腦出血的分型分期治療

腦出血的分型分期治療近年提出的腦卒中個體化治療及腦梗死的分型分期治療的觀,受到各方面的普遍關(guān),但有關(guān)腦出血的分型分期治療尚未引起足夠重視。在我,腦出血占腦卒中的比例遠(yuǎn)比國外,且腦出血又是病死率最高的腦卒,其早期治療至關(guān)重要。由于腦出血有顯著的臨床征,能為CT等影像學(xué)及時確,因而有利于及早治療并及時選擇合適的治療方案。大量的臨床實踐證,腦出血的治療也同腦梗死一,必須遵循個體化的原,才能有效地降低病死率及致殘,提高整體的治療水平。1臨床病理腦出血形成的急性膨,其機械壓迫使局部微小血管缺,加上血液分解產(chǎn)物的損害作,引起腦組織的水腫、變性、壞死。實驗證,出血30分鐘,其周圍實質(zhì)發(fā)生海綿樣(海綿),6小時后緊靠血腫的組織壞(壞死)。在壞死層之,依次為血管外出血層、海綿層12小時后壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見,出血的12小時,其周圍組織呈現(xiàn)變性、出血、壞,這種病理過程成為早期治療的理論基礎(chǔ)。腦出血的臨床表,基本上可分為全腦損害的征象、局部病灶的體征及繼發(fā)內(nèi)臟機能障,均有相應(yīng)的病理基礎(chǔ)。1.1腦血腫出血在腦內(nèi)形成血,其中心為血塊及壞死的腦組,周邊是缺血水腫,其中也存在半暗帶。這些病理改變成為腦局灶性損害的病理基,臨床指南。1.2腦缺血血腫壓迫使周圍的腦組織嚴(yán)重缺,血管通透性增加、管壁破壞、血液成份滲出或漏,成為中心壞死區(qū)不斷擴大的重要原因。有的缺血體積可超過血腫的幾,更加重腦水,導(dǎo)致顱高,誘發(fā)遠(yuǎn)離血腫的其他腦,甚至全腦的供血不足。1.3腦水腫開始主要是局部病灶的水腫,很快彌散發(fā)展至全腦,主要在白質(zhì)。早期基本上是血腦屏障受損的血管源性水腫,后期則合并細(xì)胞毒性水腫。血腫靠近或破入腦室,易引起腦脊液循環(huán)障礙,可加重顱內(nèi)高壓和腦水腫,后二者又加重全腦缺血,形成惡性循環(huán)。1.4繼發(fā)性損害血腫及腦水腫、顱內(nèi)高壓可引致鄰近腦組織受壓移位而形成腦疝。也可損害下丘腦,繼發(fā)中樞性高熱、上消化道出血、代謝及電解質(zhì)紊亂等。加上藥物(如脫水劑)、免疫功能改變、合并感染等因素,可引發(fā)心、腎、肺等機能不全,甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭。綜上所述,腦出血患者的臨床征象,主要決定于血腫的部位、大小,其繼發(fā)的缺血、水腫、腦脊液循環(huán)障礙、顱高壓等嚴(yán)重程度,而原有的高血壓腦動脈硬化的嚴(yán)重程度、相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)的代償能力等,也可影響臨床表現(xiàn)?？梢?顱內(nèi)病變情況,各個患者均有差異。此外,全身狀態(tài),尤其是內(nèi)臟功能變化,也有很大不同,在腦出血的不同階段還會有千變?nèi)f化。這些均成為治療上必須采取個體化原則的基本依據(jù)。2目前的治療總體上應(yīng)進(jìn)行綜合性治療,重心是去除血腫,減輕腦損害,最大限度恢復(fù)正常的功能。治療方法基本上可分為內(nèi)科和手術(shù)兩大類。2.1內(nèi)科治療主要有血壓調(diào)控、抗腦水腫降顱內(nèi)壓、改善腦營養(yǎng)代謝、防治合并癥等。出血而形成血腫,其缺血的面積可超過血腫數(shù)倍,而局部缺血時間一長大多數(shù)為不可逆損害,成為去除血腫而臨床療效不理想的一個重要原因。因此,保證腦部良好的灌注壓對防止或減輕缺血性損害是非常重要的。伴發(fā)的腦水腫及其他的繼發(fā)性腦損害,都有一系列的病理生化改變,于是脫水、腦保護等療法,成為重要方面。由此可見,內(nèi)科的各種療法是腦出血的基礎(chǔ)治療。2.2手術(shù)治療有血腫穿刺抽吸、腦室引流、開顱血腫清除術(shù)等。由于血腫的占位效應(yīng)及血紅蛋白等的一系列化學(xué)性腦損傷,故迅速解除血腫對腦組織的壓迫,可使半暗帶神經(jīng)細(xì)胞功能改善,以開顱清除術(shù)的效果較好。腦室引流可助清除腦室內(nèi)積血,減輕壓迫周圍組織,分流腦脊液,降低顱內(nèi)壓,達(dá)到減輕腦損害。血腫穿刺抽吸引流,損傷小,不用全身麻醉,內(nèi)科醫(yī)生也可床旁施行,適用于高齡及無開顱手術(shù)條件的患者,臨床指南。原則上經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi),腦損害征象加,應(yīng)爭取施行手術(shù)。通常在仔細(xì)的觀,最好在嚴(yán)密的監(jiān)護,積極進(jìn)行內(nèi)科治療?；颊叩囊庾R清,雙瞳孔等,光反應(yīng)存,位于大腦半球的血腫小于30mL丘腦血<15mL)中線結(jié)構(gòu)移位小于0.5cm等,則采取非手術(shù)療法。下列情,可進(jìn)一步觀,同時作好手術(shù)準(zhǔn)備:①嗜,雙瞳孔等,光反應(yīng)存在;②血腫:在大腦半球為30~50mL丘腦血腫15~30mL小腦為10mL以下;③中線結(jié)構(gòu)移位0.5~1c。必須急癥手(具備其中2條):①淺或中度昏迷;②雙側(cè)瞳孔不等,光反應(yīng)遲鈍;③殼核或丘腦出血破入腦室并充滿全腦室系統(tǒng);④血腫:在大腦半球多于60mL丘腦30~50mL小腦則為10mL以上;⑤中線結(jié)構(gòu)移位大于1c。一般認(rèn)為不宜手術(shù)的有:①深昏迷、雙瞳孔散大、光反應(yīng)消失、去腦強直;②心、肺、腎等臟器的功能嚴(yán)重?fù)p,或消化道出血。3臨床分型由于出血部位、血腫量多少及繼發(fā)損害程度等的差異,臨床表現(xiàn)有很大的不同,因而形成不同的類型。通常依據(jù)病理、臨床征象、影像、預(yù)后等進(jìn)行類型的劃分。有按臨床表現(xiàn)、發(fā)病及進(jìn)展過,分為急速型、暴發(fā)型、進(jìn)展型、穩(wěn)定型。也有依據(jù)意識狀態(tài)區(qū)分為清醒、嗜睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏,即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ(型)。較合理而全面的是根據(jù)腦部受損征象劃分為下列5型:Ⅰ:清醒或嗜,不同程度的失語和偏癱。Ⅱ:朦朧或昏睡,不同程度的失語和偏癱,瞳孔等大。Ⅲ:淺昏迷,不全或完全偏癱,瞳孔等大或輕度不等大。Ⅳ:中度昏迷,偏癱,單或雙側(cè)病理反射陽性,病灶側(cè)瞳孔散大。Ⅴ:深昏迷,去大腦強直,雙側(cè)病理反射陽性,病灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。4CT分型及治療考慮到CT影像已較普遍應(yīng)用,且能早期及時診斷,并可明確血腫的位置及范圍,另外,血腫的部位及大小同預(yù)后有密切關(guān)系,故應(yīng)用CT進(jìn)行分型,方便可靠,價值大,被廣泛應(yīng)用于臨床。主要是根據(jù)出血的部位、血腫大小、破入腦室、累及中線結(jié)構(gòu)的程度,來進(jìn)行分型,結(jié)合腦部受損征象,來選擇治療法。4.1殼核出血為臨床最常見類型。CT上可按血腫的范圍,破入腦室與否,再分為5個亞型:Ⅰ:血腫擴展至外囊。Ⅱ:血腫擴展至內(nèi)囊前肢。Ⅲa:血腫擴展至內(nèi)囊后肢。Ⅲb:血腫擴展至內(nèi)囊后肢,破入腦室。Ⅳa:血腫擴展至內(nèi)囊前后肢。Ⅳb:血腫擴展至內(nèi)囊前后肢,破入腦室。Ⅴ:血腫擴展至內(nèi)囊、丘腦。治療方法的選擇,上述各型血腫量≤30mL,腦干池形態(tài)正常,采用內(nèi)科療法,血腫量≥31mL,腦干池受壓,則需手術(shù)治療。手術(shù)方式可按CT分型進(jìn)行,Ⅰ、Ⅱ多采取鉆顱穿刺,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ多數(shù)須開顱清除血腫,破入腦室者,有的尚可加腦室引流。4.2丘腦出血CT上顯示血腫的范圍,有無破入腦室,可分為3個亞型。Ⅰa:血腫局限于丘腦。Ⅰb:血腫局限于丘腦,破入腦室。Ⅱa:血腫擴展至內(nèi)囊。Ⅱb:血腫擴展至內(nèi)囊,破入腦室。Ⅲa:血腫擴展至下丘腦或中腦。Ⅲb:血腫擴展至下丘腦或中腦,破入腦室。血腫小,尤其在10mL以內(nèi),無明顯癥狀,采用內(nèi)科治療。血腫≥15mL,癥狀進(jìn)行性加重,應(yīng)鉆顱穿刺或開顱清除手術(shù),破入腦室者可行腦室引流。血腫≥30mL,腦干無嚴(yán)重受壓,則需開顱清除手術(shù)。但近年有文獻(xiàn)認(rèn)為,同樣出血量,丘腦出血破入腦室反而預(yù)后比無破入腦室者好,可能因血液破入腦室可減輕對腦實質(zhì)的壓迫。4.3腦葉(皮質(zhì)下)出血依據(jù)血腫大小和腦室受壓情況而定,出血量小于30mL,用內(nèi)科療法,31~50mL的,可采取鉆顱穿刺,大于50mL,多數(shù)須行開顱清除術(shù),尤其是腦室明顯受壓時,更為適宜,臨床指南。4.4小腦出血因為病變靠近腦干,在出現(xiàn)惡化之前多無明顯先兆,為防止突然發(fā)生腦疝,大多認(rèn)為手術(shù)是唯一有效的治療手段,除非臨床癥狀輕,出血量<10mL者可考慮暫時進(jìn)行內(nèi)科治療。伴破入腦室而嚴(yán)重積血者,則需同時腦室引流。4.5腦干出血大多采取內(nèi)科療法,有繼發(fā)腦室積血者,可行腦室引流。隨著技術(shù)水平提高,有不少手術(shù)治療成功的例子,以血腫>5mL為宜。在腦出血的急性期,尤其是早期,在臨床病理改變中,血腫起主導(dǎo)作用,決定預(yù)后的重要因素是血腫的部位、大小以及腦脊液循環(huán)受影響的程度,即血腫的類型起關(guān)鍵的作用。因此,分型是早期選擇治療方法的重要依據(jù)。5分期治療腦出血后,損害較快達(dá)高峰,其后經(jīng)歷穩(wěn)定、減輕、逐漸恢復(fù)的過程。臨床上有相應(yīng)癥狀和體征的變動,這些是分期治療的理論依據(jù)。因此,必須針對不同的臨床病理階段,采用相應(yīng)的最佳療法。但以調(diào)控血壓、保持良好的內(nèi)臟功能、改善腦營養(yǎng)代謝等保證顱內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的內(nèi)科治療,仍是每個患者的重要基礎(chǔ)治療。4.1急性期由于血腫的位置、大小及繼發(fā)腦損害的差別,治療的主要措施也有不同。血腫小且無明顯顱內(nèi)壓增高,基本上是內(nèi)科的基礎(chǔ)治療,有的可早期增加改善腦血循環(huán)的藥物,較多采用有活血祛瘀的中藥制劑。伴發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓癥的病人,則需積極而合理的脫水療法。對血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者,大多須及時手術(shù)。事實上,重癥腦出血,治療核心是血腫區(qū),主要在于減輕缺血水腫的損害,盡可能恢復(fù)腦功能。依據(jù)血腫的部位、范圍及繼發(fā)性損害等,以及技術(shù)條件,而選擇血腫穿刺引流、開顱清除術(shù)。有時為了搶救危重癥患者,則應(yīng)緊急手術(shù)。有認(rèn)為在病理損害中起啟動和關(guān)鍵作用的是血腫,其引起的缺血水腫體積又可數(shù)倍于血腫,故主張盡早手術(shù),甚至在發(fā)病6小時內(nèi)的早期手術(shù),可極大限度減輕繼發(fā)性損害,提高搶救成功率,降低致殘率,因而獲得較好的療效,臨床指南。4.2恢復(fù)期腦部病變基本穩(wěn)定,腦水腫、顱內(nèi)高壓的臨床征象消退,受損的腦功能恢復(fù),此期除了原有的內(nèi)科治療外,重點應(yīng)在改善腦血循環(huán)和促進(jìn)營養(yǎng)代謝方面,前者應(yīng)注意選用擴血管輕、影響血容量少、作用緩和的藥物,開始用低劑量,逐漸增加至治療量。另一重要的措施是康復(fù)治療,尤其是偏癱、失語癥等神經(jīng)功能缺損較重的患者,應(yīng)盡早開始,且有步驟地進(jìn)行,才能獲得較好的效果,顯著減少