急性髓細(xì)胞白血病治療新進(jìn)展

急性髓細(xì)胞白血病治療新進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】急性髓細(xì)胞白血病基礎(chǔ)研究臨床治療

急性髓細(xì)胞白血病是一種常見的血液惡性腫瘤,占全部急性白血病的70％左右，發(fā)病率大約為46／10萬(wàn)人。美國(guó)2004年中發(fā)病病例為10000例左右，每年死亡病例為7100例左右，占70％左右，是嚴(yán)重危害人類身體健康的疾病。急性髓細(xì)胞白血病治療在近20年來(lái)已經(jīng)取得很大進(jìn)展,無(wú)論是在基礎(chǔ)研究或者臨床治療上。對(duì)于急性髓細(xì)胞白血病的治療，如分子靶向治療、誘導(dǎo)分化治療、聯(lián)合化療、造血干細(xì)胞移植等多種治療方法已經(jīng)取得可喜療效,部分白血病還成為可治愈的惡性腫瘤之一［1］?，F(xiàn)將目前急性髓細(xì)胞白血病的基礎(chǔ)研究和臨床治療的進(jìn)展做一綜述。

1基礎(chǔ)研究

11AML的分子靶向治療酪氨酸激酶-3的基因在不成熟的造血細(xì)胞、胎盤、性腺和腦組織中都有表達(dá)［2］。70%～100%的急性髓細(xì)胞白血病都有高水平FLT3的表達(dá)。30%～50%的AML有FLT3突變。伴有FLT3基因突變的AML,預(yù)后不良。FLT3基因突變時(shí),酪氨酸激酶活性增強(qiáng),引起白血病細(xì)胞增殖。針對(duì)FLT3的抑制性靶向藥物至少已研制出四種：CEP2701、MLN518、PKC412、SU25416。日本兒童血液中心應(yīng)用酪氨酸激酶抑制劑SU25416治療12例復(fù)發(fā)AML,有6例完全緩解,CR者用SU25416單藥維持,CR持續(xù)達(dá)10個(gè)月。2002年美國(guó)報(bào)道30%～40%AML伴有FLT3突變,預(yù)后不佳，經(jīng)用FLT3抑制劑治療伴有FLT3突變的AML的Ⅱ、Ⅲ期研究,可使這類AML獲得CR。

12法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑RAS基因在細(xì)胞信息傳遞系統(tǒng)中起重要作用,研究發(fā)現(xiàn)15%～25%AML有RAS基因突變及其異常表達(dá)，RAS基因在作用之前需要FT的激活,法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑通過(guò)阻斷法尼基化來(lái)防止RAS基因的翻譯后修飾，從而防止其向細(xì)胞膜的移位及活化。研究較多的法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑有R115777、Sch-66336、BNS-214662，主要用于AML復(fù)發(fā)、慢性骨髓細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征和骨髓纖維化。R115777是FT抑制劑,已試用于臨床治療急性髓細(xì)胞白血?。?］。

13CD33膜蛋白CD33是一種分子質(zhì)量為3912kD的膜蛋白,是髓系造血細(xì)胞特異的膜抗原，在各種骨髓祖細(xì)胞、部分早幼粒、中幼粒、晚幼粒細(xì)胞表達(dá)，90%患者AML細(xì)胞表達(dá)CD33，抗CD33單抗可以靶相結(jié)合CD33+白血病細(xì)胞。將一種抗生素—加利東酶素結(jié)合在此單抗上,成為一種有效的治療復(fù)發(fā)的AML靶向藥物,商品名為Mylotarg［4，5］。用Mylotarg單一藥物治療142例CD33陽(yáng)性第一次復(fù)發(fā)的AML,總的有效率為30%,其中16%達(dá)CR,中性生存期519個(gè)月。Mylotarg可與其他化療合用治療AML。Mylotarg與氟達(dá)拉賓、阿糖胞苷和環(huán)孢素合用治療39例AML,CR率46%,中位生存期8個(gè)月［6］。CD33是個(gè)比較理想的靶抗原。

14Bcl-2基因Bcl-2是濾泡型B細(xì)胞淋巴瘤/白血病的縮寫,人Bcl-2基因是從與濾泡性淋巴瘤相關(guān)的t染色體易位的斷裂點(diǎn)克隆到的。在此易位中,Bcl-2從其正常位點(diǎn)易位到與位于14q32的免疫球蛋白重鏈座位并列的位置,這導(dǎo)致在淋巴瘤細(xì)胞中該基因的轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)以及Bcl-2蛋白的過(guò)度表達(dá)。該基因的功能是抑制細(xì)胞凋亡,在有些增殖快的腫瘤中以及有些難治性白血病中高表達(dá)。設(shè)計(jì)Bcl-2反義寡核苷酸如已試用于臨床的G3139,對(duì)有些難治性白血病有治療作用［7］。Bcl-2反義分子G3139以Bcl-2為攻擊目標(biāo)加速細(xì)胞凋亡。Bcl-2反義分子ABT-737通過(guò)調(diào)節(jié)BCL-2蛋白家族起作用。Andreeff小組發(fā)現(xiàn)，ABT-737可以有效殺滅AML細(xì)胞株及從AML患者得到的幼稚細(xì)胞，成為可以治療不同類型白血病及癌癥的嶄新療法。AML細(xì)胞中如果同時(shí)有另一種抑制凋亡蛋白MCL-1過(guò)度表達(dá)，則ABT-737沒(méi)有效果。對(duì)髓細(xì)胞白血病來(lái)說(shuō)，MCL-1也許比Bcl-2更重要，因?yàn)榧?xì)胞中MCL-1水平很高時(shí)，藥物往往不起作用，而且這類患者預(yù)后更差。

15新型蛋白質(zhì)-Tribbles美國(guó)賓西法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究人員發(fā)現(xiàn)了與急性髓細(xì)胞白血病有關(guān)的新型蛋白質(zhì)-Tribbles。它與人類惡性腫瘤的直接關(guān)系是第一次被闡述。這是一種新的人類癌癥相關(guān)蛋白，在造血干細(xì)胞中表達(dá)，Tribbles與AML有關(guān)。第一，對(duì)小鼠進(jìn)行基因修飾，使其造血干細(xì)胞中表達(dá)Tribbles-2后，這些小鼠均發(fā)生AML。第二，AML時(shí)C/EBPa常發(fā)生突變，而Trib-2抑制了此蛋白的作用。第三，AML患者血樣中Tribbles蛋白水平升高。Tribbles實(shí)際上起到一個(gè)支架的作用，將多種物質(zhì)結(jié)合在一起形成復(fù)合體，調(diào)節(jié)蛋白降解。正常細(xì)胞功能需要蛋白降解，但Tribbles基因的表達(dá)錯(cuò)誤將導(dǎo)致抑制腫瘤的蛋白如腫瘤抑制因子降解。對(duì)AML患者基因表達(dá)的篩查中發(fā)現(xiàn)，C/EBPa缺陷的患者Tribbles-2基因表達(dá)水平升高。肺癌及其他腫瘤時(shí)也發(fā)生C/EBPa缺陷，提示在其他腫瘤中也存在Tribbles-2失調(diào)，這更進(jìn)一步支持通過(guò)作用于蛋白質(zhì)降解過(guò)程來(lái)治療惡性腫瘤的思路［8］。

16RigG基因RigG基因最初是從一種急性的前髓細(xì)胞白血病細(xì)胞系NB4中分離出來(lái)的，它編碼一種60kD的細(xì)胞質(zhì)蛋白質(zhì)，這種蛋白質(zhì)能夠被全反式維甲酸處理所誘導(dǎo)。在Rig-E和RigG基因的基礎(chǔ)上,又發(fā)現(xiàn)了8個(gè)新的基因受ATRA的上調(diào)，將它們命名為RigA、B、C、D、H、J、K、L。其中，RigK在ATRA作用早期上調(diào),通過(guò)影響actinine細(xì)胞骨架的裝配和整合素的信號(hào)通路使ATRA誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化［9］。中科院上海生科院的陳竺院士和上海瑞金醫(yī)院童建華教授對(duì)白血病細(xì)胞的RigG基因研究的最新發(fā)現(xiàn)U937細(xì)胞中RigG的異常表達(dá)能夠?qū)е略贕1/S過(guò)渡階段細(xì)胞的明顯聚集。改變幾種重要的細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子能夠使細(xì)胞發(fā)生生長(zhǎng)停滯。RigG能夠通過(guò)與JAB1蛋白相互作用來(lái)改變JAB1蛋白在細(xì)胞中的分布，并且可以通過(guò)防止p27發(fā)生JAB1依賴性和泛素/蛋白體介導(dǎo)的降解來(lái)增加細(xì)胞中p27的水平。RigG在cmyc下調(diào)過(guò)程中的起作用，而cmyc的下調(diào)會(huì)導(dǎo)致p21的上調(diào)。p21又與細(xì)胞周期的停滯緊密相關(guān)。由于IFNα和ATRA能夠相互增效來(lái)抑制細(xì)胞內(nèi)這兩種化合物觸發(fā)的途徑，因此推測(cè)RigG還可能是ATRA和IFNα之間的信號(hào)交談的一個(gè)關(guān)鍵分子節(jié)點(diǎn)［10］。

2臨床治療

21多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑的使用隨著年齡的增加原始白血病細(xì)胞出現(xiàn)多藥耐藥表型增加。Pgp是MDR1基因蛋白，它是細(xì)胞膜的跨膜蛋白，它的作用是能量依賴的藥物排除泵，隨著年齡的增加，Pgp的表達(dá)和藥物泵出增多：小于35歲的白血病患者，藥物泵出率為17％，35~50歲為27％［11］，大于50歲為39％，56~68歲的為71％［12］。研究發(fā)現(xiàn)，MDR1/Pgp表達(dá)與低的CR率和存活總數(shù)下降及無(wú)病生存率有關(guān)［13~17］。PSC-833是Pgp的抑制劑，多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑的使用成為目前研究的熱點(diǎn)。在Ⅰ~Ⅱ期臨床試驗(yàn)中多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑有6種,其中PSC-833療效最佳。但是BronnovanderHolt,Knauf等［18］研究結(jié)果得出多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑PSC-833的使用并沒(méi)有在60歲或者大于60歲的老年AML患者治療上提高CR率。

22全反式維A酸和As2O3雙誘導(dǎo)治療1986年上海血液學(xué)研究所在國(guó)際上首先應(yīng)用ATRA治療APL24例,23例取得完全緩解。進(jìn)一步的臨床研究結(jié)果指出,APL用ATRA與化療合理組合治療,CR率可提高到90%～95%［19］。全反式維甲酸主要是誘導(dǎo)分化，明顯提高APL的CR率,但容易產(chǎn)生耐藥和復(fù)發(fā)。As2O3在誘導(dǎo)凋亡同時(shí)也有誘導(dǎo)分化作用,As2O3不僅對(duì)初發(fā)APL有效,而且對(duì)ATRA治療后復(fù)發(fā)的APL也可奏效［20］。體外研究［21～23］表明,As2O3能夠誘導(dǎo)NB4細(xì)胞株和對(duì)全反式維甲酸耐藥的APL細(xì)胞株發(fā)生凋亡。As2O3這種作用是通過(guò)其能快速有效地調(diào)節(jié)PMLRARα蛋白的亞細(xì)胞定位,進(jìn)而降PMLRARα蛋白而致。臨床經(jīng)驗(yàn)表明ATRA、As2O3雙誘導(dǎo)可能是治愈APL的最好方法。瑞金醫(yī)院100多例的應(yīng)用結(jié)果指出，其復(fù)發(fā)率低于單用ATRA或As2O3［24］。體外實(shí)驗(yàn)證明二者對(duì)APL細(xì)胞有較好的誘導(dǎo)分化和凋亡作用,PML/RARa下調(diào)較快,還與ATRA耐藥NB4細(xì)胞株之間有協(xié)同作用。此方法已成為國(guó)際及國(guó)內(nèi)治療APL的金標(biāo)準(zhǔn)方案。

23造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植是經(jīng)大劑量放化療或免疫抑制劑預(yù)處理，清除受體體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞、異?？寺〖?xì)胞，阻斷發(fā)病機(jī)制，然后把自體或異體造血干細(xì)胞移植給受體，使受體重建正常造血免疫，而達(dá)到治療白血病目的。1990年以后使用一種叫做Filgrastim的藥物，能夠增加釋放到血液中的干細(xì)胞數(shù)量，從而能直接從外周血液中采集到干細(xì)胞移植所需要的足量的干細(xì)胞。由于造血干細(xì)胞移植須進(jìn)行大劑量放化療，最大限度地殺傷腫瘤細(xì)胞，顯著提高了臨床療效。急性白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、淋巴瘤的長(zhǎng)期生存率分別為50％~70％、70％~80％和60％~80％，明顯高于常規(guī)化療。

3問(wèn)題與展望隨著分子生物學(xué)的研究進(jìn)展,急性白血病的治療已從過(guò)去單一依靠化療、放療等殺滅白血病細(xì)胞的治療方法，向誘導(dǎo)分化、外周血干細(xì)胞移植、臍血干細(xì)胞移植等生物治療聯(lián)合應(yīng)用的方向轉(zhuǎn)變。新興的治療手段在對(duì)白血病的治療上，更大程度地選擇性殺傷腫瘤細(xì)胞,減少對(duì)正常造血干細(xì)胞的抑制作用,降低對(duì)全身其他臟器的不良反應(yīng)上更具有顯著的效果。但是，不論基礎(chǔ)研究或者臨床研究，最終是以提高患者的生存質(zhì)量、提高患者的5年生存率、甚至達(dá)到治愈為目的。但是目前這些治療方法都存在不足?？傊窈髮?duì)白血病的治療主要從兩方面著手:第一是通過(guò)更強(qiáng)有力的放化療,在同時(shí)輔以生長(zhǎng)因子及干細(xì)胞支持的條件下,加強(qiáng)鞏固及強(qiáng)化治療,減少患者的殘余細(xì)胞。另一方面則是開展免疫學(xué)治療,針對(duì)腫瘤蛋白應(yīng)用特異性抗體或者疫苗抑制或消除其殘余病變,減少疾病復(fù)發(fā)，將基礎(chǔ)研究運(yùn)用于臨床治療。

【參考文獻(xiàn)】

1孫燕.中國(guó)臨床腫瘤學(xué)教育專輯.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2003,206-208.

2GillilandDG,GriffinroleofFLT3inhematopoiesisand,2002,100:1532-1542.

3KarpJE,LancetJE,KaufmanSH,etandbiologicactivityofthetarnesyltransferaseinhibitorR115777inadultswithrefractoryandrelapsedacuteleukemias:aphaseIclinicallaboratory,conelative,2001,97:361.

4SieversandsafetyofgemtuzumabozogamicininpatientswithCD33positiveacutemyeloidleukemiainfirstOpinBiolTher,2001,5:893-901.

5LococoF,CiminoG,BrecciaM,etozogamicinasasingleagentformolecularlyrelapsedacutepromyelocytic,2004,104:1995-1999.

6TsimberidouA,EsteyE,CortesJ,et,fludarabine,cytarabineandcyclosporineinpatientswithnewlydiagnosedacutemyeloidleukemiaofhighriskmyelodysplastic,2003,97:1481-1487.

7MarcucciG,ByrdJC,DaiG,etIandpharmacodynamicstudiesofG3139,aBcl-2antisenseoligonucleotide,incombinationwithchemotherapyinrefractoryorrelapsedacute,2003,101:425-432.

8KarenKeeshan,YipingHe,BasJWouters,ethomolog2inactivatesC/EBPalphaandcausesacutemyelogenous，2006，108:776.

9梁勇.急性早幼粒細(xì)胞白血病誘導(dǎo)分化的分子機(jī)制研究進(jìn)展.中國(guó)腫瘤，2005，:458-462.

10XiaoS,LiD,ZhuHQ,etGasakeymediatoroftheantiproliferativeactivityofinterferonrelatedpathwaysthroughenhancingp21andp27，2006,103：16448-16453.

11LeithCP,KopeckyKJ,ChenIM,etandclinicalsignificanceoftheexpressionofthemultidrugresistanceproteinsMDR1/Pglycoprotein,MRP1,andLRPinacutemyeloidleukemia:aSouthwestOncologyGroup,1999,94:1086-1099.

12LeithCP,KopeckyKJ,GodwinJ,etmyeloidleukemiaintheelderly:assessmentofmultidrugresistanceandcytogeneticsdistinguishesbiologicsubgroupswithremarkablydistinctresponsestostandardSouthwestOncologyGroup,1997,89:3323-3329.

13PirkerR,WallnerJ,GeisslerK,etgeneexpressionandtreatmentoutcomeinacutemyeloidNatlCancerInst,1991,83:708-712.

14CamposL,GuyotatD,ArchimbaudE,etsignificanceofmultidrugresistancePglycoproteinexpressiononacutenonlymphoblasticleukemiacellsat,1992,79:473-476.

15SamdaniA,VijapurkarU,GrimmMA,etandPglycoproteinareindependentpredictorsoftreatmentoutcomeinacutemyeloidleukemia.LeukRes,1996,20:175-180.

16vandenHeuvelEibrinkMM,vanderHoltB,teBoekhorstPA,et1expressionisanindependentprognosticfactorforresponseandsurvivalindenovoacutemyeloidJHaematol,1997,99:76-83.

17WuchterC,LeonidK,RuppertV,etsignificanceofPglycoproteinexpressionandfunctionforresponsetoinductionchemotherapy,relapserateandoverallsurvivalinacute,2000,85:711-721.

18BronnovanderHolt,BobLwenberg,AlanKBurnett，etvalueoftheMDR1reversalagentPSC-833inadditiontodau