綜合醫(yī)院雙相診治

綜合(zōnghé)科室醫(yī)生的困惑雙相離我們有多遠?區(qū)分單相還是(háishi)雙相重要嗎?第一頁，共四十五頁。編輯課件病例(bìnglì)1劉××,女,21歲,大學生.平素性格外向活潑.近2月來,出現(xiàn)情緒差,常訴心煩,對外界失去興趣,全身無力,注意力不集中,無法看書學習.少語少動,常臥床發(fā)呆.某醫(yī)生診斷(zhěnduàn)為抑郁癥,經(jīng)SSRI抗抑郁劑系統(tǒng)治療6周后,患者情緒好轉(zhuǎn),整天興高采烈,見誰和誰聊,上課,參加社團活動,忙得不亦樂乎,每日只睡3-4個小時,精力旺盛.第二頁，共四十五頁。編輯課件家人認為(rènwéi)是患者抑郁好了,心理高興,要加倍努力學習,是正常反應.不料,患者上述情況越來越明顯,整天滔滔不絕,說得聲音嘶啞.亂花錢,動輒發(fā)脾氣,多次和同學\老師爭吵,甚至動手.來醫(yī)院就診,診斷為雙相情感障礙.第三頁，共四十五頁。編輯課件病例(bìnglì)2王×,女,65歲,退休干部.患者近2年來,表現(xiàn),入睡困難,早醒,情緒低落,經(jīng)?？奁?愛聲嘆氣,常感全身不適,食欲差,悲觀厭世,3次自殺未遂.考慮為抑郁癥,使用多種抗抑郁劑足劑量足療程治療,均無明顯效果.后患者姐姐回憶,患者年輕時曾有發(fā)作性的興奮話多,活動多,睡眠少,發(fā)脾氣,未治療,1月左右自行(zìxíng)緩解.第四頁，共四十五頁。編輯課件醫(yī)生考慮患者應更改診斷為雙相抑郁,調(diào)整治療(zhìliáo)方案,加用心境穩(wěn)定劑治療(zhìliáo).2月后患者抑郁完全緩解.第五頁，共四十五頁。編輯課件1.HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry2003;64:161-1742.GoodwinFK,JamisonKR.1990Suicide.In:Manic-DepressiveIllnessOxfordUniversityPressInc.,NewYork,NY:227-2443.YathamLN,etal.BipolarDisord2005;7(Suppl.3):5-694.El-MallakhRS,etal.PsychiatrServ2002;53:580-584為什么要篩查雙相障礙(zhàngài)?首次就診到得出正確診斷(zhěnduàn)的時間較長久50%的患者:>5年(其中35%:>10年)12/3患者得到正確診斷之前看過4個醫(yī)生1自殺危險性很高25–50%有自殺企圖217–19%自殺死亡3反復發(fā)作(以抑郁發(fā)作多見)，單純使用抗抑郁藥可能會使病情加重4第六頁，共四十五頁。編輯課件很多抑郁(yìyù)患者患者可能,曾經(jīng)是,現(xiàn)在是,將來是雙相第七頁，共四十五頁。編輯課件雙相情感(qínggǎn)障礙（BPD）定義一種情感疾病。指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境。也稱為躁郁癥其特點是從一個情感極端（抑郁）轉(zhuǎn)換(zhuǎnhuàn)到另一個極端（躁狂），反復循環(huán)或交替出現(xiàn)；也可以混合方式存在。第八頁，共四十五頁。編輯課件雙相障礙(zhàngài)(BPD)的分類雙相I型障礙至少1次躁狂發(fā)作或混合性發(fā)作典型的有重性抑郁發(fā)作雙相II型障礙至少1次輕躁狂發(fā)作(持續(xù)4天)，并且至少1次重性抑郁發(fā)作環(huán)性心境障礙未達癥狀標準的躁狂/抑郁癥狀周期交替，2年以上APADiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorder,1994第九頁，共四十五頁。編輯課件雙相情感(qínggǎn)障礙躁狂(zàokuánɡ)輕躁狂(zàokuánɡ)抑郁重度抑郁

正常 環(huán)性 環(huán)性精 雙相情感 單相 雙相情感情感變化 人格 神障礙 障礙II型 躁狂 障礙I型 正常GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990未顯示:有輕躁狂和躁狂家族史的周期性單相抑郁第十頁，共四十五頁。編輯課件躁狂(zàokuánɡ)發(fā)作異常并持續(xù)的情感高漲、自夸或易激惹的情緒伴有其它癥狀(zhèngzhuàng).時間界限明顯臨床表現(xiàn)常常包括:過度活動語速加快思維奔逸自大、夸張睡眠需要減少注意力渙散過度沉溺于“危險活動”第十一頁，共四十五頁。編輯課件抑郁(yìyù)相時間界限明顯的情緒低落,伴有以下一些(yīxiē)神經(jīng)功能紊亂癥狀,包括:睡眠食欲性欲活動興趣/激勵集中注意力/注意力第十二頁，共四十五頁。編輯課件臨床診斷(zhěnduàn)中存在的問題診斷率過低中國：20世紀80年代前住院率只占1.2%~6.5%(包括DD與BPD)，11%~40%誤診為精神分裂癥。80年代后有一定改善國外：首先BPD癥狀至確診平均經(jīng)過(jīngguò)8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質(zhì)依賴(Lewis,2000)誤診為單相抑郁40%BPD被誤診為UPD(Lish等，1994)37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁(Ghaemi等，2000)第十三頁，共四十五頁。編輯課件造成診斷困難(kùnnɑn)的原因DSM-IV對輕躁狂的診斷標準過于嚴格，要求有躁狂的全部癥狀表現(xiàn)以及(yǐjí)持續(xù)至少4天時間但輕躁狂最多見的持續(xù)時間僅為1–3天患者常常不會自己主動報告輕躁狂輕躁狂不被看作是一種障礙，而被看作是正常的或比較好的表現(xiàn)家庭成員更容易發(fā)現(xiàn)患者的輕躁狂癥狀最常見的誤診是重性抑郁障礙30%–50%的重性抑郁障礙是雙相II型障礙由于精神病合并癥比較多，癥狀重疊，增加診斷的復雜程度BowdenCL.PsychiatrServ2001;52:51-55第十四頁，共四十五頁。編輯課件雙相情感(qínggǎn)障礙誤診的原因醫(yī)生：雙相抑郁與單相抑郁可能無法區(qū)別雙相情感障礙的其中一相通常為抑郁鑒別診斷范圍廣未能使用有效的篩查工具對輕躁狂(zàokuánɡ)/躁狂既往史未能仔細評價患者：未向醫(yī)生告知輕躁狂或者躁狂發(fā)作病史雙相情感障礙的抑郁相可能與單相抑郁無法區(qū)別第十五頁，共四十五頁。編輯課件輕躁狂通常不易(bùyì)被發(fā)現(xiàn)輕躁狂在雙相障礙患者中很常見但是多數(shù)患者認為它是一種正常情緒雙相II型障礙患者中，76%的患者有輕躁狂表現(xiàn)混合性輕躁狂的定義是YMRS12并且(bìngqiě)IDS-C15女性輕躁狂期間發(fā)生抑郁癥狀的可能性明顯高于男性(p<0.001)SuppesT,etal.ArchGenPsychiatry2005;62:1089-1096YMRS,Young躁狂評分量表

IDS-C,抑郁癥狀評價(píngjià)表-臨床醫(yī)生評分表第十六頁，共四十五頁。編輯課件輕躁狂(zàokuánɡ)的‘陽光’面睡眠少動力足、精力旺非常自信(zìxìn)工作動機增強社會活動增多體力活動增多計劃多、想法多不害羞、不壓抑比平常話多極端高興得心境、過度樂觀玩笑和打鬧(dǎnào)多、笑聲多思路快HantoucheEG,etal.JAffectDisord2003;73:39-47第十七頁，共四十五頁。編輯課件輕躁狂(zàokuánɡ)的‘黑暗’面旅行多、開車魯莽(lǔmǎng)花錢多和/或亂購物愚蠢的商業(yè)行為或投資好沖動、不耐心注意力很容易被轉(zhuǎn)移性欲增強、對性的興趣增加喝咖啡和吸煙增多飲酒增多和吸毒HantoucheEG,etal.JAffectDisord2003;73:39-47

第十八頁，共四十五頁。編輯課件“抑郁(yìyù)狀態(tài)”與ICD-10疾病診斷F06.31器質(zhì)性心境障礙F10～F19精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙F31雙相情感障礙F32抑郁發(fā)作F33復發(fā)性抑郁障礙F34持續(xù)性心境障礙F38其他(qítā)心境障礙F39未特定的心境障礙F41.2混合性焦慮和抑郁障礙F43.2適應障礙第十九頁，共四十五頁。編輯課件心境障礙：抑郁的鑒別(jiànbié)診斷┏━━━━━━━━┻━━━━━━━━┓原發(fā)性繼發(fā)性病因未明

明確的醫(yī)學或精神疾病┏━━┻━━┓物質(zhì)(wùzhì)濫用

單相雙相鑒別(jiànbié)診斷：“抑郁”診斷的途徑排除順序為：1）繼發(fā)性抑郁，2）雙相抑郁，3）單相抑郁抑郁╳第二十頁，共四十五頁。編輯課件雙相抑郁(yìyù)與單相抑郁(yìyù)的鑒別第二十一頁，共四十五頁。編輯課件非雙相vs雙相抑郁(yìyù)流行病學/共病非雙相雙相起病年齡25–3015–19 發(fā)作次數(shù)少多持續(xù)時間較長較短家族史較多非雙相較少心境障礙較多雙相較多心境障礙共病 驚恐發(fā)作較少,GAD驚恐發(fā)作較多,GADPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.Simon2003NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.第二十二頁，共四十五頁。編輯課件非雙相vs雙相障礙(zhàngài)非雙相抑郁軀體性焦慮食欲欠佳(qiànjiā)軀體不適主訴較多易怒雙相抑郁(yìyù)精神性焦慮疲勞較少軀體不適主訴精神運動性遲滯睡眠過度憤怒BowdenCL.JAffectDisord.2005;84:117-125.MitchellPB,etal.JClinPsychiatry.2001;62:212-216.PerlisRH,etal.JClinPsychiatry.2005;66:159-166.臨床癥狀第二十三頁，共四十五頁。編輯課件非雙相vs雙相抑郁

對治療(zhìliáo)的反應非雙相雙相抗抑郁療效出現(xiàn)突然NoYes早期缺乏療效NoYes激惹性增加/混合狀態(tài)NoYesPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.第二十四頁，共四十五頁。編輯課件MarchandWR.HospPhysician.2003;39:21-30.GellerB,LubyJ.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.1997;36:1168-1176.AkiskalHS,etal.JAffectDisord.1983;5:115-128.“單相抑郁(yìyù)”轉(zhuǎn)為雙相抑郁(yìyù)的線索發(fā)病早產(chǎn)后抑郁季節(jié)性情緒變化睡眠(shuìmián)增多或精神運動緩慢嚴重快感缺乏具有緊張癥抑郁或/和精神病性抑郁雙相障礙家族史藥源性躁狂或輕躁狂抑郁發(fā)作復發(fā)史第二十五頁，共四十五頁。編輯課件雙相障礙(zhàngài)的識別癥狀起病的年齡:15-19歲為高峰(占27-33%)過去精神科病史及抗抑郁藥治療“難治性抑郁”:起初起效迅速,后來藥物耐受抗抑郁治療效果(xiàoguǒ)不明顯,病程遷延或病情惡化藥物治療后心境快速變化需要聯(lián)合治療:抗抑郁藥+心境穩(wěn)定劑第二十六頁，共四十五頁。編輯課件雙相抑郁治療(zhìliáo)的最常見誤區(qū)單用抗抑郁劑治療(zhìliáo)第二十七頁，共四十五頁。編輯課件后果(hòuguǒ)轉(zhuǎn)躁轉(zhuǎn)為快速循環(huán)抑郁(yìyù)遷延不愈自殺風險增加第二十八頁，共四十五頁。編輯課件抗抑郁藥治療(zhìliáo)雙相抑郁一些抗抑郁藥能改善雙相抑郁癥狀由于引發(fā)治療相關躁狂，通常不主張單一抗抑郁藥治療轉(zhuǎn)躁率以TCAs最為多見(11.2%)，SSRIs(3.7%)和安慰劑(4.2%)相似當合并心境穩(wěn)定劑時，轉(zhuǎn)躁危險性降低一種(yīzhǒnɡ)抗抑郁藥+一種(yīzhǒnɡ)心境穩(wěn)定劑可能有效非典型抗精神病藥合并抗抑郁藥可能對雙相抑郁有效

[Keck,2001;Tohenetal,2003]雙相I型病人使用心境穩(wěn)定劑，在抑郁狀態(tài)下也不例外停用抗抑郁劑后易復發(fā)的雙相抑郁患者，可使用最低有效劑量維持治療，一旦出現(xiàn)輕躁狂或躁狂癥狀，立刻停用抗抑郁劑第二十九頁，共四十五頁。編輯課件YathamLN,etal.BipolarDisord2005;7(Suppl3):5–69.用來(yònɡlái)評價輕躁狂的問題您目前是抑郁的，但是：您是否處于這么一段時間，沒有(méiyǒu)任何好的原因，您的情緒一直處于異常高的狀態(tài)，持續(xù)數(shù)天？或者一直都很高興？或者處于具有高能量的易激情緒？您是否處于這么一段時間，沒有任何好的原因，您的能量水平一直處于頂峰狀態(tài)？第三十頁，共四十五頁。編輯課件消費？性輕率行為？超速行駛？

從事許多新的項目？在許多場合自己感到很窘迫應對方式具有攻擊性？是否有過怪異的思維？人們是否作出像這樣的評論(pínglùn)？這樣已經(jīng)持續(xù)了多長時間？當您想到這些的時候，您是否覺得遺憾？YathamLN,etal.BipolarDisord2005;7(Suppl3):5–69.用來(yònɡlái)評價輕躁狂/躁狂的問題第三十一頁，共四十五頁。編輯課件輕躁狂(zàokuánɡ)和躁狂(zàokuánɡ)

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最敏感的篩查問題睡眠需要減少(jiǎnshǎo)能量和/或運動激惹增加思維奔逸興奮性–經(jīng)常、更容易….欣快或者興高采烈您的睡眠需要是否已經(jīng)改變(gǎibiàn)？您的思維速度是否已經(jīng)改變？您的性能力是否出現(xiàn)了某種問題？您是否較平常說的更多或者更快？在您的信心方面是否具有戲劇性的變化？您是否較平常更加活躍–做某些事？您是否較平常更容易分心？您是否做一些有些儍的可能給您自己制造麻煩的事，例如…YathamLN,etal.BipolarDisord2005;7(Suppl3):5–69.第三十二頁，共四十五頁。編輯課件治療指南(zhǐnán)共識躁狂、混合相和輕躁狂發(fā)作的急性治療：選擇心境穩(wěn)定劑選擇聯(lián)合治療，同時控制精神癥狀、激越和失眠雙相抑郁的急性治療選擇一般治療策略選擇特殊的藥物（抗抑郁劑等）維持治療：心境穩(wěn)定劑在所有(suǒyǒu)治療期的總體方法SachsGS,etal.PostgradMed.2000;SpecN°1:1-104第三十三頁，共四十五頁。編輯課件心境穩(wěn)定劑DefinitiononmoodstabilizeringuidelineofBP(APA)；

心境穩(wěn)定劑是具有抗躁狂和抗抑郁雙重作用的藥物(1994)WhatIsa"MoodStabilizer"?AnEvidence-BasedResponseMarkS.Bauer,M.D.,andLandisMitchner,M.D.AmJPsychiatry161:3-18,January2004

雙極性：治療躁狂、治療抑郁阻斷(zǔduàn)性：阻斷(zǔduàn)躁狂和抑郁之間的轉(zhuǎn)換預防性：能預防躁狂和抑郁的復發(fā)或發(fā)作第三十四頁，共四十五頁。編輯課件心境(xīnjìng)穩(wěn)定劑（MSs）—定義：具有下列作用的藥物有效控制躁狂和/或抑郁發(fā)作，但不會引起轉(zhuǎn)相、變頻長期(chángqī)使用可有效預防躁狂和/或抑郁的復發(fā)

—傳統(tǒng)的MS：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平

—候選的MS：

拉莫三嗪、妥泰、第二代抗精神病藥物、加吧噴丁第三十五頁，共四十五頁。編輯課件心境(xīnjìng)穩(wěn)定劑——碳酸鋰優(yōu)勢：

—對急性躁狂療效60-80%

—鋰預防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效好轉(zhuǎn)躁率10-12%，優(yōu)于單用抗抽搐劑或不用MS者（約45%±）

—對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用預防雙相復發(fā)，尢以BP-I首選

—維持治療中鋰的預防自殺用鋰時，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險增加7.5倍

—維持治療期間(qījiān)血鋰也應在0.6mmol/L以上第三十六頁，共四十五頁。編輯課件不足之處：

—起效慢，10－14天

—對混合性及RC效不好（分別為35%、25%）

—對雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但維持治療可防抑郁復發(fā)

—過去躁狂發(fā)作4次以上者效不好

—對嚴重躁狂效不好

—安全性差：治療量與中毒(zhòngdú)量接近，甲狀腺及腎功損害心境(xīnjìng)穩(wěn)定劑——碳酸鋰第三十七頁，共四十五頁。編輯課件心境(xīnjìng)穩(wěn)定劑——丙戊酸鈉

優(yōu)勢：

—混合性：急性80%，預防(yùfáng)80%

—RC：躁狂急性70%，預防80%抑郁急性42%，預防45%

—雙相躁狂：41-71%

—對嚴重躁狂效優(yōu)于鋰

—起效較鋰快，5天后達到有效劑量

—預防雙相復發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好

—有效血濃度應達到有效抗癲癇血藥濃度Calabrase，1993；Bowden，1994；1996；Pope，1991第三十八頁，共四十五頁。編輯課件不足之處：—對雙相急性躁狂療效略差于鋰

—對雙相抑郁效微，不如鋰

—不良反應：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有思睡、手顫、共濟失調(diào)、興奮(xīngfèn)不安等，少見。過敏、血小板減少、白細胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高，稀見。

—藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低。心境(xīnjìng)穩(wěn)定劑——丙戊酸鈉

第三十九頁，共四十五頁。編輯課件丙戊酸鹽治療(zhìliáo)雙相抑郁HRSD=漢密爾頓抑郁(yìyù)量表DavisLL,etal.JAffectDisord.2005Apr;85(3):259-66-2-4-6-8-10-120012345678隨機后周數(shù)HRSD平均變化安慰劑n=12丙戊酸鹽n=13P=0.0002*8周時