癌痛的治療護(hù)理

關(guān)于癌痛的治療護(hù)理第1頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三WHO的三階梯治療原則按階梯治療口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第2頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三

按階梯治療如果疼痛繼續(xù)加劇

指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。具體病人必須依疼痛強(qiáng)度進(jìn)入新的階梯，例如重度疼痛患者不一定從第一階梯藥物開始

此外，對有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。如果疼痛繼續(xù)加劇弱化二階梯第3頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三改良的WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案第4頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三按階梯治療原則（1）

——三階梯藥物第一階梯：撲熱息痛、阿斯匹林、消炎痛第二階梯：可待因、曲馬多第三階梯：嗎啡、羥考酮、芬太尼意施丁奇曼丁美施康定/奧施康定第5頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三奇曼丁?（鹽酸曲馬多緩釋片）曲馬多——人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥獨特的雙重作用機(jī)制

1弱阿片受體激動作用及部分抗抑郁作用

2改善免疫系統(tǒng)功能的作用因此更適用于免疫受累或癌癥患者第6頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三阿片類藥物：呼吸抑制便秘尿潴留耐受性依賴性NSAIDs鎮(zhèn)痛藥：前列腺素作用

-心血管風(fēng)險

-消化道潰瘍

-出血傾向

-腎毒性肝毒性曲馬多不同于阿片類藥物及NSAIDs——尤其在安全性方面第7頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三美施康定硫酸嗎啡控釋片為強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時間可持續(xù)12hr。主要用于晚期癌癥患者第三階梯止痛。用法用量：成人最初應(yīng)用本藥者，宜從每12hr服用10mg-20mg開始，視止痛效果調(diào)整劑量，以達(dá)到緩解疼痛目的。必須完整吞服、切勿嚼碎。將嗎啡鎮(zhèn)痛時間延長至8－12h，口服給藥，副作用小，成癮性小。由于其等時等量釋放，使其緩解疼痛維持時間長，反復(fù)給藥無藥物蓄積作用，這為臨床長效、安全、方便給藥提供了理論基礎(chǔ)。由胃腸粘膜吸收，分布于血流豐富的組織和器官，血藥濃度達(dá)峰時間為服藥后2～3小時，消除半衰期為3．5小時，主要在肝臟內(nèi)分解，通過腎臟排泄。第8頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三阿片受體完全激動劑（к和μ）鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1.5-2倍口服生物利用度高：66%（與年齡、進(jìn)食無關(guān)，老年人無需調(diào)整劑量）保證藥物1小時內(nèi)快速起效，并持續(xù)12小時可以作為二階梯藥物開始使用，24小時內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)，同時具有較短的消除半衰期（4.5小時），長期使用無藥物蓄積代謝物幾乎沒有藥理學(xué)效應(yīng)奧施康定?的優(yōu)勢第9頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三惡心、便秘較少見，幻覺及瘙癢更少見由于同時激動к和μ受體，對于內(nèi)臟痛的療效較優(yōu)臨床研究顯示在神經(jīng)病理性疼痛（帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)、腫瘤侵犯神經(jīng)組織后的疼痛）療效確切奧施康定?的優(yōu)勢第10頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三直腸給藥有效

缺點：直腸給藥的有效性不如口服給藥！奧施康定使用了兩種基質(zhì)，一種基質(zhì)能被PH1.1---3.0的胃液溶解，起到速釋的作用；另一種基質(zhì)能被PH5.0---7.5的腸液溶解，起到緩釋的作用。奧施康定中38%的速效部分將不能在直腸釋放（也就是說，奧施康定經(jīng)直腸給藥的最大生物利用度小于62%）。第11頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三直腸給藥的優(yōu)點表現(xiàn)在：1.塞肛避免了藥物對胃腸道的直接刺激如粘膜刺激、燒灼感、分泌物增加等。2.塞肛減小了胃腸道德藥物濃度。3.直腸給藥可使藥物經(jīng)直腸靜脈叢中的直腸下靜脈、肛門靜脈與髂內(nèi)靜脈繞過肝臟進(jìn)入下腔靜脈而達(dá)全省，這樣有很大一部分（約占50%-70%）直腸靜脈叢吸收的藥物不經(jīng)過肝臟首過效應(yīng)，故肛塞既能有效控制癌痛，同時也減輕了肝臟的負(fù)擔(dān)。第12頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三多瑞吉?采用獨特的透皮吸收體系經(jīng)皮吸收，受消化道狀態(tài)的影響少胃腸道分布濃度低，消化道不良反應(yīng)最少避免了口服給藥發(fā)生的首過效應(yīng)及胃腸滅活，生物利用度高，減少了用藥的個體差異與口服相比，減少了用藥次數(shù)，改善了患者順應(yīng)性使用更方便，尤其適合需長期用藥的患者第13頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三多瑞吉?采用獨特的透皮吸收體系

多瑞吉應(yīng)在軀干或上臂未受刺激及未受輻射的平整皮膚表面上貼用.最好選擇無毛發(fā)部位,如有毛發(fā),應(yīng)在使用前剪除(勿用剃須刀剃除).在使用多瑞吉前可用清水清洗貼用部位,不能使用肥皂,油劑,洗劑或其它有機(jī)溶劑,因其可能會刺激皮膚或改變皮膚的性質(zhì).在使用本貼劑前皮膚應(yīng)完全干燥.多瑞吉應(yīng)在打開密封袋后立即使用.在使用時需用手掌用力按壓2分鐘,以確保貼劑與皮膚完全接觸,尤其應(yīng)注意其邊緣部分.芬太尼主要在肝臟代謝.約75%的芬太尼主要以代謝產(chǎn)物的形式排泄入尿,原形藥物少于10%.約9%以代謝產(chǎn)物的形式排泄入糞便.避免直接與發(fā)熱原接觸，如電熱毯、烤燈、強(qiáng)烈日光浴等。第14頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三輔助藥物主要用于增強(qiáng)止痛效果，治療使疼痛加劇的并發(fā)癥，在治療特殊的疼痛時，輔助藥物可產(chǎn)生獨立止痛作用可與任何階梯藥物聯(lián)合使用輔助藥物:解痙藥精神治療藥皮質(zhì)激素類藥按階梯治療原則（2）

——輔助藥物第15頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三具體病人必須依疼痛強(qiáng)度進(jìn)入新的階梯，如果病人就診時疼痛已在中度、重度疼痛，則應(yīng)該從第二、第三階梯開始治療，而不是從第一階梯藥物開始。按階梯治療原則（3）

——參照實際情況第16頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三即“封頂現(xiàn)象”——當(dāng)一種藥物的有效鎮(zhèn)痛劑量增加至一定程度后，即便再增加用藥劑量，其鎮(zhèn)痛效果并不能得到相應(yīng)的增強(qiáng)，而不良反應(yīng)和毒副作用卻明顯增加按階梯治療原則（4）

——天花板效應(yīng)第17頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三第一、二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用都有天花板效應(yīng)，因此在這兩個階梯用藥時建議使用劑量不要高于包裝說明上的限制劑量，如果疼痛仍不能控制，則應(yīng)選擇第三階梯藥物第三階梯藥物無天花板效應(yīng)第18頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥無天花板效應(yīng)人體內(nèi)阿片受體的容量非常大，并且可以上調(diào)，即受體被結(jié)合后又受到刺激，產(chǎn)生更多的阿片受體。從臨床角度來講，100％占有阿片受體的可能性很小，因為臨床上的阿片類藥物一般不會用到幾千、幾萬毫克。所以說，在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。第19頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三40.4%47.5%12.0%8.0%4.0%常規(guī)劑量：<60mg/日常規(guī)劑量：60-300mg/日大劑量：300-600mg/日超大劑量：600mg/日最新版的中國新藥典已增加了癌癥患者使用嗎啡不受極量限制的條款第20頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三當(dāng)服用一種非甾體類藥物劑量達(dá)到最高限量后，止痛效果還不理想時，不要再無限制地增加用藥劑量，而應(yīng)改用另一種藥物止痛，否則效果將適得其反。也不要選用兩種以上的非甾體類藥物同時使用，以減少不良反應(yīng)和毒副作用的發(fā)生。第21頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三2.首選口服給藥簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受藥物吸收規(guī)律，血藥濃度穩(wěn)定與靜脈注射同樣有效易于調(diào)整劑量依從性、獨立性高不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第22頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三3.按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。杜絕prn!!!第23頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三4.個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。劑量個體化是成功控制癌痛的關(guān)鍵！第24頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三不良反應(yīng)處理的基本原則

首先，分清引起不良反應(yīng)的原因：源自嗎啡？其它并發(fā)癥？存在其它合并癥？

——均應(yīng)進(jìn)行積極處理確定是嗎啡引起的不良反應(yīng)，常見的應(yīng)對策略有：

降低嗎啡劑量針對不良反應(yīng)進(jìn)行對癥治療改變給藥途徑，口服轉(zhuǎn)換為直腸或陰道給藥阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)化第25頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三便秘的處理

終身不耐受重在預(yù)防多飲水、清晨溫開水沖服蜂蜜多吃水果蔬菜、適量粗糧緩瀉