胸腔積液相關(guān)知識梳理

胸腔積液相關(guān)知識梳理1胸腔穿刺：定時也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。胸腔穿刺有沒有禁忌癥？診斷學(xué)教材沒有提到胸腔穿刺有禁忌癥！《惡性胸腔積液診斷與治療專家共識（2014量過少（單側(cè)臥位胸水平面距離胸壁<1cm）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。胸腔穿刺術(shù)不會增加輕中度凝血障礙或血小板減少患者出血的機(jī)會。2胸腔積液存在的“金標(biāo)準(zhǔn)”！《內(nèi)科學(xué)》教材：任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。所以只胸鏡能確診水液體且貼近胸膜，你也可以抽到所謂的“胸水”。做了胸腔穿刺，抽到“胸水”，只能說99.9%有胸水。3漏出液和滲出液判斷標(biāo)準(zhǔn)：Light標(biāo)準(zhǔn)符合以下任何1條可診斷為滲出液：①胸腔積液/血清蛋白比例>0.5；注意：是總蛋白，不是白蛋白，也不是球蛋白。②胸腔積液/血清乳酸脫氫酶（LDH）比>0.6；③胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。注意：這個標(biāo)準(zhǔn)不是絕對準(zhǔn)確，但是目前也沒有那個標(biāo)準(zhǔn)比這個更好。此外，診斷滲出液的指標(biāo)還有：胸腔積液膽固醇濃度>1.56mmol/L；胸腔積/血清膽紅素比例>0.6；血-胸腔積液清蛋白梯度<12g/L。材制參與積液的形成。4胸水常見化驗指標(biāo)的意義1.外觀血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣（注意：觀察5~10分鐘，不凝固；會凝固的是血，不是血性胸水），多見于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能黑色胸水可能為曲霉感染肺癌吸（強(qiáng)效可卡因可厭氧菌感染胸水常有臭味乳狀胸水多為乳糜胸。2.細(xì)胞對于滲出性胸水淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細(xì)胞常增多。A.白細(xì)胞高達(dá)10000X106/L則。.胸水過50×10/L色胸傷。C.紅細(xì)胞超過1000/L時應(yīng)考慮創(chuàng)傷、容細(xì)容%以。有40%～90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸水標(biāo)本有凝塊應(yīng)固定及切片行組織學(xué)檢查。注意：胸水中的間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。3.pH和葡萄糖正水pH接近7.（動脈血則是7.35~7.4如pH<7.0者僅見破裂所致胸腔積液。膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可<3.3mmol/L。4.病原體僅20現(xiàn)實中2%力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。5.蛋白質(zhì)：有學(xué)者認(rèn)為，蛋白越高，越支持結(jié)核，可供參考。6.類脂：乳糜胸的胸水呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色；甘油三酯含>1.24mmol/脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見于胸導(dǎo)管破裂。假性乳糜胸含有膽固醇結(jié)晶，膽固醇多大于.18mm積聚有關(guān)，見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎胸腔積液等。7.酶：LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。胸水中腺苷脫氨酶（ADA）高于4L診斷。HIV合并結(jié)核患者ADA不升高。8.免疫學(xué)檢查：結(jié)核性胸膜炎胸水γ干擾素多大于l。系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸水中結(jié)核抗體滴度可達(dá)1∶160以上。9.腫瘤標(biāo)志物癌胚抗CEA水CEA>20μg/L或胸水/血清CEA>1，常提示為惡性胸水，特異性70%～88。胸水端粒酶測定與CEA相比，其敏感性和特異性均大于90%。5胸腔積液病因類肺炎性胸腔積液先有肺實質(zhì)的浸潤影然后出現(xiàn)胸腔積液，桿菌或真菌、放線菌、諾卡菌等所致。在我國滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎，多見于青壯年，胸痛（積液增多后胸痛減輕或消失），伴結(jié)核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞一般<5%，蛋白質(zhì)多大于40g/，ADA及γ干擾素增高。一個年輕人，單側(cè)滲出性胸腔積液，大多數(shù)都是結(jié)核！惡性胸腔積液以45歲以上中老年人多見，典型患者胸水多呈血性、量大、增長迅速，CEA>2μg/L，LDH>500U/。中老年人，滲出性胸腔積液，抽水后反復(fù)出現(xiàn)胸水增長迅速，多數(shù)是腫瘤。注意：少數(shù)情況下，腫瘤也會表現(xiàn)為漏出液。充血性心力衰竭漏出液常見病因多為雙側(cè)胸腔積（也可能表現(xiàn)為單側(cè)強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。胸水中量，幾乎不超過半個胸腔。低蛋白血癥：胸腔積液多伴有全身水腫，常為少量胸腔積液。6胸腔積液相關(guān)疾病1.呼吸系統(tǒng)：絕大多數(shù)的呼吸系統(tǒng)疾病，都會引起胸水，比如：肺栓塞、結(jié)節(jié)病、肺不張、肺萎陷、淋巴管肌瘤病、肺靜脈阻塞性疾病等。2.心血管系統(tǒng)：心包疾病也會引起胸水，有些縮窄性心包炎患者CT上心包并不增厚，甚至在沒有心力衰竭的情況下，也會引起胸水。3.消化系統(tǒng)：任何腹水只要影響到膈肌的腹腔側(cè)，即可引起胸腔積液。腹腔的各種炎癥影響到膈肌，克羅恩病、肝移植等。注意20%的肝性胸腔積液沒有腹水。肝性胸腔積液大多在右側(cè)。胸腔積液性質(zhì)為漏出液，偶可呈血性。4.結(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見。其他：嗜酸性肉芽腫性血管炎，以前叫Churg-Strauss綜合征（CS）、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎；肉芽腫性多血管炎；干燥綜合征；系統(tǒng)性硬化癥等。5.婦產(chǎn)科疾?。∕eigsSyndrom腫瘤合并胸腹水，但腫瘤切除后胸腹水即消失，可表現(xiàn)為漏出液。6.其他系統(tǒng)水。甲亢、甲減也可能引起胸水，但不常見。注意藥物放射治療支氣管動脈栓塞術(shù)冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。7胸腔鏡各種檢查不能確診者必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢教材上說胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤87%在臟層，47%在壁層。但是內(nèi)科胸腔鏡一般只能在壁層施展拳腳，這就尷尬了。教材上又說：胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)70%～100%。這8非特異性胸膜炎診斷為“非特異性胸膜炎”之后，怎么辦？首先，對癥治療。更重要的是：隨訪。北京朝陽醫(yī)院施煥中教授寫過一篇文章：2005年后的0年833例胸腔積液患者在北京朝陽醫(yī)院做了胸腔鏡檢查6