洪

《肘后備急方》介紹自縊急救“徐徐抱解其繩，不得斷之?！瓚移浒l(fā)…塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之…更遞噓之…”包含現(xiàn)代人工呼吸基本要領？

懸發(fā)，使氣道通暢蘆管吹氣，似氣管插管塞鼻，保證不漏氣第7頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)代CPCR發(fā)展史1950年Safar:口對口呼吸法1957年天津王源昶:胸外心臟按壓1960年美國:首例院前CPR成功，巴爾的摩Mr.B.D于家中心臟停跳，其子實施Silvester法人工呼吸，搶救小組行胸外心臟按壓后送醫(yī)院電除顫1962年:Willams和李德馨提出低溫腎上腺素、除顫1966年第一屆全美復蘇會議制定CPR程序:推薦吹氣法人工通氣和閉式胸外按壓為CPR優(yōu)先選擇1973年，第二次全美CPR會議(AHA等)建議將CPR訓練項目推廣到在公眾中制定復蘇標準(standard)，次年發(fā)表于JAMA(是為JAMA標準/AHA標準)第8頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)代CPCR發(fā)展史1979年，第三次全美CPR會議(AHA等)1980年，英國復蘇理事會(BritishResuscitationCouncil,BRC)制定基本和進一步復蘇的指南1983年，首次全美小兒復蘇會議制定小兒BLS和ALS指南，并單獨制定新生兒ALS指南1985年，第四次全美CPR和ECC會議(AHA等)1988年中華急診醫(yī)學制訂《規(guī)范》第9頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)代CPCR發(fā)展史1992年，歐洲復蘇理事會(EuropeanResuscitationCouncil,ERC)

頒布了歐洲復蘇指南1992年，第五次全美CPR和ECC會議(AHA等):頒布指南(guideline)，而不是標準。1992年指南，已相當程度上得到國際認可。提出動議:籌備國際性復蘇會議、建立國際復蘇聯(lián)絡委員會(ILCOR,InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation)1996和1998年，ERC兩次修訂歐洲復蘇指南第10頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)代CPR四大基本技術口對口人工通氣(1950s末,Elam,Safar,Gordon)體表電除顫(1956-57年,Zoll,Kouwenhoven)閉式胸外心臟按壓(1960年,Kouwenhoven,Jude，Knicherbocker)腎上腺素等血管活性藥物應用(1963年,Redding，Pearson)第11頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三《國際心肺復蘇和心血管急救指南2000》InternationalGuidelines2000forCardiacPulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare——Circulation2000;102(Suppl)《國際心肺復蘇和心血管急救指南2000》系列講座(18個):《中國危重病急救醫(yī)學》2001年第3期至2002年第8期第12頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三中國心肺復蘇指南2002中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會復蘇組

嶺南急診醫(yī)學雜志2002年02期141-161頁第13頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三生存鏈—ChainofSurvival1992年全美CPR會議提出，2000國際指南會議重申，提高存活率的4個關鍵步驟，相互銜接，環(huán)環(huán)相扣。

EarlyaccessEarlyCPREarlydefibrillationEarlyadvancedcare早進入急救程序及早CPR及早電除顫及早進一步第14頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三存活鏈核心思想:Timeislife快!爭分奪秒!!時間就是生命!!!心跳停止后，4分鐘內(nèi)開始第一階段的ABC8分鐘內(nèi)開始第二階段的進一步心臟生命支持第16頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三SafarCPCR三個階段九步驟第17頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三復蘇程序—三階段九步驟Safar,1960年第一階段:基本生命支持(BasicLifeSupport,BLS)第二階段:進一步心臟生命支持

(AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)第三階段:后續(xù)生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)第19頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三三階段九步驟基本生命支持(BLS)AAirway開放氣道

BBreathing人工呼吸

CCardiacCompression心臟按壓進一步心臟生命支持(ACLS)

DDrugs心臟用藥

EECG心電圖診斷

FFibrillationTretment電除顫后續(xù)生命支持(PLS)GGauge病情估計

HHumanMentation恢復神志為重點的腦復蘇

IIntensiveCareUnit，加強監(jiān)測治療第20頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Dr.PeterSafar—CPR之父發(fā)現(xiàn)口對口人工通氣歸納4大技術組合提出三階段九步驟創(chuàng)建Safar研究中心提出CPCR概念ThenewCPCRsystem,assembledbySafararound1960SafarandBircher:CardiopulmonaryCerebralResuscitation.WorldFederationSocietyofAnaesthesiologists.SaundersPubl,1988[1sted.1968;2nded.1981]第21頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三復蘇程序—2000指南依然三階段基本生命支持(BLS)進一步心臟生命支持(ACLS)后續(xù)生命支持(PLS)不拘泥于九步驟不全面，未能包括一些重要措施一些措施有重要修正如電除顫提前到BLS階段進行第22頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三初期復蘇(基礎生命支持BLS)AAirway開放氣道B

Breathing人工呼吸CCirculation人工循環(huán)DDefibrillation電擊除顫目的在于盡快地恢復氧和血供應腦。力爭呼吸心跳驟停后4分鐘內(nèi)開始。第23頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三心跳呼吸停止的判斷迅速判斷判斷患者有無反應判斷有無呼吸判斷有無心跳院內(nèi)急救略有區(qū)別應避免不必要的延誤:找聽診器聽心音、量血壓、接ECG、檢查瞳孔等第24頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三判斷患者有無反應循環(huán)停止10s，

大腦因缺氧即昏迷故意識消失，當為首要表現(xiàn)判斷方法:拍打或搖動大聲呼喚第25頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三判斷有無呼吸方法:耳面靠近患者口鼻感覺氣息眼睛同時觀察胸廓隆起聽有無氣流呼出聲音時間不超過5秒鐘心跳停止者多無呼吸偶有異?；虿灰?guī)則呼吸，或有明顯氣道阻塞征第26頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三判斷有無心跳觸摸頸總動脈搏動時間不超過10秒鐘！第27頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三對檢查頸動脈脈搏的質(zhì)疑一直被視為金標準，1992年以后有異議所需時間長僅15%的人可在規(guī)定的5～10秒中完成專業(yè)人員亦然，最長者達24秒敏感性低，僅90%特異性差，僅60%第28頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三敏感性(sensitivity)檢查無脈搏/實際無脈搏敏感性90%意味著:只有90%無脈搏(心跳停止)能查出尚有10%被認為心跳沒有停止即所謂假陰性(統(tǒng)計學上的Ⅱ類錯誤)后果:10%的心跳停止者未行CPR目擊下心跳驟停室顫發(fā)生率為70%～80%早期除顫存活率為50%～70%故應有35%～56%存活因10%假陰性，100例可能有4～6例失去存活機會第29頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三特異性(specifility)檢查有脈搏/實際有脈搏特異性60%意味著:40%心跳未停止者被誤診所謂假陽性(統(tǒng)計學上的Ⅰ類錯誤)后果:40%未停跳者遭受不必要CPR操作第30頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三2000國際CPR指南最新規(guī)定非專業(yè)人員:無需檢查脈搏，發(fā)現(xiàn)患者無反應和無呼吸即可進行胸外心臟按壓或電除顫專業(yè)人員:檢查脈搏，同時觀察呼吸、咳嗽和運動等時間不超過10秒若不能肯定，應立即行胸外按壓第31頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三BasicLifeSupport—AirwayA保持呼吸道通暢，是人工呼吸先決條件口腔內(nèi)容物可用手挖出氣道異物溺水者排水法(俯臥位法)一個基本原則只要不影響呼吸道通暢，不要因清理呼吸道而影響B(tài)LS的開始頭后仰、托下頜、張口(徒手三步手法)第32頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三昏迷后舌根后墜氣道梗阻第33頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三仰頭抬頦法托下頜法第34頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三仰頭抬頸第35頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三口腔內(nèi)成形異物用手挖除第36頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三氣道異物梗阻的處理腹部沖擊法(Heimlich手法:坐位、立位或臥位)或膈肌下腹部壓舉法，5次后用手清除異物。第37頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三氣道異物梗阻的處理胸部沖擊法(用于妊娠末期或過度肥胖者)或扣打背部法，5次后用手清除異物。第38頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Airway:溺水者排水法無論是淡水或海水淹溺者大多肺內(nèi)未吸入大量水份可咽進大量水至胃擴張迅速將淹溺者轉(zhuǎn)為俯臥位救治者用手托起胃部，使頭低腰高將水壓迫排出。第39頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三BasicLifeSupport—BreathingB人工通氣口對口/口對鼻口對氣管導管吸口對防護罩/口對面罩面罩呼吸球人工呼暫停心臟按壓，15:2氣道通暢，夾閉鼻孔呼出氣氧濃度16％，PaO2可達10.7kPa(80mmHg)第40頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Breathing吹氣時間宜短:持續(xù)2秒以上潮氣量10ml/kg(約700~1000ml)＜1200ml頻率:14~16次/min(4~5秒/次)兒童18-20嬰幼兒30-40。美國Aufderheide發(fā)現(xiàn)過度換氣致不良轉(zhuǎn)歸，建議每分鐘12次。開始通氣次數(shù):連續(xù)2或5次胸部抬起為有效標志第41頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Breathing一手閉合被復蘇者雙鼻孔(或用頰部壓住雙鼻孔)，一手托起下頜。呼氣期間，張口松開鼻孔?？趯Ρ谴禋膺m用于張口受限、牙關緊閉者。第42頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Breathing面罩呼吸球人工通氣潮氣量:無O2供，10ml/kg(約700~1000ml)。有O2供，7ml/kg(約400~600ml)。環(huán)甲軟骨壓迫法:防止胃脹氣、胃內(nèi)容物返流及誤吸。雙人或三人方可實施第43頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三BasicLifeSupport—CirculationC人工循環(huán)—胸外心臟按壓胸前捶擊(20J)一兩次按壓？擠壓？按摩(cardiacmassage)？心跳驟停1min以內(nèi)室速或室顫的早期完全性房室傳導阻滯握掌從20cm高處向胸骨中部快速一擊第44頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Circulation/CardiacCompression人工循環(huán)—胸外心臟按壓機制:胸骨中下1/3加壓，增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器胸泵機制？心泵機制？何為主導，因人而異，因時而異近年主張胸泵學說，總之有效第45頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三CardiacCompression體位:硬板床或地面仰臥，頭不高于心臟按壓部位:胸骨下半部分(中下1/3)手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到肋骨與胸骨連接處向上4cm(兩橫指)第46頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三CardiacCompression手法:掌根置胸壁，另掌交叉重疊手指翹起，肘關節(jié)伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用上身重量垂直下壓放松時雙手不離開胸壁3.81~5.08cm(1.5～2inch)第47頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三CardiacCompression按壓幅度:4~5cm頻率:100次/min原規(guī)定:80~100次/min按壓/放松時間:50%按壓/呼吸比:15:2原規(guī)定:單人15:2，雙人5:115次中間不換手第48頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三一人操作第49頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Circulation為何要保持100次/min？動物和人體研究均表明:按壓頻率80次/min以上時血流最理想。為何保持15:2比例？CPR時的冠狀動脈灌注隨按壓時間延長而逐漸升高，15次連續(xù)按壓，較5次連續(xù)按壓產(chǎn)生的冠脈壓更高。為何連續(xù)15次不換手？每次通氣停頓后，需連續(xù)按壓多次才能恢復到先前水平。第50頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Circulation冠狀動脈灌注壓(CPP)CPR時，CPP來源于按壓的放松期(舒張期)

CPP＝主動脈舒張壓－右心房舒張壓動物獲得臨界心肌血流量，舒張壓應高于40mmHg，CPP高于20-25mmHg人類相似。所有恢復自主循環(huán)者，CPP高于15mmHg

第51頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三胸外心臟按壓的不足舒張壓較低

恰當胸外按壓，動脈收縮壓峰值可達60～80mmHg但舒張壓較低，MAP極少過40mmHg心輸出量低

僅為正常的1/4或1/3，長時間按壓進一步降低腦血流約為正常的50-90%，心肌血流約為20-50%血流分布異常

主要分布于隔肌以上器官下肢和腹腔臟器少于5%并發(fā)癥

肋骨骨折、血氣胸第52頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Circulation其他人工循環(huán)技術插入式腹部加壓CPR(IAC-CPR)高頻CPR主動加壓減壓CPR(ACD-CPR)同步通氣按壓CPR(SVC-CPR)相位性胸腹加壓減壓CPR(RPTACD-CPR)充氣背心CPR(vestCPR)機械(活塞)CPR開胸CPR第53頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三插入式腹部加壓CPR(IAC-CPR)兩次心臟按壓期間插入1次腹部按壓腹部按壓腹中線、劍突和臍中點對腹主動脈和腔靜脈可產(chǎn)生100mmHg壓力促使主動脈搏動，發(fā)揮“腹泵”機制院內(nèi)復蘇優(yōu)于標準CPR安全性及有效性:尚無并發(fā)癥第54頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三主動加壓減壓CPR(ACD-CPR)Ambu心臟泵操作:按壓放松時主動提起(lift)胸壁，降低胸內(nèi)壓而增加靜脈回流，為下次按壓“預充泵”臨床應用效果:改善動脈壓和重要臟器灌注，長期預后優(yōu)于標準CPR，存活率:7/377→17/373(巴黎)第55頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三第56頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三相位性胸腹加壓減壓

PR(RPTACD-CPR)插入式壓腹CPR+主動加壓減壓CPR第57頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三充氣背心CPR(vestCPR)通過周期性充氣放氣，增加胸內(nèi)壓，提高主動脈壓和CPP峰值，改善心腦灌注臨床效果:6h存活率改善，24h存活率改善不明顯第58頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三開胸CPR有創(chuàng)性CPR一度棄用，近年來又有提倡方法:開胸，用手直擠壓心臟80次/分特點:心肌和腦血流量明顯增高動物實驗證明可提高存活率須在醫(yī)院內(nèi)進行,停跳25分以上也無效院內(nèi)一般先行胸外按壓，效果不佳時，可盡快開胸胸部嚴重創(chuàng)傷、胸廓畸形心包填塞不宜胸外按壓時早開胸按壓宜8~10min,最遲20min第59頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三單純胸外按壓CPR問題的由來:口對口的顧慮:傳染疾?。緼IDS?!您愿意對陌生人實施口對口人工呼吸嗎？

救生員，大多數(shù)不愿意；醫(yī)師，45%不愿意；護士，80%不愿意；路人，85%絕對不愿意您愿意進行單純按壓CPR嗎？

70%愿意進行單純按壓CPR第60頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三單純胸外按壓CPR可行與否？早期血液中尚有氧，因循環(huán)停止不能被利用。按壓胸廓導致自動通氣，可有接近正常的分鐘通氣量、PaCO2和PO2按壓心輸出量僅為正常1/4，可與低通氣量匹配不作人工呼吸有利于盡快開始胸外按壓2000指南規(guī)定:對成人患者復蘇時，若不愿或無法進行口對口人工呼吸，應先行單純胸外心臟按壓。單純胸外按壓也較無CPR效果好。第61頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三BasicLifeSupport—Defibrillation電擊除顫存活鏈的重要環(huán)節(jié)，提前到BLS階段2000指南要求:院內(nèi)3分鐘、院外5分鐘內(nèi)完成心跳驟停ECG分三類心室顫動ventricularfibrillation

心室停頓ventricularstandstillasystolecardiacstandstill電-機械分離electro-mechanicaldissociation,EMD第62頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三心室顫動ventricularfibrillation心肌纖維快速不規(guī)則顫動(不同步快速收縮)ECG:QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波，頻率200～500次/分第63頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三心室停頓ventricularstandstillasystolecardiacstandstill心室完全無收縮，ECG無心室激動波，偶見P波第64頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三電-機械分離electro-mechanicaldissociation,EMD緩慢無效的心室自主節(jié)律，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下第65頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三心跳驟停結局三種類型的血流動力學結局相同:心室有效循環(huán)停止全身性缺血缺氧心室顫動值得高度重視:心室發(fā)病率最高復蘇成功率最高第66頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三早除顫電除顫越早越好:

室顫3min除顫，70%~80%可恢復足夠灌注心率心跳驟停后，最常見的初始節(jié)律是室顫(粗顫)室顫的唯一有效治療方法是電除顫除顫成功可能性，隨時間推移而迅速減低每延遲1min成功率下降7-10%。1min內(nèi)除顫，存活達90%，5min下降到50%，7min30%，9-11min10%，超過12min只有2-5%。數(shù)分鐘內(nèi)，室顫有可能轉(zhuǎn)為更惡性的心律失常(細顫、電機械分離、心室停頓)第67頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三早除顫開始除顫時間存活率(%)醫(yī)務輔助人員123～4救火人員96警察626民航服務人員26～40警察＜656賭城保安(拉斯維加斯)＜374總體(目前美國)2～5第68頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三2000指南提出公眾除顫計劃PAD,pubilicaccessdifibrillation公眾啟動除顫AED,automatedexternaldifibrillation自動體外除顫AHA推薦放置AED場所:5年內(nèi)發(fā)生過心跳驟停未來5年內(nèi)可能發(fā)生心跳驟停1/1000人年當?shù)谽MSS不能在5分鐘到達的地區(qū)AED=“滅火器”第69頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三AEDs:自動體外除顫儀心律分析雙重功能電極片語音和屏幕提示釋放電流沖動2000年克林頓電視講話，要求國會立法，普及推廣AED，要求所有公共場所安放AED。第70頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三電擊除顫機理一定強度的電流瞬間通過心臟使所有心肌纖維同時去極化并處于不應期從而消除異位節(jié)律，恢復竇性節(jié)律第71頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三除顫電極部位標準位:胸骨右緣2肋間、左側第五肋間腋前線前后位:胸骨右緣2～3肋間、背部肩胛骨下角胸骨右緣第二肋間左側第五肋間腋前線第72頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三除顫器類型自動體表除顫器(AEDs,automatedexternalcardiacdefibrillator)普通非同步性體表直流電除顫器:院內(nèi)常用單相電能除顫電能(成人，體表)首次200J，第二次200～300J，第三次360J。兒童2J/kg。觀察ECG，必要時3～5分內(nèi)重復，或變換體位第73頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Defibrillation第74頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三單相波與雙相波除顫AED包括二類除顫波形:單相波和雙相波，不同的波形對能量的需求有所不同。單相波形電除顫:首次電擊能量200J，第二次200-300J，第三次360J。雙相波電除顫:早期臨床試驗表明，使用150J可有效終止院前發(fā)生的室顫。第75頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三二期復蘇(進一步生命支持ALS)AdvancedLifeSupportD.藥物治療(Drugs)E.心電監(jiān)護(ECG)F.心臟除顫(Fibrillation)目的促進心臟復跳，恢復自主循環(huán)提高心腦灌注壓減輕酸血癥提高室顫閾值力爭呼吸心跳驟停后8分鐘內(nèi)開始。第76頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三AdvancedLifeSupport,ALS

繼續(xù)基礎生命支持；應用輔助設備及特殊技術，如各種通氣管道或氣管內(nèi)置管；吸氧、機械通氣、開胸心臟胺壓等，以建立和維持有效通氣和循環(huán)；建立靜脈輸液給藥通路，肘前靜脈插管是首選；藥物治療促進復跳，包括糾正心律失常、低血壓、高血鉀癥及酸中毒等，以保持復蘇后內(nèi)穩(wěn)態(tài)；心電圖監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)心律失常并及時控制；電擊除顫、復律或應用起搏器；對明顯的原發(fā)傷、病進行治療；第77頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Drugs給藥途徑給藥途徑:首選肘前靜脈、氣管、心內(nèi)注射肘前靜脈:起效快，不需要中斷胸外按壓，氣管插管者選用頸內(nèi)、外靜脈。中心靜脈。氣管內(nèi)給藥:腎上腺素、利多卡因、溴芐胺、阿托品、納絡酮等，用鹽水稀釋5-10ml。噴藥后正壓通氣5～6次。碳酸氫鈉不宜。心內(nèi)注射:影響按壓，成功率低，并發(fā)癥多(氣胸、血胸、冠狀血管損傷、心包出血)

骨髓(小兒)內(nèi)給藥和動脈給藥第78頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Drugs“新三聯(lián)”“老三聯(lián)”?!“心三聯(lián)”“呼三聯(lián)”?!均無科學依據(jù)，百弊而無一利國外文獻從無報道正規(guī)教科書已不載入堅決擯棄不用，至囑!!!第79頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Drugs腎上腺素E

Epinephrine腎上腺素等藥的應用心臟復蘇中最常用、最有效的藥物興奮α受體，收縮外周血管，提高主動脈舒張壓，增加冠脈灌注壓恢復已停跳心臟的心電活動(心臟復跳首選藥物)心室纖顫由細顫轉(zhuǎn)為粗顫標準劑量:0.5~1mg，必要時重復(3-5min)主張早期、大劑量、連續(xù)給藥近年來，建議0.1mg/kg(1~5mg)，總量＜0.2mg/kg？第80頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三腎上腺素劑量之爭

70年代制定復蘇指南時假定:靜脈注射1mg與心內(nèi)注射1mg作用相當，是為“標準劑量”的由來。大劑量:每次0.1～0.2mg/kg(一般成人約7～14支/次)理由:靜脈用藥劑量應大于心內(nèi)注射，心跳驟停時α1受體對腎上腺素不敏感，加大劑量方可收縮外周血管，標準劑量沒有依據(jù)體重調(diào)整。大劑量(1992指南):重復劑量遞增(1、2、5mg/次)每次5mg/次間斷應用，根據(jù)體重(每次0.1mg/kg)。2000指南推薦劑量(成人標準):1.0mg靜脈注射，每3~5分鐘重復1次，每次推藥后沖入20ml液體，確保藥物進入中心循環(huán)。第81頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三血管加壓素(Vasopressin)加壓素是一種天然的抗利尿激素，高劑量產(chǎn)生非腎上腺素能的外周血管收縮作用。血管加壓素與腎上腺素相比可提高重要器官的灌注，增加大腦供氧，改善神經(jīng)預后，提高復蘇成功率。用腎上腺素以后無效者加壓素可能有效，對于心室停搏或無脈搏的電活動也有效。血管加壓素能否取代腎上腺素，還需循證支持。第82頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Drugs利多卡因糾正室性心律失常:室性早搏、室性心動過速及室顫提高室顫和電除顫閾值首次量:1~1.5mg/kg靜注追加量:0.5~1.5mg/kg8~10min重復維持量:2~4mg/min總量＜3mg/kg第83頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Drugs阿托品效應(M受體阻滯劑):降低心臟迷走神經(jīng)張力，增強竇房結興奮性，加快房室傳導。用途:竇性心動過緩，房室傳導阻滯等。對抗膽堿能作用所致外周血管阻力降低和血壓下降。用法:心跳停止:1mgIV，3～5min重復。心動過緩:0.5mgIV，使HR達60次/分以上。總量3mg可獲完全性迷走神經(jīng)阻滯。第84頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Drugs碳酸氫鈉混合性酸中毒:代謝性、呼吸性。早期呼吸性為主，充分通氣可糾正。動態(tài)形成代謝性酸中毒:低血流灌注→組織酸中毒→酸血癥，取決于心跳停止時間及血流灌注水平，低血流使組織的CO2不能灌洗出來，應用堿性藥未必能糾正。CPR糾酸手段:充分通氣、盡快恢復組織灌注。第85頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三碳酸氫鈉:優(yōu)點?!害處?!

優(yōu)點?!無資料表明糾酸藥可改善預后，未肯定血液低pH對除顫、自主循環(huán)恢復能力、或短期存活有不利影響。組織酸中毒似乎也不影響腎上腺能反應性。害處?!動物實驗證明:細胞外堿中毒致氧離解曲線左移，降低心肌收縮力，降低冠狀動脈灌注壓，抑制腦細胞功能，進入體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳，可自由透過心肌和腦細胞膜，導致反常細胞內(nèi)酸中毒，加重中心靜脈酸中毒?？赡苁雇瑫r輸入的兒茶酚胺類藥物失活。第86頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三碳酸氫鈉某時有利:原先存在代謝性酸中毒，三環(huán)類或苯巴比妥類中毒，長時間停跳或復蘇。不首先用:公認措施無效后才考慮:除顫、心臟按壓、氣管插管、人工通氣、及血管活性藥應用…用量計算:首劑1mmol/kg(5%NaHCO31ml=0.6mmol)NaHCO3mmol=停搏時間min×kg×0.1(實測BE-正常BE)×體重kg×0.3(mmol)給藥后過度通氣，以排出CO2，不宜氣管內(nèi)用藥

。動脈血氣指導，寧酸勿堿，寧少勿多第87頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三Drugs鈣劑生理鈣在心肌收縮和沖動傳導時起重要作用。心跳驟停后發(fā)生再灌注損傷，心肌細胞內(nèi)鈣超載，補鈣過多致高鈣血癥，可能反而有害。回顧和前瞻性研究顯示:用鈣劑無效。故搶救心跳驟停，不宜常規(guī)補鈣。適應證:高鉀低鈣血癥、鈣通道阻滯劑中毒。用法:10%氯化鈣2~4mg/kg，緩慢靜脈注射。10分鐘后，酌情給10%葡萄糖酸鈣5~8ml。第88頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三AdvancedLifeSupport-Breathing呼吸道的管理口咽或鼻咽導氣管簡易面罩通氣氣管內(nèi)插管、氣管造口、環(huán)甲膜穿刺機械人工通氣:呼吸機第89頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三第90頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三氣管插管步驟第91頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三起搏器第92頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三復蘇后期處理(持續(xù)生命支持PLS)復蘇后處理post-resuscitatationtreatment(PRT)后續(xù)生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)G.Gauging評估病情和救治H.Hypothermia腦復蘇是重點和關鍵I.IntensiveCare防治多臟器功能障礙基本內(nèi)容:全身支持、腦復蘇第93頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三腦復蘇腦代謝的特點氧耗量大

腦重量占體重2%、耗氧量占全身20~25%

血流量占全身15%正常腦血流45-60ml/min/100g，低于20ml/min腦功能損害為神經(jīng)功能臨界值，停于8ml/min為腦衰竭臨界值。對缺氧耐受性差60ml/min血流中斷10秒，大腦缺氧而昏迷2~4分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲備耗盡4~5分，ATP耗竭——極限?!全腦缺血5分鐘以上，即發(fā)生不可逆性損害也有認為，8分鐘為全腦停循環(huán)極限時間第94頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三PRT—Hypothermia腦復蘇是重點和關鍵—CPCR成功標志

低溫是眾多措施中有效、肯定方法之一降溫:早(<5min)深(33~35℃)快(30min)夠全身淺低溫:亞冬眠35℃冬眠32℃頭部深低溫28℃體溫降至28℃易誘發(fā)室顫降溫前先用降溫輔助藥物，如丙嗪類、安定、硫噴妥鈉或巴比妥類，以防寒戰(zhàn)。四肢協(xié)調(diào)動作和聽覺恢復，再復溫。復溫后1~2天再停用輔助降溫藥。第95頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三第96頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三PRT—Hypothermia低溫機制降低腦代謝(6.7%/1℃)，氧耗(5~6%/1℃)和顱內(nèi)壓(5.5%/1℃)延緩ATP耗竭減少乳酸生成，減輕酸血癥抑興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放維持離子體內(nèi)平衡(鈣超)減少白三烯水平和自由基，減輕腦水腫第97頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三基本內(nèi)容全身支持呼吸:機械通氣，保持正常PaCO2循環(huán):維持較高血壓以利腦灌注腎功能抗感染營養(yǎng)支持…腦復蘇第98頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三腦復蘇措施低溫脫水利尿甘露醇0.5g/kg靜注，速尿0.5mg/kg。復蘇第一個24h尿量可超出入量500～1000ml激素減輕腦水腫地米0.5mg/kg，6h后0.2mg/kg。國外報導用量較大，國內(nèi)只略高于常規(guī)用量。止痙

痙攣抽搐時，腦耗氧增加100~400%巴比妥類，安定，冬眠。血液稀釋降低血粘度，外周阻力降低，心輸出量增加Hct25%~30%第99頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三腦復蘇措施促進代謝ATP、CA、胞二磷膽堿、腦活素鈣通道阻滯劑硝苯吡啶、氟苯桂嗪興奮性氨基酸拮抗劑MK-80、右甲嗎喃其它氯酯醒、安宮牛黃、高壓氧、控制性過度通氣監(jiān)測顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓異常升高，可靜注硫賁妥鈉3mg/kg第100頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三PRT—ICU循環(huán)功能維持肺功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測肝、胃腸功能監(jiān)測血液系統(tǒng)監(jiān)測，防治DIC第101頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三維持改善循環(huán)功能防止心臟再停跳。腎上腺素復跳后，首選多巴胺作為升壓藥。心律失常是再次停跳的主要原因。利多卡因是處理和預防室速和室顫首選藥物。普魯卡因酰胺適用于利多卡因不能控制的室性心律紊亂。最大劑量為1.0g。溴芐胺適用于利多卡因與除顫無效反復發(fā)作的室顫，也適用于利多卡因、普魯卡因酰胺未能抑制的有脈搏的室顫。第102頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三維持有效循環(huán)功能異搏停是治療陣發(fā)性室上性心動過速而QRS波不增寬的首選藥物。阿托品用于竇緩、高度房室傳導阻滯及室性停搏。無效可用異丙基腎上腺素。心源性休克是心肺復蘇后嚴重并發(fā)癥。應監(jiān)測前、后負荷、心縮力、心律。通過Swan－Ganz導管、ECG等心功能監(jiān)測來實現(xiàn)，防止心衰。復蘇過程中，血壓不易穩(wěn)定，與血容量、心肌損害、心律失常、酸中毒等有關，要進行針對性治療。要盡力減少為維持血壓而滴注升壓藥的藥量?？陕?lián)合應用強心藥、正性肌力藥和減輕后負荷藥物。第103頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三監(jiān)測CVP第104頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三呼吸功能支持參數(shù)調(diào)節(jié)、血氣分析指標維持、呼吸監(jiān)測心臟復跳后，無論自主呼吸是否出現(xiàn)，都應進行呼吸支持，應保持滿意的PaCO2?？刂苝H7.3～7.6，PaO213kPa(100mmHg)以上，PaCO23.5～4.5kPa(25～35mmHg)。并發(fā)癥:肺炎、肺水腫和急性呼吸衰竭，多為ARDS。加強監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)，針對性治療。第105頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三腎功能監(jiān)測留置導尿，觀察尿比重、pH，記24小時出入量。監(jiān)測腎功能及血生化。早期尿少為低血容量或腎血管痙攣?？捎醚軘U張藥，還可給利尿合劑(氨茶堿0.25g，咖啡因0.25g，維生素C3g，普魯卡因1g)。急性腎小管壞死引起尿少是常見的心跳驟停并發(fā)癥。當尿量增加到每小50ml以上，尿比重大于1.015時，提示腎功能恢復滿意。及早使用利尿劑可預防腦水腫和急性腎衰發(fā)生。中樞性尿崩癥>5000ml(24h)，尿低滲、血高滲:垂體后葉素5u第106頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三肝、胃腸功能監(jiān)測腸鳴音未恢復宜行胃腸減壓。監(jiān)測胃液pH值，保持Ph＞4.5。如pH＜4.5，抗酸藥、H2受體阻滯劑。應激性潰瘍出血:冷鹽水＋腎上腺素。必要時胃鏡下激光止血。第10