急性心肌梗死再灌流治療方法

急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇安醫(yī)大附院 高世明一、引言 2005年3月16日，stukel等在《美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（jAmA[1]）》發(fā)表了對(duì)1994-1995年間發(fā)病的158831例急性心肌梗死（AMI）患者（隨訪平均3.6年）美國(guó)人群隊(duì)列研究結(jié)果。結(jié)果表明：強(qiáng)化藥物治療能改善AMI的長(zhǎng)期預(yù)后，而常規(guī)使用高成本、有創(chuàng)傷性的治療技術(shù)可能并不會(huì)使患者獲得更大的利益。 這一結(jié)果的公布無疑對(duì)當(dāng)前過熱的冠脈介入治療產(chǎn)生巨大影響，使人們重新更冷靜的審視AMI再灌注治療方法的最佳選擇。 無可質(zhì)疑，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）新器材的問世，品質(zhì)的改進(jìn)及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積累，在具備相應(yīng)條件的醫(yī)院，AMI早期實(shí)施PCI，療效得到極大的提高。主要心臟不良事件（MACG， 如猝死，再發(fā)急性心梗）明顯降低。然而，究竟有多少患者能夠支付PCI的高額費(fèi)用？又有多少家(尤其為基礎(chǔ)醫(yī)院)能夠?qū)嵤┘痹\PCI？是否所有的AMI患者都適合接受創(chuàng)傷性介入治療？作為危急重癥的第一線急診科室，選擇最恰當(dāng)?shù)脑俟嗔骷夹g(shù)用于AMI最合適的病人，無疑是非常重要的。

二、ST段提高的心肌梗死（STEMI）的再灌流治療方法理想的再灌流應(yīng)具備以下四方面：盡早早期恢復(fù)血流完全的心外膜血流完全的心肌微循環(huán)血流血流持續(xù)的恢復(fù)再灌流治療的方法

溶栓治療直接PCI治療易化PCI（FacilitatedPCI）治療急診冠脈旁路移植術(shù)（CABG）治療溶栓治療 近20年來，大量臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了溶栓在STEMI治療中的地位，已成為AMI早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略： 優(yōu)點(diǎn)：①技術(shù)要求不高，簡(jiǎn)單易行、應(yīng)用方便迅速，費(fèi)用相對(duì)低。②對(duì)保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯療效。不足：①再通率低，僅為60%-70%，其中只有50%患者溶檢后冠脈血流達(dá)到TIMI3級(jí)。②溶檢后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠脈再閉塞率為15%-20%。③僅1%-2%患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥。④有它的絕對(duì)禁忌癥。直接PC榮I治療早年羽不比敢靜脈攀溶栓魚有優(yōu)執(zhí)勢(shì)，心只作僑為次珠選。近年脖有明互顯提檢高，謙在有騎條件吉醫(yī)院小作為曲首選喂。在AM只I早期住治療基中，①PC浸I能保蓬證90觸%以上蠶冠脈吳血流叛得到藥穩(wěn)定會(huì)的再煤通，響且85從%以上神血流奏恢復(fù)誕到TI蘇M3級(jí)。②梗死鳳相關(guān)號(hào)血管轟再閉港塞以伐及復(fù)巡壽發(fā)缺尚血，倉再梗悶死，脫死亡鋸，顱詞內(nèi)缺潑血等村重大槍事件口明顯廚減少加。易化PC扎I治療有計(jì)仿劃地隙使用紐奉減量擇或半赴量溶叮栓藥仇和/或GP逼Ⅱb緩/Ⅲ乒a抑制虛劑，抖然后都行PC耍I的方大法。是一紐奉種可似能提融高再作灌流赤效果號(hào)有前拾途的濕策略蹤蝶。此方叉為急岡診科漂醫(yī)生馬提供史了新休的選原擇。對(duì)那馳些需丟要PC驚I卻限員于條床件不譽(yù)能及朋時(shí)進(jìn)里行者妄，可哭給半困量溶磨栓和小抗血原板制浪劑，及從而永贏得謙更多鐘的搶咬救時(shí)云間。是一鄭種可贊能提喂高再福灌流谷效果察有前聯(lián)途的沙策略密。此方禿為急唱診科抹醫(yī)生遷提供叛了新棉的選扒擇，釋對(duì)那勢(shì)些需香要PC釋I卻限笛于條特件不施能及換時(shí)進(jìn)垮行者診，可鑒給半勁量溶逼檢和臥抗血倍板創(chuàng)享劑，陵從而蘭贏得潮更多葡的搶臟救時(shí)深間。不足淹：增加曉出血華的并吸發(fā)癥嗚和增役加費(fèi)仔用。急診召冠脈蜓旁路紡移植危術(shù)AM悔I有下尺列情怒況時(shí)嫌可考伐慮急協(xié)診CA想BG慶：①P牽CI失敗當(dāng)，持拖續(xù)胸諒?fù)椿驒C(jī)血流構(gòu)動(dòng)力仁學(xué)不材穩(wěn)定尖且冠戚脈解來剖適沒合手朽術(shù)者廉。②難以慕用藥型物控蹄制的直持續(xù)涉或反啞復(fù)的及心肌初缺血符，有歷大面化積心找肌梗專死危淚險(xiǎn)，座不適你合溶澡栓和PC尺I，且冠失脈解嚇剖適披合手偽術(shù)者絕。③年齡果小于75歲，圓伴ST段抬價(jià)高和攔左束泉支傳強(qiáng)導(dǎo)阻膜滯或復(fù)后壁炎心肌山梗死雪。在餡發(fā)病36小時(shí)伶之內(nèi)咳發(fā)生冶心源悲性休斧克，異有嚴(yán)糠重多蕉支血話管或斜左主特干病叫變。館適合鄙血運(yùn)救重建認(rèn)且能歐在發(fā)妻生休軋克的鳥18盯小時(shí)籃內(nèi)完斗成者廟。三、籌歐洲叼心臟教病學(xué)奮會(huì)（ES懼C）關(guān)于ST蝴EM自I治療該指南詞再次慈強(qiáng)調(diào)臨：[2末]AM乎I的再鍋灌流走必須趴爭(zhēng)分范奪秒祥，時(shí)榆間就紫是心枝肌，宅時(shí)間親就是門生命漁。有效友的組海織好戴院前撿急救館、急囑診室譜治療享、心磚導(dǎo)管檔室和欲冠心棟病監(jiān)貫護(hù)病捷房治孝療工長(zhǎng)作程獸序及患出院圍前的瘦干預(yù)勻和治職療，幼對(duì)降免低死倉亡率斥，改兇善遠(yuǎn)接期預(yù)衫后至淚關(guān)重鎮(zhèn)要。院前沸急救碼和急姓診室難治療陰階段茶，應(yīng)億迅速為作出卡診斷泛，并寫進(jìn)行彩初步申危險(xiǎn)志分層趙，緩摟解疼攔痛，背預(yù)防艙和處環(huán)理心暢臟驟賠停。早期戶治療秧中最圓重要透的是差盡快娛實(shí)施擁再灌鄰流治差療。再灌雕流治齒療是AM爺I治療地的關(guān)句鍵，姿而選鍬擇正劑確的江再灌肺流策暮略才贊能達(dá)鋪到最濕佳治暢療效免果。在有兵條件搏的地朵區(qū)，北應(yīng)盡輝早開艘展院服前溶秩栓治糕療，毫以達(dá)握到限希制梗溉死范蔽圍，者防止睬梗死拘擴(kuò)展慣和延堂展的棍目的慶。PC紅I治療畝，特耗別是鵲冠脈冰內(nèi)支溝架置摟入，搏在AM假I治療膀中已難得到饞廣泛便應(yīng)用鞋并證余實(shí)療惑效保傭證。騙早期霜被認(rèn)用為PC跪I的禁遍忌癥劉或相啄對(duì)禁序忌癥穿逐漸消成為PC罰I的適南應(yīng)癥盲。以后狀的治兄療應(yīng)紫注意阿處理黑泵衰率竭、椒休克口及致渠命性謊心律通失常港。后期習(xí)的治漿療包券括并須發(fā)癥卡的處橋理和永危險(xiǎn)腹因素件的評(píng)蛇估和競(jìng)干預(yù)賞（二業(yè)級(jí)預(yù)治防）光，以艷防止延再發(fā)述心梗稿、心邀衰和露死亡設(shè)。因此厘，正新確理凡解這通一指懇南，暫并結(jié)曾合我醉國(guó)具佩體情谷況應(yīng)棚用這受一指跟南，壤對(duì)提褲高我挺國(guó)的AM代I的治依療水匯平具冶有重掃要意預(yù)義。四、創(chuàng)時(shí)間綱決定處再灌煉流治頂療的嚷方式勤、療再效及解愈后怖（溶畝栓與殊直接PC涂I比較恥）在冠捎脈完智全閉描塞后30mi旱n之內(nèi)全，不歡管采謹(jǐn)用什駕么方丑法開翁通閉易塞血條管，恭都可腥阻止貌心肌墻梗死屈的發(fā)捎生，2h之內(nèi)遲為治點(diǎn)療的唉黃金紅時(shí)間勁。PR縣AG叉UE欄-2研究鍬顯示招，胸詠痛3h內(nèi)開竿始治幕療的遲患者沉、溶富栓治議療和袋直接PC卵I的病守死率蓮相近臂，分弓別為7.踩4%怠和7糧.3砍%，而控胸痛3-儲(chǔ)12h開始螺治療峽，死叔亡率籠差異崇顯著駝，溶鞭栓為15遙.3貢%，PC丑I為6祝%。CA劉PT遠(yuǎn)IM研究馳（按赤時(shí)間肝隨機(jī)獻(xiàn)分組蒸）在3h內(nèi)，友溶栓標(biāo)組的撕心源已性休多克發(fā)鋼生率犬和病裂死率爐均低黎于PC羅I組。DI綢NA嶄MI瞇-2亞組湊研究，2稍-3h或更債晚，合直接PC蠻I明顯鳥優(yōu)于屑溶栓碑組。院前悉溶栓隨臨床訊試驗(yàn)勻匯總跌分析各顯示貢，其劫溶栓笑開始?xì)w時(shí)間姑比入陰院后繳溶栓修平均秩提前足約1h，死亡罩率也哨降低17贈(zèng)%。多中束心研屑究顯舅示，AM哥I在2器4h后至位一周漂內(nèi)行PC埋I者，MA凍CG發(fā)生干率明董顯高偽于AM焰I發(fā)生緞后6h以內(nèi)堡，亦瀉高于AM塌I鼓2周后鄰行PC射I者。AM借I發(fā)生膝＞12h，原則互上不勇在行蘇溶栓蚊和急牢診PC便I，除非殲仍有阿胸痛樂，ST段仍陪處在睡升高允狀態(tài)洽或左難心功每能不慣全。結(jié)論植：再灌映流治拼療方黨法的剪選擇隸除受艷發(fā)病畫時(shí)間纏的影淚響外燃，還費(fèi)受醫(yī)害院條要件的嶄制約忠，不控具備鴨直接村介入體治療陣條件蹄的醫(yī)遭院，互應(yīng)根慰據(jù)不輪同情垂況為撲患者況選擇孝溶栓折治療廚或轉(zhuǎn)千送到蘇附近兵醫(yī)院蘭進(jìn)行搭直接桃介入住治療殼。五、投急診躺室內(nèi)祝再灌尚流治影療當(dāng)具芳有下機(jī)列條盼件時(shí)浮，立交即PC找I應(yīng)作稼為首熊選：有熟飾練的PC胳I操作馳相關(guān)油人員屆及有殊心外爸科支勾持，貧且介舟入延逆擱時(shí)家間與朱溶栓肌延擱飯時(shí)間鋒之比讀＜1h。ST猾EM異I為高瞧?；挤フ?，姻如合雜并心東源性毅休克形或Ki冶ll雖ip分級(jí)露在3級(jí)或括以上換。高礦危時(shí)幸間窗勵(lì)可放替寬，褲癥狀織出現(xiàn)在后36h仍可覆行PC居I。在下丈列情強(qiáng)況時(shí)廁溶檢燒為首導(dǎo)選。癥狀仆發(fā)作林在3h以內(nèi)旅。介入鑰治療師延擱春時(shí)間漸長(zhǎng)或勇病人罷不愿照意在沿這家暴醫(yī)院凝介入擱需轉(zhuǎn)上院的煌患者克，且陳延擱奪時(shí)間效在1h以上晴者。不適漁合選廟擇介塑入治輝療（達(dá)缺乏腥熟練PC晶I操作恥人員刻、導(dǎo)彩管室變不能跟使用壯，入扎管入近路困拴難）漫。ST羊EM攻I起病念時(shí)間猶＜3h，沒有慨高危股情況哪，沒坊有再屆灌流砌禁忌言癥時(shí)撞，既秒可接稅受PC斃I，也可安接受引溶栓?；蛞孜昊疨C渠I治療燥。六、釀關(guān)于尾冠心臉病介廁入治藝療中莖值得位審視星的幾截個(gè)問趙題。關(guān)于刪左主冷干（LM駝CA蹦）病變掏的PC蚊I①2款0世紀(jì)啦-8屢0年禍代，LM該CA被列蒙為PC烤I的絕怕對(duì)禁棚忌癥辯。②2趕0世紀(jì)鵝-90年代口后期泄，由秤于支胸架使折用LM饅CA被視贈(zèng)為相架對(duì)禁疾忌癥屠。③我國(guó)脹無保戚護(hù)LM梢CA病變污支架對(duì)注冊(cè)鋒研究時(shí)，國(guó)假內(nèi)23家醫(yī)昏院共22難4例資璃料：選擇踐左心掏功能叛正常遇和相淺對(duì)低鑒?；寄X者，簡(jiǎn)支架文治療術(shù)是相轟對(duì)安抱全的走，住喘院期廳內(nèi)死壞亡率0.蛾4%，隨珠訪15鹽.6跡±1穿2.近3個(gè)月追，心憲源性秘死亡震率為4.頁5%。結(jié)論騾：LM杠CA開口謀部病國(guó)變，芽孤立孫性病沙變，供近期恐和遠(yuǎn)撥期治劍療療利效好某于累囑及前簽降支腰（LA俗D）或回純旋支倒（CX苗）開口業(yè)部病積變。關(guān)于兆慢性兼完全綿閉塞丹性病洋變（CT仁O）的PC浴I問題諒：①目前戀國(guó)內(nèi)撫運(yùn)用衫有些廳過爛精，過馬于盲天目，90到%醫(yī)院桐對(duì)在CT兵O行PC情I之前聰并不桐作是艙否有余存活粘心肌曾的檢落查試集驗(yàn)及珍術(shù)后類療效去的評(píng)激估（饒大多閣為造閱影與鞏支架合一次膝完成等）。②對(duì)CT碑O行PC覺I半年耽內(nèi)再方閉塞津率高沉達(dá)50宰%以上諷，再集狹窄百率在50浙%-眠80貴%。③高風(fēng)酸險(xiǎn)、碎高昂慨貴的址費(fèi)用而與PC掉I療效南不確怒定不猛成比四例。結(jié)論界：由于CT錢O的PC裝I問題典尚有蕩爭(zhēng)議拆