無張力腹股溝疝平片修補57例治療體會

無張力腹股溝疝平片修補57例治療體會【摘要】目的總結(jié)無張力腹股溝疝平片修補治療的臨床效果及手術(shù)注意事項，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。方法自2001年10月～2006年10月對57例腹股溝疝的病人采用無張力平片進行腹股溝疝修補的手術(shù)方法和結(jié)果進行總結(jié)分析。結(jié)果57例病人手術(shù)均成功，術(shù)后疼痛小，無腹股溝緊縮感，隨訪病人無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論利用無張力疝片進行腹股溝疝修補術(shù)，因其損傷小、符合解剖生理、手術(shù)時間短、痛苦小、恢復(fù)快、低復(fù)發(fā)率、手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)手術(shù)相比明顯擴大等優(yōu)點，易被病人接受，值得基層推廣。

【關(guān)鍵詞】無張力；腹股溝疝；修補術(shù)

利用無張力腹股溝疝平片修補，是近幾年出現(xiàn)的全新的概念。我院自2001年10月～2006年10月應(yīng)用聚丙烯網(wǎng)片修補成人腹股溝疝57例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

一般資料本組57例均為男性病人，年齡17～66歲，平均年齡歲。老年病人較多，有冠心病、肺心病、高血壓、前列腺增生、肝硬化等合并癥16例。左側(cè)斜疝32例，右側(cè)斜疝24例，復(fù)發(fā)性斜疝8例，右側(cè)直疝4例，左側(cè)直疝2例。

修補材料以單絲聚丙烯材料編織成的平補片。

手術(shù)方法均采用硬膜外麻醉，手術(shù)切口與傳統(tǒng)手術(shù)相同，不宜過短，以便充分顯露內(nèi)環(huán)及恥骨結(jié)節(jié)。按疝切口切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜至外環(huán)。切開腹外斜肌腱膜，分離上葉至腹內(nèi)斜肌及聯(lián)合腱，游離下葉至腹股溝韌帶，游離精索從內(nèi)環(huán)到距恥骨結(jié)節(jié)約2cm處，以便放置補片。如為斜疝，切開提睪肌，找到疝囊，分離后常規(guī)予高位結(jié)扎，直疝也同樣予結(jié)扎疝囊，成人一般用5cm×10cm網(wǎng)片即可。網(wǎng)片在內(nèi)環(huán)對應(yīng)處剪一2cm×1cm“U”形裂口，以允許精索通過，外側(cè)應(yīng)超過內(nèi)環(huán)外上方3cm。剪開處結(jié)節(jié)縫合2針，內(nèi)側(cè)修剪成圓角，并覆蓋恥骨結(jié)節(jié)2cm。用l號絲線將網(wǎng)片下緣與腹股溝韌帶間斷縫合固定，內(nèi)側(cè)與恥骨結(jié)節(jié)上腱膜縫合固定。于精索淺面縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)、關(guān)閉切口。

2結(jié)果

所有的手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時間一般為30～60min，術(shù)后無需鎮(zhèn)痛，術(shù)后6h進食，一般6～24h可下床活動，活動時無“張力性”牽扯疼痛，幾乎所有的病人術(shù)后無腹股溝緊縮感，疼痛輕微，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～6天，住院3～10天，平均住院8天，無一例發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后隨訪32例，少數(shù)病人腹股溝有異物感，活動無受限，無局部緊張感，至今未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)病例。

3討論

無張力疝修補術(shù)是由Lichtenstein在1989年提出的，而實際上在臨床已被應(yīng)用多年。這一全新概念，是對傳統(tǒng)疝修補術(shù)的一種補充和修改。疝病因?qū)W中重要的因素是睪丸下降時在腹膜和腹橫筋膜上留下的缺陷。沒有完全閉合的腹膜形成鞘突，腹腔內(nèi)容物由此向外突出，而腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的組織結(jié)構(gòu)變化，決定著內(nèi)環(huán)大小和其邊緣的強度。隨著時間的推移，腹腔臟器不斷在此缺陷進出，周圍結(jié)構(gòu)遭到進一步破壞。腹腔如同一只完整的氣球，在地球引力和腹腔臟器重力作用下，某一部分變薄弱，其整體受到破壞，一旦失去平衡，腹腔內(nèi)臟器會由此薄弱部分不斷向外膨出。對于每個疝的局部，從解剖學(xué)角度看都不盡一致，各有自身特點，斜疝出現(xiàn)在內(nèi)環(huán)小腹膜囊的鞘突薄弱部，斜疝的大小取決于內(nèi)環(huán)附近肌肉筋膜組織的缺陷，做疝修補時不注意每個疝的具體特點就可能再度復(fù)發(fā)。直疝和股疝分別起始于腹股溝管后壁內(nèi)側(cè)深層腹橫肌腱膜和腹橫筋膜缺損及股環(huán)內(nèi)前緣髂恥束的缺陷，構(gòu)成腹股溝部的另一重要結(jié)構(gòu)是腹橫筋膜懸韌帶的增厚部分，這對加強內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)下緣防止疝的發(fā)生起著重要作用。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)發(fā)展至今有百年歷史,各種術(shù)式最大缺陷在于高張力的縫合及腹股溝區(qū)廣泛游離解剖，技術(shù)水平要求高，且復(fù)發(fā)率高，直疝復(fù)發(fā)性疝更甚。復(fù)發(fā)原因為兩種不同解剖結(jié)構(gòu)組織的縫合，不易形成真正的愈合，且是錯位對合，張力過大，難以抵抗腹內(nèi)壓力。利用假體材料安放在腹股溝管后壁以填補局部腹壁缺損，加強腹壁強度，重新建立內(nèi)環(huán)口，消除縫合張力，從而達到明顯減小或徹底杜絕疝修補術(shù)后的復(fù)發(fā)。無張力疝平片修補術(shù)作為新一代腹股溝疝修補術(shù)，它強調(diào)了功能的恢復(fù)，更符合人體的生理。在歐美國家開展較早，已有超過百萬例的經(jīng)驗，證明此術(shù)式是一種較符合人體生理的手術(shù)方法，近年來在我國大中城市陸續(xù)開展。將不相同的解剖結(jié)構(gòu)，非生理性的縫合改為聚丙烯網(wǎng)片修補術(shù)，還可做腹壁大切口疝或巨大腹股溝疝修補術(shù)。因其無張力，術(shù)后復(fù)發(fā)率甚至低于1%。本組手術(shù)暫未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，而傳統(tǒng)手術(shù)方法術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%～15%。

傳統(tǒng)的疝修補術(shù)后，需絕對臥床休息3天，3周后方可進行輕度活動，且常出現(xiàn)下肢不能完全伸直，行走時彎腰，否則切口疼痛難忍。而無張力腹股溝疝平片修補術(shù)后第一天即可下床活動，由于無張力，下肢及腰部活動不受影響。

在斜疝病人術(shù)中放置平片時要注意蓋住直疝三角，直疝病人要擋住內(nèi)環(huán)。放置平片時一般要在平片的上下部的周邊各縫合幾針，妥善固定，以使其保持平展狀，無折疊，如網(wǎng)片過大，需行裁剪，網(wǎng)片內(nèi)側(cè)要超出恥骨結(jié)節(jié)2cm并予固定，外側(cè)要超過內(nèi)環(huán)約3cm，內(nèi)環(huán)孔只容精索通過即可,使補片超過底部的周界而有充分的組織接觸面是無張力疝修補手術(shù)的要點之一。但是要避免把補片縫合到高度敏感和豐富神經(jīng)分布的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨的骨膜上。避免損傷生殖神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)。在固定補片的時候允許補片有適當松弛，這是為了當病人站立和腹壓增高時可使切口完全消除張力。

國外研究認為用單絲聚丙烯編織的網(wǎng)片，其孔隙均大于10μm，中性粒細胞可自由出入，不易隱藏直徑1μm的細菌，故其具有很好的抗感染能力。由于聚丙烯刺激成纖維細胞增生并與人體組織迅速粘連，組織相容性好，無不良排異反應(yīng)，因此并發(fā)癥少。該補片抗張力強度高，無反應(yīng)。

傳統(tǒng)疝修補術(shù)對于合并有習(xí)慣性便秘、前列腺增生致排尿困難和慢性咳嗽者均為手術(shù)禁忌證。而采用無張力充填式疝修補術(shù)可適當放寬手術(shù)適應(yīng)證，即使有上述癥狀亦可采用這種方法，尤其對于老年患者更加適合。

無張力疝修補術(shù)手術(shù)切口小，損傷輕，手術(shù)時間短，痛苦小，恢復(fù)快，尤其是低感染率，低復(fù)發(fā)率，在臨床上易被病人接受。由于采用人工合成材料修補，均是無張力的。保持了正常解剖結(jié)構(gòu)，符合現(xiàn)代解剖、生理學(xué)基礎(chǔ)。平片妥善縫合固定后，不但加強腹股溝管后壁，而且內(nèi)環(huán)只容精索通過，從而杜絕了疝復(fù)發(fā)的解剖基礎(chǔ)，符合疝外科手術(shù)原則?？墒箯?fù)發(fā)率降至%。疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，雖然更為完美，但由于材料價